Рак языка у больного туберкулезом легких. Клинический случай

Полный текст

Введение

Туберкулез и злокачественные новообразования – глобальная угроза, эти заболевания уносят миллионы жизней и причиняют огромные страдания людям во всем мире. Развитие микобактериальных инфекций у пациентов с иммунодефицитными состояниями хорошо известно. Клиницистам необходимо знать о разнообразных проявлениях туберкулеза и рака и настороженно относиться к одновременным и/или случаям с сомнительной клинической картиной. Предполагается, но окончательно не доказано, что туберкулезная инфекция, подобно другим хроническим инфекциям и воспалительным состояниям, способствует канцерогенезу [1].

Туберкулез – системное заболевание, поражающее все органы и ткани [2, 3]. Логично предположить единую болезнь, когда у пациента с туберкулезом органов дыхания появляются, скажем, нарушение мочеиспускания и дизурия, которые интерпретируют как урогенитальный туберкулез. Такому предположению способствует отсутствие у туберкулеза внелегочных локализаций патогномоничных симптомов. Туберкулез органов, покрытых слизистой оболочкой, как правило, проявляется изъязвлением; типичные примеры приведены в литературе [4, 5]; рис. 1, 2.

 

Рис. 1. Туберкулезная язва кончика языка [5].

 

Рис. 2. Гистологическая картина туберкулезной язвы языка: a – слизистая оболочка рта с интенсивным гранулематозным воспалением, ×40; б – эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса, ×100; в – наличие совокупности маленьких красных палочек микобактериальных организмов, ×400 [5].

 

Диагноз легко верифицировать биопсией патологического очага с патоморфологическим и микробиологическим исследованием полученного материала. Однако высокая настороженность в отношении не только туберкулеза, но и злокачественных опухолей заставляет вдумчивого врача при нетипичной картине заподозрить рак, особенно при экзофитном росте образования.

Клинический случай

Приводим клиническое наблюдение развития рака языка у больного туберкулезом легких.

Пациент Б.Н., 45 лет, поступил в ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России 04.10.2021 с жалобами на «болячку» на языке, боль в правой половине языка, увеличение подчелюстных лимфоузлов справа. Боль в языке беспокоит около 1,5 года, но в течение последних 2 мес отметил ухудшение: рост образования на языке и усиление боли, особенно при приеме пищи (может есть только после обезболивания, для чего принимает нимесулид по 4 таблетки в день). В последние дни присоединилась боль в надчревной области. К врачам по этому поводу не обращался.

Anamnesis vitae: курит с восьми лет по пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно, почти не пьет. Употребление наркотиков отрицает. Образование среднее, окончил сельскую школу. В 1994–1996 гг. служил в армии. Находился в местах лишения свободы в 2013–2019 гг. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с матерью в благоустроенной трехкомнатной квартире. Питание регулярное, домашнее. Тесты на ВИЧ отрицательные. В 2005 г. диагностировали сифилис, от лечения отказался.

Anamnesis morbi: туберкулез легких выявлен в 2013 г. в местах лишения свободы. После освобождения встал на диспансерный учет в противотуберкулезный диспансер по месту жительства, прошел курс лечения с хорошим эффектом, в 2014 г. снят с учета. В 2017 г. заболевание рецидивировало. Лечился нерегулярно, поэтому неэффективно, постоянно выделял Mycobacterium tuberculosis (МБТ) с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) – практически ко всем противотуберкулезным препаратам. Госпитализирован в ННИИТ с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения; МБТ (+); ШЛУ (HRSECmKmPasCsOfl) для клапанной бронхоблокации. Внешний вид пациента представлен на рис. 3.

 

Рис. 3. Полость рта требует санации: а – на переднем отделе языка справа заметна экзофитная опухоль белесого цвета; б – то же в приближении.

 

Под местной анестезией 06.10.2021 выполнена биопсия нижней поверхности языка справа, взят фрагмент диаметром около 1 см, без осложнений. Патоморфологическое исследование выявило высокодифференцированный плоскоклеточный рак языка (рис. 4).

