Retrospective analysis of patients with diabetes mellitus type 2 and acute myocardial infarction

Full Text

Введение

Основной причиной летальности как в нашей стране, так и во всем мире являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). По данным Федерального регистра, ведущую роль среди причин смерти пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа (СД 2) продолжает играть сердечно- сосудистая патология [1]. СД и инфаркт миокарда (ИМ) – тяжелые коморбидные состояния, взаимно отягощающие друг друга, и лечение таких больных является одной из актуальных задач современного здравоохранения. Современные методы диагностики и лечения ИМ способствуют снижению уровня госпитальной летальности у больных без диабета, однако у больных СД 2 данный показатель все еще остается высоким.

По данным Международной диабетической федерации (2021 г.), среди причин смерти СД занимает одно из лидирующих мест, вместе с тем около 1/3 смертей от диабета приходится на лиц трудоспособного возраста. Это связано с ростом числа больных СД – в мире уже зарегистрировано 537 млн [2]. В России, по данным Федерального регистра, численность пациентов с СД составила 4 799 552 [1]. Важно отметить, что, по результатам первого национального эпидемиологического исследования NATION, в 1/2 случаев СД 2 не был диагностирован [3]. Наличие СД 2 увеличивает риск внезапной сердечной смерти, а также в 3–4 раза повышает риск ИМ и безболевой ишемии миокарда. Известно, что риск развития ССЗ начинает повышаться уже на стадии нарушенной толерантности к глюкозе и нарушенной гликемии натощак (НТГ/НГН) [4, 5].

Цель исследования – провести ретроспективный анализ медицинских карт с оценкой клинического профиля пациентов с СД 2 и острым инфарктом миокарда (ОИМ).

Материалы и методы

Исследование проводили на базе отделения неотложной кардиологии ГАУЗ «РКБ им. Н.А. Семашко». В исследование включили пациентов с верифицированным диагнозом ОИМ по данным медицинских карт (форма 003/у) за 5-летний период. Информация о наличии или отсутствии СД, терапии, осложнениях и клинических исходах получена из медицинских карт пациентов.

Данная научная работа имеет характер одноцентрового наблюдательного исследования. В ходе нее собраны социально-демографические данные (возраст, пол), а также данные о коморбидности и осложнениях ОИМ. Все пациенты разделены на группы в зависимости от наличия и степени нарушений углеводного обмена (НУО). Критериями исключения являлись нестабильная или стабильная стенокардия.

Статистическая обработка проведена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 10 (StatSoftInc, 2011, CША). Гипотезу о нормальности распределения проверяли с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Для количественных данных с нормальным распределением рассчитывали средние значения и стандартные отклонения (M±SD). Для описания качественных данных рассчитывали абсолютные (n) и относительные (%) значения. Количественные данные сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. В качестве уровня статистической значимости использовали величину р<0,05.

Этический комитет не проводил проверку протокола исследования ввиду ретроспективного анализа на основании данных медицинской документации, существовавшей до начала исследования, и возможность идентификации испытуемых была исключена.

Результаты

Проведен ретроспективный анализ всех медицинских карт отделения неотложной кардиологии за 5-летний период. За это время лечение прошли 7618 пациентов, из них 4079 мужчин (54%) и 3539 женщин (46%). Больных с ОИМ было 2337 (31%), средний возраст – 65,35±11,94 года, из них 1380 (59%) мужчин, средний возраст – 61,65±11,25 года, и 957 (41%) женщин, средний возраст – 70,65±10,85 года. Согласно литературным данным ОИМ чаще встречается у лиц мужского пола, мы же различий по гендерному признаку не установили. Следует отметить, что среди больных с ОИМ женщины были достоверно старше мужчин (р<0,001).

В структуре ОИМ зарегистрировано 52% пациентов без НУО и 48% с НУО. Больных с ОИМ без НУО было 1223 (855 мужчин и 368 женщин), средний возраст – 63,60±12,27 года, больных с ОИМ и НУО было 1114 (525 мужчин и 589 женщин), средний возраст – 67,13±11,40 года. Следовательно, в группе больных с ОИМ без НУО больше мужчин, что согласуется с другими исследованиями, а в группе больных с ОИМ и НУО разницы по полу не обнаружено.

