Treatment principles of children with pharyngeal tonsil pathology in the background of allergic rhinitis (literature review): A review

Full Text

Начальная часть пищеварительного тракта между полостью рта и пищеводом представлена глоткой, которая в то же время является фрагментом дыхательных путей, соединяя полость носа с гортанью. Глотка обеспечивает продвижение пищи и проведение воздуха в нижерасположенные отделы организма, участвует в голосообразовании и формировании членораздельной речи, выполняет функцию защиты. Важная роль глотки в защитных механизмах обусловлена в значительной степени работой фарингеальных лимфоэпителиальных структур, образующих так называемое кольцо Вальдейера–Пирогова. В составе последнего дифференцируют парные небные и трубные миндалины, непарные глоточную миндалину (ГМ) и язычную миндалину и гранулы лимфоидной ткани задней стенки глотки [1]. Лимфоидная ткань глотки входит в состав единой иммунной системы человека и в отличие от других периферических органов иммунитета является одновременно иммунным барьером и лимфоцитопоэтическим органом, создающим условия для постоянной трансэпителиальной миграции макрофагов и других антигенпрезентирующих клеток. Иммунологическая реактивность нашего организма обеспечивается благодаря активному участию лимфоэпителиального кольца в местных защитных процессах и развитию системного ответа, запущенного сенсибилизацией лимфоцитов миндалин. Функциями лимфоидной ткани глотки кроме лимфопоэза являются образование антител и секреторных иммуноглобулинов (Ig), регуляция процессов миграции фагоцитов, экзоцитоза и фагоцитоза, выработка дефензинов, лактоферрина, протеолитических ферментов, лизоцима и некоторые другие. По мнению ряда авторов, гипертрофия структур кольца Вальдейера–Пирогова свидетельствует о недостаточности их функции по обеспечению условий для антигенпрезентации и, вероятно, является признаком иммунодефицита [2].

При рождении у человека миндалины недостаточно развиты и функционально малоактивны. Формирование лимфоидных структур происходит в ответ на колонизацию респираторного тракта ребенка микроорганизмами. Затем в течение жизни лимфоэпителиальные структуры глотки инволюционируют, лимфоидная ткань заменяется на соединительную. Обычно данные изменения начинаются в подростковом возрасте и продолжаются достаточно долго.

Наиболее быстро у детей развивается ГМ. Особенно интенсивно этот процесс протекает в возрасте 1,5–3 лет, что обусловлено значительной частотой контактов ребенка с различными микроорганизмами, при этом наблюдается физиологическая гиперплазия ГМ. По данным разных авторов, «пик зрелости» ГМ отмечается в возрасте 5–7 лет, после чего происходит ее возрастная инволюция [3]. После контакта с тем или иным патогеном в ГМ формируются отдельные клоны плазматических клеток, которые затем распространяются в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух, где синтезируют соответствующий секреторный IgА. При появлении нового патогена вышеуказанные процессы повторяются. После удаления ГМ этот сложный механизм практически не работает, что может способствовать формированию у ребенка хронической патологии дыхательных путей [2].

ГМ расположена в области заднего свода носоглотки, но может заполнять весь ее купол, а также распространяться к боковым стенкам в область глоточных устьев слуховых труб. В норме ГМ не доходит до верхнего края сошника и хоан, ее патологическая гипертрофия (разрастание) определяется как аденоиды. В России используют классификацию ГМ, предложенную А.Г. Лихачевым. Согласно данной классификации в зависимости от степени обструкции просвета хоан различают следующие степени гипертрофии аденоидов:

• 1-я степень – аденоидные вегетации закрывают 1/3 сошника;
• 2-я степень – аденоидные вегетации закрывают 2/3 сошника;
• 3-я степень – хоаны закрыты полностью [4].

Хронический аденоидит (ХА) – полиэтиологичное заболевание с длительностью течения более 12 нед, в основе которого лежит нарушение физиологических иммунных процессов ГМ. ХА до настоящего времени сохраняет одну из лидирующих позиций среди инфекционно-воспалительных заболеваний верхних отделов дыхательных путей у детей в возрасте до 10 лет. Этиологическими факторами развития ХА являются нарушение аэрации носоглотки, антенатальные и перинатальные факторы, высокая антигенная нагрузка, неблагополучная экологическая обстановка, иммунодефицитные состояния и врожденные заболевания, сопровождающиеся снижением неспецифического иммунитета, неблагоприятный аллергологический анамнез [5, 6]. Морфологические изменения лимфоидной ткани носоглотки формируются вследствие нарушения регенеративных процессов при длительном антигенном вирусном и бактериальном воздействиях, которые способствуют персистирующей микробной колонизации и приводят к увеличению инфильтрации лимфоцитами и макрофагами аденоидных вегетаций с формированием переходного типа поверхностного эпителия.

