Endovideoscopic urethra-sparing simple prostatectomy via an extraperitoneal approach as treatment of benign prostatic hyperplasia

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

Aim. To evaluate the efficacy of endovideoscopic urethra-sparing simple prostatectomy via an extraperitoneal approach (EUSP) for patients with benign prostatic hyperplasia.

Materials and methods. In the period from January 2021 until September 2022 8 patients underwent EUSP. Initial clinical datas, perioperative and postoperative outcomes, implications, IPSS questionnaires, IIEF-5 and ejaculatory datas have been evaluated. The technique of the present method was adopted from Ping Wang, Dan Xia, SunYi Ye, DeBo Kong, Jie Qin, TaiLe Jing, YeQing Mao, HongZhou Meng, Shuo Wang (2018).

Results. Seven (87.5%) patients underwent EUSP successfully, 1 (12.5%) patient needed conversion into open simple prostatectomy. Mean time of operation was 171 minutes (150–185), mean blood loss was 232 ml (180–300). In 2 (25%) cases urethral reconstruction after damage was needed. Mean catheterization time was 1.5 days (1–4). According to Clavien–Dindo classification (2004) such complications were found: low degree – 2 (1 or 2 group), 3а group – 1 (severe hematuria, when bladder infusion is needed). Mean management time was 8.4 months (6–11). Results from post-operative questionnaire IPSS (p<0.1) и QoL (p<0.1) significantly improved. Totally 4 patients had secure erectile function: 3 of them had normal erection, the last one (1) – retrograde ejaculation.

Conclusion. EUSP is technically applicable for patients with benign prostatic hyperplasia. Patients have shorter time of catheterization, risk profile, significant improvement of urination и support of antegrade ejaculation.

Full Text

Втечение десятилетий открытая аденомэктомия (ОА) была основным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у пациентов с большим объемом предстательной железы (>80 мл) [1–3]. Однако данная процедура может быть связана с высоким риском периоперационных осложнений. Вследствие этого стали популярны другие малоинвазивные хирургические методы, например эндоскопическая лазерная энуклеация простаты [4–8]. Кроме того, в 2002 г. возможность лапароскопической аденомэктомии продемонстрирована М. Mariano и соавт. [9]. В последующем показаны робот-ассистированные модификации подобного вмешательства с обнадеживающими результатами [10–13], в частности за счет обеспечения меньшей кровопотери и более короткого пребывания в стационаре [14]. Однако независимо от метода несколько послеоперационных проблем все еще не решено: кровотечение и необходимость непрерывного промывания мочевого пузыря, инфекции мочевыводящих путей, транзиторное недержание мочи [4], стриктура уретры и ретроградная эякуляция.

М. Madigan и соавт. [15, 16] стали первыми, кто описал стандартную и уретросберегающую аденомэктомию в 1990 г. и выделили несколько преимуществ данной техники, включая уменьшение послеоперационной гематурии, раннее удаление катетера, более короткое пребывание в стационаре и предотвращение эректильной дисфункции. Однако этот метод не получил широкой популярности, в основном из-за технических сложностей. С широким распространением эндовидеоскопической хирургии урологами хорошо освоены минимально инвазивные методики, что позволило перейти к радикальной простатэктомии (лапароскопической радикальной простатэктомии) и лапароскопической аденомэктомии (ЛА). В частности, эндовидеоскопическая техника может обеспечить увеличение изображения и прецизионность работы для облегчения технически более сложных этапов сохранения простатической части уретры.

Материалы и методы

С января 2021 по сентябрь 2022 г. 8 пациентам выполнена эндовидеоскопическая уретросберегающая аденомэктомия (ЭУА) внебрюшинным доступом. Оценены исходные данные пациентов, периоперационные и послеоперационных исходы, послеоперационные осложнения, опрос по шкалам IPSS и МИЭФ-5 и эякуляторная функция.