Как представлено на рис. 1, в структуре ОИМ больные СД 2 с ОИМ составляют 22,8%, пациенты с НТГ/НГН и ОИМ – 24,6% и больные СД 1-го типа (СД 1) с ОИМ – 0,3%. Обращает внимание, что в отделении неотложной кардиологии почти 1/2 больных с ОИМ имели НУО разной степени выраженности, в том числе СД 2.

 

Рис. 1. Структура больных с ОИМ, %.

 

Проведенный в группе пациентов с НУО и ОИМ анализ показал, что больных СД 2 было 532 (48%) – 198 мужчин, 334 женщины, средний возраст – 67,98±10,85 года. Пациентов с НТГ/НГН было 574 (51,3%) – 319 мужчин, 255 женщин, средний возраст – 66,63±11,58 года. Кроме этого, среди пациентов с НУО и ОИМ было 8 (0,7%) с СД 1, все мужчины, средний возраст – 43,13±11,79 года. Таким образом, среди больных СД 2 с ОИМ больше женщин, что согласуется с данными других исследований, а среди пациентов с ОИМ без НУО в гендерном составе достоверно больше мужчин (p<0,05) [6]. Кроме этого, сравнительный анализ установил, что во всех группах, а именно: СД с ОИМ, НТГ/НГН с ОИМ, а также ОИМ без НУО – женщины достоверно старше мужчин в аналогичных группах (p<0,05), табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов с ОИМ
	Число пациентов, абс.	Возраст, лет	Число пациентов, абс. (%)		Возраст, лет
			мужчины	женщины	мужчины	женщины
ОИМ без НУО	1223	63,60±12,27	855 (70)	368 (30)	61,05±11,64	69,54±11,64*
СД 2 и ОИМ	532	67,98±10,85	198 (37)	334 (63)	63,48±10,30	70,65±10,28*
НТГ/НГН и ОИМ	574	66,63±11,58	319 (56)	255 (44)	63,14±10,63	72,24±10,20*
СД 1 и ОИМ	8	43,13±11,79	8 (100)	–	43,13±11,79	–
*p<0,05.

 

В табл. 2 представлены данные о частоте сопутствующих заболеваний у больных СД 2 с ОИМ. В табл. 3 показана частота сопутствующих заболеваний у больных с ОИМ без НУО. Обращает на себя внимание высокая частота указаний на артериальную гипертонию, хроническую болезнь почек и заболевания желудочно-кишечного тракта как при СД 2 и ОИМ, так и при ОИМ без НУО, однако лидирующее положение в обеих группах занимает артериальная гипертония. В то же время более высокая распространенность хронической болезни почек у больных СД 2 с ОИМ, по- видимому, свидетельствует о длительности диабета и, скорее всего, отражает его течение с формированием кардиоренального метаболического континуума.

 

Таблица 2. Данные о частоте сопутствующих заболеваний у пациентов с диагнозом СД 2 и ОИМ
Сопутствующие заболевания	Число пациентов, абс. (% от общего числа пациентов с СД 2 и ОИМ)
Артериальная гипертония	399 (75)
Хроническая болезнь почек	223 (42)
Заболевания желудочно-кишечного тракта	210 (39)
Анемия	119 (22)
Фибрилляция предсердий	112 (21)
Другие заболевания почек	86 (16)
Сосудисто-мозговое заболевание в анамнезе (инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения)	63 (12)
Заболевания легких	61 (11)
Злокачественные новообразования	28 (5)
Ампутации нижних конечностей в анамнезе	13 (2)

 

Таблица 3. Данные о частоте сопутствующих заболеваний у пациентов с диагнозом ОИМ без НУО
Сопутствующие заболевания	Число пациентов, абс. (% от общего числа пациентов с ОИМ без НУО)
Артериальная гипертония	1007 (82)
Хроническая болезнь почек	385 (31)
Заболевания желудочно-кишечного тракта	338 (27)
Анемия	211 (17)
Фибрилляция предсердий	203 (17)
Другие заболевания почек	161 (13)
Сосудисто-мозговое заболевание в анамнезе (инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения)	109 (9)
Заболевания легких	145 (12)
Злокачественные новообразования	53 (4)
Ампутации нижних конечностей в анамнезе	10 (1)

 

Однако обращает на себя внимание факт, что больные СД 2 с ОИМ были значительно старше пациентов с ОИМ без НУО (p<0,001). В этой связи имеет значение высокая частота повторного ОИМ у больных СД 2 (38%), в то время как среди пациентов без НУО повторный ОИМ встречался только у 23%.

