A new round in the development of diabetology service

Full Text

Интервью с академиком РАН, заслуженным деятелем науки, заместителем директора ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России – директором Института диабета Мариной Владимировной Шестаковой.

Рис.1

Марина Владимировна, спустя 10 лет после завершения Федеральных целевых программ «Сахарный диабет» и «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» вновь поднят вопрос о реализации значимого для всей страны проекта. Расскажите, пожалуйста, о чем идет речь. Почему именно сейчас?

В период с 1996 по 2012 г. в Российской Федерации последовательно утверждены и успешно выполнялись две федеральные целевые программы в области здравоохранения, в рамках которых создана, структурирована и поднята на высокий профессиональный уровень отечественная диабетологическая служба. За эти годы созданы и оснащены по самому последнему слову техники диабетологические центры, которые внедряли новые технологии во всех 85 регионах страны; открыты и с успехом работали отделения по лечению сосудистых осложнений диабета – кабинеты диабетической стопы, диабетической ретинопатии, центры «Диабет и беременность». Развернута сеть «школ» для больных сахарным диабетом (СД), целью которых было обучение пациентов практическим навыкам управления своим заболеванием: самоконтролю гликемии, умению правильно питаться, заниматься спортом, вынашивать беременность и др. Такие «школы» формировали альянс врача и грамотного, заинтересованного пациента, а главное – помогали пациенту успешно контролировать гликемию даже в отсутствие постоянного врачебного «надзора», что являлось ключевым моментом в профилактике сосудистых осложнений и сохранении работоспособности.

К моменту окончания программы в 2012 г. при финансовой поддержке государства получены выдающиеся результаты: на 1/3 снизилось количество микрососудистых осложнений СД (диабетической ретинопатии и нефропатии), почти в 3–4 раза снижено количество высоких ампутаций, до минимального уровня снизилось количество смертей от диабетической комы. Главное – к 2012 г. увеличилась продолжительность жизни больных СД 1 и 2-го типов (СД 1 и СД 2). У пациентов с СД 2 средняя продолжительность жизни даже превышала этот показатель для населения в целом. Такие успехи системы здравоохранения России были отмечены экспертами Всемирной организации здравоохранения в 2015 г., согласно которым Россия заняла 3-е место в десятке лидеров стран мира, которые за последние годы добились наибольших успехов по снижению неинфекционных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний, рака и диабета.

К сожалению, Федеральный проект по борьбе с СД после 2012 г. не был продолжен. Сейчас 2022 г., 10 лет диабетологическая служба прожила без целевой государственной поддержки, и, к сожалению, за это время некоторые из достижений начали утрачиваться. Из-за недостаточного финансирования во многих регионах упразднены диабетологические центры и эндокринологические диспансеры, стали закрываться «школы» больных СД. Кабинеты диабетической стопы и ретинопатии перестали оснащаться современным оборудованием. Лаборатории не получали расходные материалы даже для определения самого ключевого маркера компенсации СД – гликированного гемоглобина (HbA_1c). Диагностические тест-полоски для самостоятельного определения уровня сахара крови выделялись лишь в минимальном объеме, что не позволяло пациентам проводить регулярный самоконтроль гликемии. Плоды огромных усилий начали сходить на нет.

Недофинансирование привело к тому, что с 2014 по 2019 г. в нашей стране в 2 раза возросла смертность среди больных диабетом, снизилась средняя продолжительность жизни приблизительно на 4 года у больных СД 1 (была 56 лет, стала 52 года), и на 1 год у больных СД 2 (была 76, стала 75 лет). На уровень смертности больных СД дополнительное негативное влияние оказала и пандемия COVID-19. За один только ковидный 2020 г. смертность больных СД приросла еще на 26%. Больные диабетом оказались максимально чувствительными и восприимчивыми к этой инфекции. При этом наиболее уязвимыми, часто погибавшими от новой коронавирусной инфекции были пациенты старшей возрастной группы с некомпенсированным диабетом (HbA_1c>9%) и сопутствующими сосудистыми осложнениями.

Стало понятно, что без поддержки государства и федерального бюджета справиться с такой проблемой, как СД, невозможно. Главный внештатный эндокринолог Минздрава России академик И.И. Дедов и общероссийская общественная организация «Деловая Россия» сумели донести информацию до президента страны, итогом чего стали поручения Владимира Владимировича Путина правительству от 27 апреля 2022 г. по разработке нового Федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом».