 

Рис. 4. Патологическое исследование от 08.10.2021 (образование нижней трети языка). Окраска: гематоксилин–эозин, Циль–Нильсен. В материале фрагменты, представленные солидным ростом атипичных полиморфных эпителиоцитов с гиперхромными разнокалиберными полигональными ядрами, местами содержащих нуклеолы; митозы регулярные, часть из них – патологические. Отмечаются как кератинизация и дискератоз отдельных клеток, так и формирование образований, состоящих из концентрически расположенных слоев опухолевых клеток с ороговением в центре («раковые жемчужины»). В опухолевой массе и по периферии диффузно-рассеянная смешанноклеточная инфильтрация, частые апоптотические тельца. МБТ не найдены.

 

Выполнено ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов 08.10.2021; картина представлена на рис. 5–8.

 

Рис. 5. Лимфоузлы справа: определяются множественные мелкие лимфоузлы с неизмененной структурой. Максимальный продольный размер в поднижнечелюстной области 22 мм. В режиме центрального дуплексного картирования кровоток определяется в виде отдельных цветовых локусов в области ворот лимфоузла.

 

Рис. 6. Лимфоузлы слева: определяются множественные лимфоузлы с неизмененной структурой по ходу ключично- сосцевидной мышцы и в поднижнечелюстной области с максимальным размером 17,7×4,2 мм.

 

Рис. 7. Патологический очаг: в правой поднижнечелюстной области медиальнее правой поднижнечелюстной слюнной железы лоцируется гипоэхогенное образование размером 23,8×22,3×20 мм неправильной формы с неровным четким контуром, с неоднородной структурой за счет чередования участков средней и низкой эхогенности. В режиме центрального дуплексного картирования кровоток в патологическом очаге не определяется. За задней стенкой отмечается усиление эхосигнала, определяются боковые акустические тени. На границе поднижнечелюстной железы и патологического очага в паренхиме железы лоцируется расширенный до 5 мм выводной проток.

 

Рис. 8. Метастаз в лимфоузел. Рядом с патологическим образованием в проекции поднижнечелюстной железы справа лоцируется лимфоузел размером 24,6×8×14 мм с наличием в структуре нескольких гиперэхогенных аваскулярных очагов овоидной формы с четким ровным контуром размером 9,6×6,7 мм. Средостение лимфоузла не дифференцируется.

 

На фиброгастродуоденоскопии 13.10.2021 обнаружены эрозия слизистой желудка, язва угла желудка, что не удивительно, учитывая длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов в больших дозах. При мультиспиральной компьютерной томографии органов дыхания выявлен фиброзно-кавернозный туберкулез S1–S2 правого легкого с двусторонним тотальным обсеменением, наличием полостей распада в верхней доле левого легкого и наличием кальцинатов в обоих легких. Учитывая прогрессирующее течение туберкулеза легких, 26.10.2021 пациенту выполнена клапанная бронхоблокация, после чего с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения; МБТ (+); ШЛУ (HRSECmKmPasCsOfl); язвенная болезнь желудка (0,5 см), стадия обострения; хронический эрозивный гастрит, обострение; злокачественное новообразование дна полости рта справа Т3(4)N1M1 больной выписан для продолжения лечения у онкологов.

Дискуссия

В 2020 г. во всем мире зарегистрировано 19,3 млн новых случаев рака и почти 10,0 млн смертей от рака всех локализаций [6]. Ежегодно в мире в целом диагностируют 635 тыс. новых случаев рака полости рта, при этом 145 тыс. больных умирают [7]. Рак полости рта вместе с раком ротоглотки занимает 10-е место среди злокачественных новообразований среди мужчин во всем мире, составляя в Индии 6,5 на 100 тыс. населения, во Франции – 8,0 на 100 тыс. населения [8]. Абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов «опухоль головы и шеи (рак полости рта)» в России в период 2006–2016 гг. среди мужчин возросло на 25% (до 6427 в 2016 г.), среди женщин – на 41% (до 2826 в 2016 г.). Среднегодовой темп прироста составил 3,04% [9]. Высокий уровень смертности при плоскоклеточном раке полости рта связывают с отсутствием специфических биологических маркеров, способных оказать помощь в определении опухолевой прогрессии и прогноза [7].