В табл. 4 представлены данные о частоте осложнений у больных СД 2 с ОИМ. Табл. 5 демонстрирует данные о частоте осложнений у больных с ОИМ без НУО. Результаты анализа свидетельствуют о преобладании пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью (18%) в группе больных СД 2 с ОИМ. Как свидетельствуют результаты исследований, у больных СД 2 чаще встречается острая левожелудочковая недостаточность [7]. В группе больных с ОИМ без НУО доля пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью была существенно меньше и составляла 10%, а среди осложнений в этой группе преобладал кардиогенный шок (16%). Кроме того, важно отметить, что летальность в группе больных СД 2 с ОИМ была выше, чем в группе больных с ОИМ без НУО (10 и 8% соответственно), что свидетельствует о характере течения заболевания в более тяжелой форме.

 

Таблица 4. Данные о частоте осложнений ОИМ у пациентов с диагнозом СД 2 и ОИМ
Осложнения ОИМ	Число пациентов, абс. (% от общего числа пациентов с СД 2 и ОИМ)
Острая левожелудочковая недостаточность	96 (18,05)
Кардиогенный шок	72 (13,53)
Гидроторакс и гидроперикард	65 (12,22)
Отек легких	46 (8,65)
Аневризма стенки левого желудочка	22 (4,14)
Летальность	53 (10)

 

Таблица 5. Данные о частоте осложнений ОИМ у пациентов с диагнозом ОИМ без НУО
Осложнения ОИМ	Число пациентов, абс. (% от общего числа пациентов с ОИМ без НУО
Кардиогенный шок	192 (15,70)
Гидроторакс и гидроперикард	127 (10,38)
Острая левожелудочковая недостаточность	120 (9,81)
Отек легких	88 (7,20)
Аневризма стенки левого желудочка	32 (2,62)
Летальность	100 (8)

 

Частота использования сахароснижающих препаратов у больных СД 2 с ОИМ представлена на рис. 2. При анализе терапии обращает на себя внимание достаточно высокая частота применения базис-болюсной инсулинотерапии, которая достигала 43%, кроме этого, 8% пациентов с СД 2 получали комбинированную терапию (инсулинотерапия и таблетированные сахароснижающие препараты – ТССП). Следует также отметить относительно низкую частоту применения ТССП – 37%. Существует информация, что часть пациентов с СД 2 и ОИМ (8%) в период стационарного лечения оставались только на диетотерапии. К сожалению, в ряде медицинских карт (5%) отсутствовали сведения о сахароснижающих препаратах.

 

Рис. 2. Характеристика сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 и ОИМ (% от общего числа).

 

Проведенный ретроспективный анализ показывает негативное влияние СД на клиническое течение ИМ и характеризует клинические особенности ОИМ у больных СД.

Обсуждение

Полученные в настоящем исследовании данные подтверждают гипотезу о неблагоприятном влиянии СД 2 на течение ОИМ. Из 7618 медицинских карт пациентов с ОИМ почти у 1/2 (48%) больных были установлены НУО. Следует также отметить, что доля пациентов с СД 2 среди общей группы пациентов с ОИМ составляла 23%, а в группе больных с ОИМ и НУО – 48%. Хорошо известно, что у больных диабетом ОИМ развивается в 2–3 раза чаще, чем в популяции в целом [8, 9]. Сочетание ИБС и СД 2 является одним из наиболее неблагоприятных состояний и приводит к увеличению летальности больных.