Соответствует ли статистика по количеству больных СД, продолжительности их жизни и уровень смертности в России показателям в других странах?

Согласно данным Международной диабетической федерации каждый 10-й житель планеты болеет диабетом. Сейчас в мире насчитывается 537 млн взрослых больных, предполагается, что к 2045 г. эта цифра возрастет на 45% и составит 783 млн. Кроме того, в настоящее время около 540 млн людей имеют состояние предиабета (высокого риска СД), из которых около 10% человек ежегодно становятся больными СД.

Данные по России: на конец 2021 г. СД диагностирован примерно у 5 млн человек (по регистру больных СД – 4,8 млн, по данным Росстата – 5,1 млн). Но мы знаем, что эта цифра примерно в 2 раза ниже истинной, что показано результатами российского исследования NATION по диагностике и раннему выявлению СД: каждый 2-й больной не знает о том, что он болеет. Поэтому мы считаем, что в России примерно 10–12 млн больных СД.

Проблема не только в том, что нарастает численность больных диабетом, она заключается в росте их смертности. ВОЗ подсчитала вклад в смертность разных неинфекционных эпидемий. За 2021 г. в мире умерли 6,7 млн больных диабетом, это очень высокая цифра, ведь начинали примерно с 1,5 млн в год 15–20 лет назад. Если уровень смертности от сердечно-сосудистых и онкологических причин за последнее десятилетие умеренно снизился, то смертность от СД приросла, то есть она идет вразрез с тенденциями, касающимися других неинфекционных заболеваний. Конечно, все это стало причиной того, что и ВОЗ, и Международная диабетическая федерация забили тревогу. Мир и система здравоохранения совершенствуются, а больных диабетом становится больше, и умирают они не меньше. В целом эта тенденция соответствует тому, что происходит в нашей стране. Мы рассчитываем на то, что проект «Борьба с сахарным диабетом» поможет переломить негативную тенденцию диабетологической статистики и мы сможем повторить успехи, достигнутые при реализации программы «Сахарный диабет».

По каким направлениям планируется прикладывать усилия в рамках проекта «Борьба с сахарным диабетом»?

Как и в случае с программой «Сахарный диабет», головным центром по разработке проекта «Борьба с сахарным диабетом» по поручению Минздрава России является ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». Мы продумываем перечень мер, которые в первую очередь должны быть профинансированы из государственного бюджета.

Особое внимание при формировании структуры нового проекта будет уделяться мероприятиям по раннему выявлению и лечению СД для предупреждения осложнений, проведению профилактики среди пациентов группы риска, обеспечению больных СД необходимыми инновационными лекарственными препаратами, внедрению средств самоконтроля и непрерывного мониторинга глюкозы, подготовке специалистов в сфере эндокринологии, потому что их не хватает (около 2 тыс. штатных специалистов во «взрослом» звене и 1 тыс. детских эндокринологов).

Мы планируем на новый профессиональный уровень поднять вопросы профилактики развития тяжелых сосудистых осложнений СД. Для этого мы разрабатываем проект создания амбулаторных региональных эндокринологических центров, в которых под «одной крышей» пациенты смогут получить консультацию у эндокринолога, кардиолога, нефролога, офтальмолога, невролога, пройти лабораторное и инструментальное обследования, обучиться в «школе» больного диабетом, получить комплексную помощь. В настоящее время во всем мире акцент в большей степени делается на амбулаторном звене, нежели на стационарном, потому что профилактика осложнений должна превалировать над терапией случившихся осложнений. У пациента, которому своевременно диагностировали СД и вовремя оказали помощь, снижаются риски осложнений и необходимость применения дорогостоящей высокотехнологичной помощи.

Школы больных диабетом – это такая же медицинская технология оказания помощи, как и любая другая, поэтому они должны финансироваться в том числе страховыми компаниями в рамках обязательного медицинского страхования. Мы уже разработали методические рекомендации, просчитали стоимость школ, остается только проработать механизм их финансирования фондом обязательного медицинского страхования.

Кроме того, мы планируем создать сеть эндомобилей – мобильных эндокринологических центров, которые будут оказывать выездную помощь каждый в своем регионе, в труднодоступных и отдаленных местах, откуда пациент сам не имеет возможности доехать до специалиста. В таком мобильном центре пациент сможет получить консультацию эндокринолога, специалиста по диабетической стопе, офтальмолога, определить уровень HbA_1c, провести ультразвуковое исследование щитовидной железы. Планируем оснастить такими эндомобилями каждый региональный эндокринологический центр и каждый регион.