ХА, сопровождающимся гипертрофией аденоидов, страдают 70–75% детей в возрасте от 3 до 10 лет [5, 7].

Хронические заболевания верхних отделов дыхательных путей часто являются коморбидными. У многих пациентов имеет место сочетание ХА и хронического ринита, в том числе аллергического [8].

Аллергический ринит (АР) – достаточно распространенное хроническое заболевание респираторного тракта. По данным Всемирной организации здравоохранения, АР страдают более 40% населения земного шара. Согласно данным ARIA 2010 г. пересмотра АР страдает от 10 до 20% населения [1]. Симптомы АР, по данным исследования ISAAC, отмечались в среднем у 31,7% детей 6–7 лет и у 14,6% детей 13–14 лет. В России показатель распространенности АР у детей составил 11,7%. Отмечается увеличение распространенности АР, особенно в развитых странах [9]. АР у детей на фоне гипертрофии ГМ, по данным научных исследований, имеет место у детей дошкольного и младшего школьного возраста в 45–55% случаев [10]. Научные прогнозы свидетельствуют о дальнейшем сохранении тенденции к росту уровня аллергических заболеваний в человеческой популяции, в том числе в детском возрасте [11]. Аллергическое воспаление ГМ и ее последующая гиперплазия значительно усугубляют назальную обструкцию. Проведенные исследования по изучению микробиоценоза слизистой оболочки полости носа у пациентов с АР показывают, что при ее колонизации Staphylococcus aureus и грибами рода Candida albicans повышается риск развития вторичной иммунной недостаточности и осложненного течения АР. Грибы рода Candida оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку полости носа, усиливая выработку медиаторов воспаления, и поддерживают хроническое аллергическое и инфекционное воспаление [8, 12].

Вопросы тактики ведения детей с патологией ГМ на фоне АР и определения показаний к хирургическому лечению до настоящего времени остаются открытыми.

Цель обзора – анализ эффективности консервативного и комплексного (сочетание хирургического и консервативного) лечения детей с патологией ГМ и АР.

Материалы и методы

Мы провели анализ 35 научных публикаций, размещенных в базах PubMed и Scopus за последние 10 лет.

Результаты

Данные научных исследований показывают, что ряд внешних и внутренних факторов может приводить к различным нарушениям в иммунной системе человека. Избыточная антигенная нагрузка приводит к компенсаторному увеличению лимфоидной ткани глотки у детей с последующим развитием лимфаденопатии. Данный процесс обусловлен угнетением механизма апоптоза лимфоцитов вирусами, имеющими к ним тропность, а именно аденовирусами, респираторно-синцитиальными, герпес-вирусами 4-го типа, вирусом Эпштейна–Барр, атипичными микроорганизмами и другими патогенами, конституциональной предрасположенностью к лимфопролиферативным процессам, что ведет к воспалительным и гиперпластическим изменениям лимфоидной ткани глотки, в частности – к ХА [6].

Согласно последним сведениям роль грибковой микрофлоры в развитии хронической патологии носоглотки не подтверждена. Регулярный заброс кислого химуса в носоглотку при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к нарушению работы механизмов местного иммунитета (в первую очередь мукоцилиарной системы), что создает благоприятные условия для колонизации и роста патогенной бактериальной микрофлоры. У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью частота высевания S. aureus с поверхности ГМ находится на уровне 70–75%. Основными патогенами, обусловливающими патологический процесс при ХА, большинство авторов считают Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella Catarrhalis, S. aureus. При этом показатели значительно отличаются. S. Torretta и соавт. (2019 г.) в 50% случаев обнаружили Str. Pneumoniae, H. influenzae – в 66,7% [13], I. Brook и соавт. (2000 г.) – H. influenzae – в 64,4%, M. catarrhalis – в 35,6% и S. aureus – в 33,3% случаев; S. aureus – от 50 до 75% в зависимости от сопутствующей патологии, H. Influenza – 3,3–66,7%, M. catarrhalis – 6,7–35,6%, Str. Pneumoniae – 3,3% случаев.