Плоскоклеточная карцинома ротового (подвижного) языка рассматривается как биологически отличное образование по сравнению с раком, поражающим другие участки ротовой полости. Обычно он связан с более высокой скоростью метастазирования [10], характеризуется чрезвычайно агрессивным биологическим поведением. Пятилетняя выживаемость больных раком языка не превышает 50%; у каждого четвертого заболевание диагностируют в стадии метастазирования [11]. В последние годы увеличивается число молодых больных раком языка [12]; появились сообщения о росте заболеваемости раком ротовой полости у молодых женщин при отсутствии традиционных факторов риска [13].

Рак любой локализации – фактор риска развития активного туберкулеза [14]. Туберкулез и рак – два заболевания, при борьбе с которыми иммунная система хозяина дает сбой. Туберкулез и рак имеют скоординированную стратегию уклонения от иммунитета. Как при туберкулезе, так и при раке первоначальное обнаружение патологических клеток или патогена макрофагами служит решающим шагом, стимулирующим иммунный ответ [15]. Туберкулез является маркером скрытого рака легких и нескольких внелегочных форм рака. Туберкулез прогнозирует повышенный долгосрочный риск рака, возможно, связанный с хроническим воспалением и общими факторами риска, включая иммуносупрессию и курение [16].

В то же время наблюдается возрождение иммунотерапевтических методов лечения рака, наиболее распространенный – БЦЖ-терапия при поверхностном раке слизистой мочевого пузыря [15]. Бацилла Кальметта–Герена, аттенуированный штамм M. bovis, является основой вакцины, названной по имени создателей (Bacillus Calmette–Guirine – BCG, в русской транскрипции БЦЖ), обеспечивающей защиту от туберкулеза и рака [17].

Противоопухолевый эффект инстилляций БЦЖ обусловлен мощной стимуляцией врожденной иммунной системы. Активация нейтрофилов и образование внеклеточных ловушек нейтрофилов способствуют уничтожению опухолевых клеток. Прямая стимуляция макрофагов БЦЖ повышает уровень TNF-α, что может привести к прямому уничтожению опухолевых клеток [15].

Хотя эти два заболевания иммунологически схожи, исследования, проводимые в области туберкулеза и рака, имеют разные направления. Исследования туберкулеза сосредоточены на профилактике, тогда как исследования рака в основном сосредоточены на иммуноопосредованном избавлении от уже установленного заболевания.

В приведенном клиническом наблюдении, с одной стороны, диагностика запоздалая, в стадии метастазирования, с другой стороны, своевременная, в течение недели после обращения к врачу. Коморбидный пациент ранее пренебрег лечением сифилиса; возможно, образование на языке счел также проблемой венерической природы, а терапию таких болезней больной отвергал по принципиальным соображениям. Пациент со сложной судьбой, социально неустроенный, малообразованный; прерывал лечение по поводу туберкулеза, что привело к развитию ШЛУ возбудителя. Больной давно махнул на себя рукой и пришел к врачу, только когда боль в языке стала нестерпимой, препятствующей приему пищи. Врачи сориентировались быстро, выполнили все необходимые манипуляции, установили диагноз. Тем не менее прогноз в данном случае неутешительный.

Заключение

Необходима высокая настороженность в отношении онкологических заболеваний у больных туберкулезом, особенно относящихся к группе повышенного риска. Минимум стандартных диагностических процедур позволит своевременно верифицировать диагноз.

Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на анализ и публикацию медицинских данных и фотографий.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Екатерина Валерьевна Кульчавеня

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: urotub@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8062-7775

д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр., проф. каф. туберкулеза

Россия, Новосибирск; Новосибирск

Елена Павловна Мышкова

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России

Email: urotub@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3884-938X

зав. 2-м туберкулезным легочным отд-нием

Россия, Новосибирск

Екатерина Игоревна Дементьева

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России

Email: urotub@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0372-8876

врач-фтизиатр отд-ния для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

Россия, Новосибирск

Анжелика Анатольевна Баранчукова

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: koshka.70@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4560-1611

канд. мед. наук, доц. каф. туберкулеза ФПКиППВ

Россия, Новосибирск

Список литературы

Дополнительные файлы