Также планируется получение ассигнований для развития отечественной промышленности в области создания отечественных приборов для измерения уровня сахара крови, для непрерывного мониторирования гликемии, инсулиновых помп отечественного производства, чтобы осуществить импортозамещение и получить полную независимость от зарубежных производителей.

В финансовые расчеты мы закладываем и подготовку кадров, без которой диабетологическая служба справиться не сможет. Мы планируем организовать новые кафедры эндокринологии в тех регионах, в которых их пока нет. И конечно, важны научная и материальная поддержка уже существующей структуры последипломного образования. Эндокринология – очень быстро развивающаяся отрасль, алгоритмы диагностики и лечения претерпевают существенные изменения, поэтому образовательные проекты чрезвычайно важны.

Вот такой спектр мероприятий мы наметили, нам их надо просчитать и представить в самое ближайшее время.

Марина Владимировна, Вы упомянули, что пациенты с СД смогут рассчитывать на получение терапии инновационными препаратами. Расскажите об этом, пожалуйста, подробнее.

Мы планируем улучшить лекарственное обеспечение больных СД. Инсулинами в нашей стране в полном объеме обеспечены все нуждающиеся пациенты как с СД 1, так и с СД 2. А вот обеспечение неинсулиновыми препаратами, особенно инновационными, а значит и более дорогими происходит сложнее. Последние 10 лет ознаменовались внедрением инновационных сахароснижающих препаратов, которые не только контролируют уровень гликемии, но и оказывают кардио- и нефропротективный эффекты, снижают риски развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек и даже снижают сердечно-сосудистую смертность. Это препараты из группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (дулаглутид, семаглутид).

Согласно международным и национальным клиническим рекомендациям эти препараты показаны пациентам с уже перенесенными сердечно-сосудистыми событиями, или хронической сердечной недостаточностью, или хронической болезнью почек. Таких пациентов среди больных СД в нашей стране насчитывается около 25–30%. Однако в реальной жизни эти препараты получают не более 5–8% пациентов. Их практически не выписывают из-за их достаточно высокой стоимости, хотя они входят в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. В то же время расчеты специалистов по фармакоэкономике из Научного центра экспертизы средств медицинского применения и контроля лекарственных средств показали, что при долгосрочном прогнозе эти препараты снижают смертность на 8–16%, сохраняют жизни более 300 тыс. пациентов, и при этом происходит снижение общих финансовых затрат на 8–22%, что составляет более 7 млрд рублей. Нарастание экономического эффекта наиболее весомо будет происходить спустя 4–5 лет от начала приема этих лекарственных средств.

Мы планируем начать внедрение инновационных препаратов с пилотных регионов, где особо нуждающиеся больные будут обеспечены ими за счет федерального бюджета или на правах софинансирования с регионом. В экономически развитых странах мира глифлозины в настоящее время относятся к обязательно назначаемым препаратам при СД, либо при патологии почек, либо при патологии сердца. В обновленные российские клинические рекомендации для взрослых больных СД 1 и СД 2 они также включены. В настоящее время в рамках целевого федерального проекта обсуждается механизм локализации производства этих препаратов на территории РФ, что, конечно, их удешевит и сделает более доступными. Кроме того, инвестирование государством научных и технических разработок отечественных субстанций противодиабетических препаратов позволит произвести импортозамещение. В стране уже есть отечественные качественные инсулины (в том числе аналоги инсулина человека), так что это все возможно.

Марина Владимировна, когда, по Вашему мнению, можно будет ожидать результатов нового проекта?

Начало реализации программы можно ожидать с конца 2022 – начала 2023 г. Планируем мероприятия программы на 8 лет (до 2030 г.).

Наши важнейшие практические цели – сохранить качество жизни у наибольшего процента пациентов, помочь им избежать потери зрения, снижения функции почек, максимально предупредить высокие ампутации, сохранить опорную функцию стопы, предупредить сердечно-сосудистые события, которые и поныне остаются ведущей причиной смерти наших пациентов. Именно эти показатели заложены как основные целевые индикаторы успешного выполнения нового федерального проекта.

Марина Владимировна, благодарим Вас за интервью!

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig.1

Download (45KB)

Indexing metadata