По данным авторов, наиболее часто обнаруживаемыми ассоциациями микроорганизмов в носоглотке являются следующие: H. influenzae + риновирус – у 8 (7,8%), S. pneumoniae + аденовирус – у 5 (4,9%), S. pneumoniae + риновирус – у 3 (2,68%), S. pneumoniae + вирус парагриппа 1-го типа – у 3 (2,68%) пациентов, у 8 (7,8%) пациентов S. pneumoniae был единственным возбудителем заболевания, а у 13 (12,7%) – в сочетании с различными вирусами: аденовирусом – 5 (4,9%), риновирусом – 3 (2,68%), вирусом парагриппа 1-го типа – 3 (2,68%) [14–16].

Наиболее значимыми этиологическими факторами формирования ХА являются плохая экология, нарушение аэрации носоглотки, иммунодефицитные состояния и врожденные заболевания, сопровождающиеся нарушением иммунитета, негативный аллергологический анамнез [7, 15, 17].

АР среди всех атопических заболеваний является самым значимым фактором риска в развитии гиперплазии лимфоидной ткани.

АР – хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованное воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чиханья и зуда в носовой полости. АР нередко протекает с риносинуситом, аденоидитом, средним отитом и другими заболеваниями верхних отделов дыхательных путей и сочетается с другой аллергической патологией [13, 18]. Наличие АР и ХА у ребенка может быть ведущей причиной развития синдрома обструктивного апноэ сна и ортодонтических изменений [19].

По мнению ряда оториноларингологов, данную проблему при гипертрофии ГМ решает хирургическое лечение – аденотомия [20]. Аденотомия является одним из наиболее частых хирургических вмешательств, выполняемых в детской оториноларингологии; данная операция способна довольно быстро решить проблему затруднения носового дыхания, а также восстановления дренажа естественных соустий риносинусотубарной области, способствует уменьшению обсемененности ГМ.

Показаниями к аденотомии по поводу гипертрофии ГМ являются:

• синдром обструктивного апноэ сна;
• наличие анамнестических и клинических признаков часто повторяющихся или регулярных эпизодов обструктивных нарушений сна (храп, дневная сонливость и вялость ребенка);
• персистирующее течение экссудативного среднего отита (отсутствие разрешения симптомов заболевания в течение 3 мес), не поддающегося консервативному лечению и подтвержденного данными тимпанометрии;
• рецидивирующее течение (3 и более эпизодов за последние 6 мес или 4 и более за последние 12 мес) острых средних отитов и/или острых синуситов при исключении других причин (в первую очередь иммунодефицитов) и неэффективности медикаментозной профилактики;
• стойкое затруднение носового дыхания (при отсутствии других причин назальной обструкции), сопровождающееся снижением качества жизни ребенка (нарушение сна или учебной деятельности у подростков) или приводящее к деформации лицевого скелета (по данным цефалометрического исследования и заключения врача-ортодонта или врача – челюстно-лицевого хирурга);
• хронический синусит, сопровождающийся выраженными клиническими проявлениями и/или частыми обострениями со значительным снижением качества жизни ребенка при неэффективности 1–2 курсов консервативного лечения;
• заключение специалистов о необходимости проведения аденотомии как этапа лечения сопутствующей патологии (например, заключение кардиохирургов о необходимости проведения аденотомии как этапа подготовки пациента к проведению кардиохирургического вмешательства) [3].

По данным литературы, рецидивы аденоидов наблюдаются в 9–65% случаев и развиваются под действием тех же факторов, которые изначально вызывают гипертрофию аденоидной ткани. Некоторые зарубежные ученые обнаружили неудачные результаты аденотомии при ХА и риносинусите у 55 детей из 121. Чаще это были дети до 7 лет и с бронхиальной астмой в анамнезе. P. Mattila сообщила об эффективности плановой аденотомии у детей [21]. Комплексное лечение, включающее местные антибактериальные средства и применение назальных стероидов, в ряде случаев позволяет добиться стойкой ремиссии у больных, страдающих сочетанной патологией гипертрофии аденоидов/ХА и АР, а также бронхиальной астмой [7, 22].