У всех пациентов (100%) отмечена неэффективность проведенной лекарственной терапии. Пациенты проинформированы о других хирургических вариантах, включая трансуретральную резекцию простаты, гольмиевый лазер, ОА и ЛА, и впоследствии дали согласие на процедуру после рассмотрения всех рисков и преимуществ. Всем пациентам проведены начальное клиническое обследование, включая подробный анамнез, и физикальное исследование: общий анализ мочи, посев мочи, определение простатспецифического антигена (ПСА), электролитов сыворотки и урофлоуметрию (пациентам без постоянного уретрального катетера), ультразвукового исследования (УЗИ) для определения наличия остаточной мочи (ОМ) и размера срединной доли, степени выпячивания средней доли в мочевой пузырь, измеренной как расстояние по вертикали от кончика выступающей срединной доли и доли к основанию мочевого пузыря в сагиттальной плоскости. Получены заполненные анкеты IPSS [17, 18] и МИЭФ-5 [19] для сравнения пред- и послеоперационных уровней.

Послеоперационная оценка включала физикальное обследование, определение ОМ, урофлоуметрию, ПСА, МИЭФ-5 и IPSS. Вопросы про эякуляцию заданы только мужчинам с адекватной эректильной функцией.

Хирургическая техника

Все процедуры ЭУА выполнялись с использованием хирургической системы KARL STORZ® (Тутлинген, Федеративная Республика Германия). Принципы оперативного пособия заимствованы у Ping Wang, Dan Xia, SunYi Ye, DeBo Kong, Jie Qin , TaiLe Jing, YeQing Mao, HongZhou Meng, Shuo Wang (2018 г.) [1].

Сбор данных

Проспективные собранные данные включали следующие характеристики пациентов: возраст, индекс массы тела, исходные симптомы; оценку степени анестезиологического риска Американского общества анестезиологов, объем предстательной железы при трансректальном УЗИ, пред- и послеоперационный ПСА, объем ОМ, урофлоуметрию, IPSS и МИЭФ-5. Дополнительно у пациентов без эректильной дисфункции после операции собраны данные о наличии ретроградной эякуляции. Периоперационные собранные данные включали расчетную кровопотерю, длительность операции, продолжительность катетеризации, длительность госпитализации и послеоперационные осложнения по классификации Clavien–Dindo [20, 21]. Патологические данные включали массу резецированной предстательной железы и гистологический диагноз.

Статистический анализ

Непрерывные переменные суммируются как медиана и межквартильный размах. Категориальные переменные отображаются как частота (в процентах). Если данные следуют нормальному распределению, использовался t-критерий, в противном случае применяли непараметрический критерий. Двустороннее значение p<0,05 считается статистически значимым.

Результаты

Исходные данные представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Исходные данные пациентов

Характеристика (n=27)

Результат

Возраст, лет

65 (62–68)

Индекс массы тела, кг/м2

22,5 (20,4–24,1)

Анестезиологический риск

1 (1–2)

IPSS

25 (23–28)

Качество жизни

6 (5–6)

МИЭФ-5

18 (9–21)

Объем простаты, мл

82 (75–92)

ПСА, нг/мл

4,2 (3,2–6,2)

Остаточный объем мочи, мл

85 (70–120)

Qmax, мл/с

6 (4–8)

Средняя доля, частота случаев

3 (37,5%)

Размеры средней доли, см

1,6 (1,2–2,2)

Осложнения ДГПЖ, абс. (%)

Инфравезикальная обструкция

1 (12,5)

Конкременты мочевого пузыря

1 (12,5)

Рецидивирующие инфекции мочевых путей

1 (12,5)

Рецидивирующая температура

1 (12,5)

Дилатация верхних мочевых путей

0 (0)

Дивертикул мочевого пузыря

0 (0)

 

Из 8 случаев 7 пациентам успешно выполнена ЭУА, 1 больному не сохранена уретра из-за обширного ее повреждения, которое не представлялось возможным исправить эндоскопическим доступом. Периоперационный период у этого пациента протекал без осложнений, уретральный катетер удален через 7 дней. Никаких последующих симптомов, связанных со стриктурой уретры, не отмечено спустя 6 мес после выписки.