Кроме этого, полученные в этом исследовании данные о распределении пациентов с СД 2 и ОИМ по гендерному признаку свидетельствуют о достоверном превалировании женщин и подтверждаются результатами других исследований [10]. В частности, обращает на себя внимание факт, что женщины были достоверно старше мужчин в общей группе больных с ОИМ (70,65±10,85 и 61,65±11,25 года; p<0,05). Важно отметить, что женщины были достоверно старше мужчин как в группе СД 2 и ОИМ (70,65±10,28 и 63,48±10,30 года), так и в группе больных с НТГ/НГН и ОИМ (70,65±10,28 и 63,48±10,30 года); p<0,05. Полученные по гендерным особенностям данные можно объяснить преобладанием женщин среди пожилого населения. Численность пожилых женщин превышает численность мужчин в 1,5 раза. Вместе с тем женский пол при диабете не является защитным фактором в отношении ССЗ в отличие от лиц без диабета [11].

Наши данные созвучны с результатами других исследований, в которых преобладали женщины с СД 2 и ОИМ [12]. Ряд исследователей отмечают, что наличие СД 2 повышает риск сердечно-сосудистой смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин [13, 14]. Метаанализ, проведенный R. Huxley и соавт. показал, что частота фатальной ИБС выше у пациентов с диабетом, чем у пациентов без него и, кроме того, общий суммарный относительный риск фатальной ИБС у пациентов с диабетом по сравнению с отсутствием диабета был значительно выше среди женщин, чем среди мужчин [15].

Установленная высокая частота повторных ИМ у больных СД 2 согласуется с результатами M. O’Donoghue и соавт., которые показали высокую частоту повторных госпитализаций при СД с ИМ (p<0,001) по сравнению с пациентами с ИМ без НУО [16]. В то же время многососудистое поражение коронарных артерий, характерное для СД, является независимым предиктором повторного ИМ [17].

В группах пациентов с СД 2 и ОИМ и ОИМ без НУО наблюдался высокий уровень коморбидности. Лидирующее положение как у больных СД 2 с ОИМ, так и с ОИМ без НУО, занимали артериальная гипертония, хроническая болезнь почек, заболевания желудочно-кишечного тракта.

В нашем исследовании среди осложнений у пациентов с СД 2 и ОИМ в 2 раза чаще, чем у больных с ОИМ без НУО, регистрировалась острая левожелудочковая недостаточность, а распространенность кардиогенного шока была сопоставимой. Результаты соответствуют литературным данным, свидетельствующим о повышении риска формирования аневризмы стенки левого желудочка, фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности при диабете [18].

Таким образом, при планировании специализированной медицинской помощи пациентам с ОИМ необходимо рационально учитывать полученные результаты.

Заключение

Клинические особенности ОИМ у больных СД 2 представлены гендерно-возрастными параметрами, характеристикой сопутствующей патологии и характером осложнений острой ишемии, частотой повторных ИМ с повышением риска неблагоприятных исходов. Полученные результаты исследования медицинских карт заставляют задуматься о создании мер, направленных на профилактику факторов риска ОИМ в зависимости от степени НУО и оптимизацию мероприятий лечебного характера в соответствии с клиническими рекомендациями.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Т.П. Бардымова – концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста; С.С. Цыреторова – анализ литературы, сбор клинического материала, статистическая обработка результатов, написание текста; О.С. Донирова – сбор клинического материала. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Authors contribution. The authors declare their authorship to meet the ICMJE criteria. T.P. Bardymova – study concept and design, analysis of the obtained data, text writing; S.S. Tsyretorova – literature review, collection of clinical material, statistical processing of results, text writing; O.S. Donirova – collection of clinical material. All authors contributed substantially to the study and preparation of the paper, approved the final version of the paper prior to publication, and agreed to be responsible for all aspects of the work, implying proper review and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the study.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Tatiana P. Bardymova

Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education – Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: tpbardymova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4241-2217

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Irkutsk

Seseg S. Tsyretorova

Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education – Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: tsyretorova.seseg@yandex.ru

Assistant

Russian Federation, Irkutsk

Oyuna S. Donirova

Semashko Republican Clinical Hospital

Email: tpbardymova@mail.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ulan-Ude

References

Supplementary files