Исследования российских ученых показали значимость ГМ для развития детского организма, ряд исследователей высказали мнение в пользу частичной аденотомии, сохранения ГМ, аргументируя свою точку зрения указанием, что аденоидные вегетации – иммунокомпетентный орган для индукции мукозального и системного иммунного ответа. Кроме этого, после аденотомии имеется риск развития викарной гиперплазии лимфоидной ткани трубных миндалин, что приводит к усугублению клиники экссудативных, адгезивных отитов. Рецидивы гипертрофии аденоидов имеют от 2–10 до 40–75% детей, они развиваются под действием тех же факторов, которые вызывают ХА. Хирургическое лечение аденоидных вегетаций, выполненное по показаниям, не влияет отрицательно на механизм иммунной защиты и имеет высокую эффективность в отношении качества жизни детей [23, 24].

Консервативное лечение включает медикаментозные и немедикаментозные методы воздействия на ХА.

Согласно клиническим рекомендациям «Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных миндалин», утвержденных Минздравом России от 01.09.2021, консервативное лечение включает ирригационно-элиминационную терапию, топическую антибактериальную терапию, муколитическую терапию, местную глюкокортикостероидную (ГКС) терапию [3]. Данные терапевтические направления описаны и в зарубежной литературе [25].

Ирригационно-элиминационная терапия направлена на уменьшение выраженности симптомов аденоидита. Регулярное применение изотонических и гипертонических растворов стерильной морской воды не позволяет прогрессировать дисбиотическим изменениям и препятствует росту патогенов, а также улучшает мукоцилиарный клиренс и реологические свойства назальной слизи. Гиперосмолярные солевые растворы снижают назальную обструкцию за счет выраженного противоотечного эффекта. Такое же действие оказывают изотонические и гипертонические растворы стерильной морской воды при лечении АР [9, 12, 26–28].

Одной из возможных причин патологии лимфоэпителиального глоточного кольца является микробная обсемененность. Микробиологическая картина на фоне патологии ГМ довольно разнообразна, но, какие конкретно возбудители являются основополагающими в развитии гипертрофии ГМ/ХА, до конца не выяснено. Важную роль в формировании ХА играют микробные биопленки. Биопленки – это сообщества, образованные родственными и неродственными микроорганизмами, отграниченными от внешней среды дополнительными оболочками, внутри которых клетки имеют специализацию и контактируют между собой.

Бактериальные пленки были обнаружены у большого количества пациентов с гипертрофией аденоидов на поверхности удаленной ткани [29].

На фоне ирригационно-элиминационной терапии у детей с аденоидитом создаются условия для применения местных антибактериальных средств с целью подавления патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [30, 31]. Применение назальных спреев с этиотропными компонентами позволяет достичь эрадикации инфекционных агентов. Использование местной антибактериальной терапии в комплексном лечении аденоидита у детей повышает эффективность и комплаентность лечения [32, 33].

С целью уменьшения выраженности постназального затека в терапии ХА у детей применяют муколитические препараты с доминирующим мукорегулирующим действием [33].

Интраназальные топические ГКС, а именно мометазона фуроат, показаны в лечении ХА/ГА на фоне АР согласно Клиническим рекомендациям «Гипертрофия небных миндалин», утвержденным Минздравом России от 01.09.2021. Данный препарат способен уменьшить воспалительный процесс, уменьшить объем ткани аденоидных вегетаций у детей с АР, что является основным показанием для назначения интраназальных ГКС [28]. В зарубежной литературе имеется клинический опыт эндоназального применения мометазона фуроата с целью уменьшения размера ГМ. После проведенного курса лечения (1 мес) у 70,4% пациентов размер аденоидных вегетаций уменьшился, что позволило отказаться от хирургического вмешательства [34].

Таким образом, результаты исследований последних десятилетий, выполненные российскими и зарубежными клиницистами в области патогенеза, этиологии, клинической картины и методов лечения детей с ХА/ГА, в том числе на фоне АР, оставляют вопросы рациональной тактики ведения таких пациентов во многом открытыми. Необходимость дальнейшего изучения целесообразности и эффективности использования того или иного способа и метода лечения детей с патологией ГМ на фоне АР не вызывает сомнений.

В заключение можно сделать вывод, что адекватное ведение детей с хроническим аденоидитом и АР является актуальной проблемой современной клинической оториноларингологии и аллергологии. Не вызывает сомнения, что лечение таких пациентов должно быть комплексным и индивидуальным. Необходимы дальнейшие исследования данной проблемы с целью оптимизации лечебной тактики.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Yulya E. Orlova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: orlova.yulya.orlova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4616-8082

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Valery M. Svistushkin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: svvm3@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7414-1293

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Galina N. Nikiforova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: gn_nik_63@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8617-0179

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Elena A. Shevchik

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: elena.shevchik@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0051-3792

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files