Периоперационные данные представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Периоперационные данные пациентов

Характеристика

Результат

Длительность операции, мин

171 (150–185)

Кровопотеря, мл

232 (180–300)

Рассечение уретры или шейки мочевого пузыря, абс. (%)

2 (25)

Послеоперационные гемотрансфузии, абс. (%)

0 (0)

Длительность дренирования, дни

1 (1–2)

Промывание мочевого пузыря, случаи

1 (3,8%)

Длительность катетеризации, дни

1,5 (1–2,5)

Длительность госпитализации, дни

3 (2–4)

Предоперационный гемоглобин, г/дл

13,5 (12,72–14,6)

Послеоперационный гемоглобин, г/дл

12,1 (11,2–12,9)

Удаленный объем простаты, г

47,5 (40–52)

 

Семь (87,5%) пациентов успешно перенесли ЭУА, 1 (12,5%) пациенту потребовалась конверсия в стандартную аденомэктомию. Среднее время операции составило 171 мин (150–185), медианная кровопотеря – 232 мл (180–300). В 2 (25%) случаях потребовалась реконструкция уретры из-за ее повреждения. Среднее время катетеризации составило 1,5 дня (1–4).

Сообщалось об осложнениях по Clavien–Dindo (2004 г.): 2 осложнения легкой степени (1 или 2-я группа), 1 осложнение 3а (выраженная гематурия, требующая промывания мочевого пузыря). Средняя продолжительность наблюдения составила 8,4 мес (6–11). Послеоперационный опросник показал, что показатели IPSS (p<0,1) и качества жизни (p<0,1) значительно улучшились после операции. Всего у 4 пациентов отмечалось сохранение эректильной функции, у 3 из которых отмечена нормальная эякуляция, а у 1 – ретроградная эякуляция.

Послеоперационные опросники показали, что показатели IPSS и QOL значительно улучшены (p<0,01) по сравнению с дооперационными данными. Также наблюдалось значительное улучшение максимальной скорости потока мочи (Qmax) и остаточного объема мочи по сравнению с исходными данными. В послеоперационном периоде наблюдалось достоверное снижение уровня ПСА (p<0,1). Ни один пациент не сообщил о недержании мочи или дизурии после удаления катетера в течение периода наблюдения. Не выявлено существенной разницы между дооперационным (18,5, межквартильный размах 9,75–21,25) и послеоперационным (17,5, межквартильный размах 17,5–21) значением МИЭФ-5 (p=0,685). До операции 5 больных вели активную половую жизнь, у всех отмечалась нормальная эякуляция. За время наблюдения в послеоперационном периоде у 4 пациентов сохранялась эректильная функция, у 3 из них – нормальная эякуляция. Один пациент жаловался на ретроградную эякуляцию в послеоперационном периоде.

Обсуждение

В целом ОА или эндоскопическая энуклеация предстательной железы являются хирургическими методами выбора для мужчин с предстательной железой >80 мл [3, 6]. Таким образом, объем предстательной железы стал важным фактором для наших критериев включения. Сохранение антеградной эякуляции является одним из преимуществ аденомэктомии с сохранением простаты и уретры [14, 15], мы также предложили ЭУА мужчинам с простатами маленького объема, но заинтересованным в сохранении эякуляторной функции.

Применяя принцип аденомэктомии Мэдигана к подходу Миллина, для обнажения и рассечения аденомы необходимо пальпировать катетер, чтобы направить рассечение и уменьшить повреждение уретры во время удаления аденомы [15, 16]. Однако этот метод затруднителен для лапароскопического доступа, поскольку хирург не может чувствовать катетер. Поэтому разработка четких анатомических плоскостей имеет первостепенное значение для ЭУА, чтобы шейка мочевого пузыря тщательно обнажалась вместе с проксимальной предстательной частью уретры посредством тупой диссекции. После определения проксимального отдела уретры рассечение латеральных долей вдоль ее видимой хирургической плоскости в большинстве случаев приводит к сохранению целостности уретры несмотря на то, что она не идентифицируется непосредственно во время резекции. Классическая аденомэктомия по Мэдигану противопоказана при наличии срединной доли [15, 16]. Благодаря нашему опыту мы поняли, что, хотя наличие срединной доли не является противопоказанием к уретросохраняющей операции, ее наличие усложняет выполнение процедуры с технической точки зрения. Поскольку срединная доля выходит из-под уретры и шейки мочевого пузыря, ее обнажение и диссекция становятся легче после удаления сначала боковых долей. Более того, поскольку поверхность срединной доли кажется покрытой тонким слоем слизистой оболочки, если этот слой разрывается во время диссекции, наложение швов на этом трудно визуализируемом участке может быть очень сложным. В нашей серии единственный случай конверсии связан с большим дефектом задней слизистой оболочки в процессе диссекции срединной доли. Чтобы уменьшить повреждение слизистой оболочки во время диссекции, мы рекомендуем:

  • устойчивую восходящую тракцию срединной доли во время диссекции, чтобы облегчить обнажение и контртракцию;
  • срединная доля должна быть освобождена от слоя слизистой оболочки, описанного выше, с использованием техники медленной и осторожной тупой диссекции;
  • разделение большой срединной доли на более мелкие части для удаления;
  • регулярно выполнять трансректальное УЗИ в реальном времени, чтобы контролировать ход операции и убедиться, что аденоматозная ткань не осталась позади.

Сохранение эякуляторной функции является основным преимуществом ЭУА, поскольку этот метод сохраняет шейку мочевого пузыря и таким образом позволяет избежать ретроградной эякуляции. В нашей серии только 1 пациент сообщил об эякуляторной дисфункции.

Мы подозреваем, что шейка мочевого пузыря (внутренний сфинктер уретры) могла быть случайно повреждена во время хирургической процедуры.

Заключение

Небольшой размер выборки и короткое последующее наблюдение являются двумя основными ограничениями этого исследования, которые могут повлиять на оценку долгосрочных осложнений и функционального восстановления.

×

About the authors

Stanislav N. Volkov

Endocrinology Research Centre

Email: volkov_stas08@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2049-2191

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Vitaliy I. Tereshchenko

Endocrinology Research Centre

Email: dr_tereshchenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4478-5968

urologist-andrologist

Russian Federation, Moscow

Vladimir S. Stepanchenko

Endocrinology Research Centre

Email: markvovka2019@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2799-2241

urologist-andrologist

Russian Federation, Moscow

Robert K. Mikheev

Endocrinology Research Centre

Email: iceberg1995@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5826-3186
SPIN-code: 9767-8468

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Olga R. Grigoryan

Endocrinology Research Centre

Email: iceberg1995@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4979-7420
SPIN-code: 3060-8242

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Elena N. Andreeva

Endocrinology Research Centre; Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: endogin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8425-0020
SPIN-code: 1239-2937

D. Sci. (Med.), Endocrinology Research Centre, Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Konstantin B. Kolontarev

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Author for correspondence.
Email: iceberg1995@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4511-5998
SPIN-code: 2352-1103

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

  1. Wang P, Xia D, Ye S, et al. Robotic-assisted Urethra-sparing Simple Prostatectomy Via an Extraperitoneal Approach. Urology. 2018;119:85-90. doi: 10.1016/j.urology.2018.06.005
  2. Meier DE, Tarpley JL, Imediegwu OO, et al. The outcome of suprapubic prostatectomy: a contemporary series in the developing world. Urology. 1995;46(1):40-4. doi: 10.1016/S0090-4295(99)80156-3
  3. Varkarakis I, Kyriakakis Z, Delis A, et al. Long-term results of open transvesical prostatectomy from a contemporary series of patients. Urology. 2004;64(2):306-10. doi: 10.1016/j.urology.2004.03.033
  4. Liu C, Zheng S, Li H, Xu K. Transurethral enucleation and resection of prostate in patients with benign prostatic hyperplasia by plasma kinetics. J Urol. 2010;184(6):2440-45. doi: 10.1016/j.juro.2010.08.037
  5. Xie L, Mao Q, Chen H, et al. Transurethral vapor enucleation and resection of the prostate with plasma vaporization button electrode for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a feasibility study. J Endourol. 2012;26(10):1264-6. doi: 10.1089/end.2012.0125
  6. Giulianelli R, Gentile B, Albanesi L, et al. Bipolar Button Transurethral Enucleation of Prostate in Benign Prostate Hypertrophy Treatment: A New Surgical Technique. Urology. 2015;86(2):407-13. doi: 10.1016/j.urology.2015.03.045
  7. Naspro R, Gomez Sancha F, Manica M, et al. From "gold standard" resection to reproducible "future standard" endoscopic enucleation of the prostate: what we know about anatomical enucleation. Minerva Urol Nefrol. 2017;69(5):446-58. doi: 10.23736/S0393-2249.17.02834-X
  8. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur Urol. 2008;53(1):160-6. doi: 10.1016/j.eururo.2007.08.036
  9. Mariano MB, Graziottin TM, Tefilli MV. Laparoscopic Prostatectomy With Vascular Control for Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. 2002;167(6):2528-9. doi: 10.1016/s0022-5347(05)65025-2
  10. Leslie S, Abreu AL, Chopra S, et al. Transvesical robotic simple prostatectomy: initial clinical experience. Eur Urol. 2014;66(2):321-9. doi: 10.1016/j.eururo.2013.12.020
  11. Stolzenburg JU, Kallidonis P, Qazi H, et al. Extraperitoneal approach for robotic-assisted simple prostatectomy. Urology. 2014;84(5):1099-105. doi: 10.1016/j.urology.2014.06.045
  12. Pokorny M, Novara G, Geurts N, et al. Robot-assisted simple prostatectomy for treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic enlargement: surgical technique and outcomes in a high-volume robotic centre. Eur Urol. 2015;68(3):451-7. doi: 10.1016/j.eururo.2015.03.003
  13. Pavan N, Zargar H, Sanchez-Salas R, et al. Robot-assisted Versus Standard Laparoscopy for Simple Prostatectomy: Multicenter Comparative Outcomes. Urology. 2016;91:104-10. doi: 10.1016/j.urology.2016.02.032
  14. Sorokin I, Sundaram V, Singla N, et al. Robot-assisted versus open simple prostatectomy for benign prostatic hyperplasia in large glands: a propensity score-matched comparison of perioperative and short term outcomes. J Endourol. 2017;31:1164-9.
  15. Dixon AR, Lord PH, Madigan MR, et al. The Madigan prostatectomy. J Urol. 1990;144:1401-3.
  16. Quan C, Chang W, Chen J, et al. Laparoscopic Madigan prostatectomy. J Endourol. 2011;25(12):1879-82. doi: 10.1089/end.2011.0117
  17. Abrams P, Chapple C, Khoury S, et al. International Scientific Committee. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol. 2009;181(4):1779-87. doi: 10.1016/j.juro.2008.11.127
  18. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2011;185(5):1793-803. doi: 10.1016/j.juro.2011.01.074
  19. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999;11(6):319-26. doi: 10.1038/sj.ijir.3900472
  20. Friedlander DF, Alemozaffar M, Hevelone ND, et al. Stepwise description and outcomes of bladder neck sparing during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 2012;188(5):1754-60. doi: 10.1016/j.juro.2012.07.045
  21. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-13. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2023 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies