Iron deficiency in women: ways to reduce prevalence

Full Text

Введение

Дефицит железа (ЖД) выявляется у миллиардов людей во всем мире и остается основной причиной анемии со значительными негативными последствиями для здоровья [1]. Наиболее часто железодефицитная анемия (ЖДА) диагностируется у детей и женщин репродуктивного возраста. Примерно 40% фертильных женщин вне беременности имеют сниженные запасы железа в организме, т.е. начальные явления ЖД [2]. Потребности в железе во время беременности прогрессивно растут, достигая 10-кратного повышения к III триместру по сравнению с I [3], что диктует необходимость приема дополнительного количества железа к стандартному питанию.

Беременность, лактация, любая хроническая кровопотеря (аномальные маточные или желудочно-кишечные кровотечения) не могут быть восполнены пищей и приводят к истощению запасов железа. Во время беременности к возможному нарушению качества жизни добавляется риск негативного влияния на плод, внутриутробно испытывающий ЖД, а также повышается восприимчивость к инфекциям [4].

ЖДА во время беременности может неблагоприятно влиять на потомство ввиду повышенного риска преждевременных родов и низкой массы тела при рождении, задержки физического и умственного развития, частой заболеваемости новорожденных [5]. Негативное влияние ЖДА может также заключаться в нарушении взаимодействия матери, страдающей ЖДА и испытывающей слабость или депрессию, и новорожденного. Кроме того, дети, с раннего возраста страдающие ЖДА, демонстрируют сниженные умственные способности, нарушения двигательного развития и социо-эмоциональной адаптации при оценке в динамике до подросткового возраста [6].

Снижение лактации и сокращение периода кормления неизбежны при развитии послеродовой анемии. Послеродовая депрессия также значительно чаще регистрируется среди женщин с послеродовой ЖДА [7]. Несомненно, что своевременное восполнение ЖД у беременных независимо от степени его тяжести является необходимым для благоприятных исходов беременности, а также предотвращения осложнений как со стороны женщины, так и со стороны новорожденных. Вне беременности эффективное лечение ЖДА является неотъемлемой частью повышения качества жизни [8]. Тактика ведения ЖДА включает 3 этапа [9]: выявление ЖДА, определение причины, восполнение запасов железа.

Особенности обмена железа

Железо является жизненно важным микроэлементом, потребность в нем должна удовлетворяться в течение всей жизни. Суточная потребность в железе для кроветворения составляет 25 мг в день. Железо поступает в организм с пищей (1–2 мг в день), в случае дополнительных потребностей используется остаточный запас железа в организме (всего 3–5 г у взрослых). Суточная неснижаемая потеря железа составляет ~1–2 мг в день. Общее количество железа в организме распределяется между гемоглобином в эритроцитах, миоглобином в мышцах, железозависимыми белками для клеточного метаболизма и запасами железа (преимущественно в печени, селезенке и костном мозге). Меньшая часть общего количества железа в организме находится в кровотоке, где оно связано с трансферрином. Абсорбция железа и доступность железа в тканях тесно регулируются гепцидином [10].

Диагностика ЖДА

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения анемией считается: снижение гемоглобина менее 130 г/л у взрослых мужчин, менее 120 г/л у взрослых женщин, менее 110 г/л у беременных женщин (во II триместре беременности – менее 105 г/л) [11]. В табл. 1 представлены основные лабораторные критерии для диагностики ЖДА. Клинические симптомы могут помочь заподозрить ЖД, при этом особенности проявлений широко варьируют как в плане их разнообразия (боли в ногах, алопеция, глоссит, пикацизм, снижение когнитивных способностей и внимания) [12], так и относительно степени тяжести анемии (нередко симптоматика появляется при нормальной концентрации гемоглобина и латентном железодефиците). ЖДА в пренатальном периоде чаще сопровождается клинически выраженным анемическим синдромом и может негативно влиять на здоровье матери, плода и новорожденного [13]. ЖД считается вовлеченным в патофизиологию синдрома беспокойных ног: наблюдались значительно более низкие уровни ферритина в спинномозговой жидкости и повышенные уровни трансферрина в спинномозговой жидкости у больных с синдромом беспокойных ног по сравнению с контрольной группой [14]. Терапия восполнения запасов железа стала одним из методов лечения 1-й линии: рекомендован пероральный прием железа (добавка сульфата железа в течение 12 нед), когда уровень ферритина в сыворотке составляет ≤75 мкг/л. Кроме того, показано, что профилактическое лечение препаратами железа значительно снижает заболеваемость острой горной болезнью во время путешествий в горы у здоровых добровольцев [15]. Хотя этот механизм полностью не изучен, наиболее вероятно, что терапия препаратом железа снижает выработку фактора, индуцируемого гипоксией (HIF), который участвует в развитии горной болезни.

 

Таблица 1. Диагностика ЖДА [16]
Диагностические критерии
Маркер	ЖДА
Гемоглобин, г/л	Мужчины <130 Женщины <120 Беременность <110
Сывороточный ферритин, мкг/л	<30 <100 при воспалении
Трансферрин	Повышен
ОЖСС	Повышена
Сывороточное железо	Снижено
Насыщение трансферрина, %	<20
Объем эритроцитов	снижен
Примечание. ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки.

 

Сывороточный ферритин является наиболее надежным тестом для диагностики ЖД. Ферритин представляет собой внутриклеточный белок, который коррелирует с запасами железа в организме при отсутствии воспаления. Для диагностики ЖД у взрослых традиционно применяют концентрацию ферритина 15 мг/л.

Порог концентрации 30 мг/л обеспечивает более высокую чувствительность (92%), сохраняя при этом высокую 98% специфичность для диагностики и, таким образом, обычно используется [17]. Диагностика ЖД становится затруднительной при сопутствующих воспалительных состояниях и у пожилых людей, поскольку ферритин является белком острой фазы, уровень которого увеличивается с возрастом. В этих обстоятельствах для диагностики можно использовать снижение насыщения трансферрина менее 20% с более высокими порогами ферритина (менее 100 мг/л) [18]. Британское общество гастроэнтерологов рекомендует использовать для диагностики ЖД во время беременности снижение концентрации ферритина менее 100 мкг/л [19].

В подавляющем большинстве случаев ЖДА не может быть единственным диагнозом: необходимо выяснение причины недостаточного поступления или повышенного расхода железа. На рис. 1 представлены основные этиологические факторы, при интерпретации или возможном устранении которых возможна эффективная терапия ЖДА.

 

Рис. 1. Причины ЖД.

 

Лечение железодефицита

Препараты железа для приема внутрь являются недорогим и эффективным вариантом лечения ЖД у амбулаторных пациентов со стабильным состоянием. Доступно несколько препаратов железа (соли железа, такие как глюконат, сульфат и фумарат, сукцинилат трехвалентного железа, липосомальное железо, полисахаридные комплексы железа и др.). Все они способствуют достижению эффекта, сроки наступления которого могут незначительно варьировать. Часто встречаются побочные эффекты перорального приема железа, включая тошноту, запор, диарею, рвоту, металлический привкус и темный стул. Не существует биохимических маркеров, позволяющих предсказать вероятность эффективности или побочных эффектов вследствие приема препарата железа внутрь.

Британское общество гастроэнтерологов рекомендует препараты железа, особенно сульфат железа, в качестве терапии 1-й линии для восполнения запасов железа.

Ранее предлагалось применять препараты сульфата железа через день для минимизации побочных явлений и сохранения эффективности терапии [20].

В настоящее время стал доступен препарат сульфата железа новой генерации: молекула пролонгированного высвобождения сульфата железа (препарат Тардиферон®¹ позволяет снизить частоту побочных эффектов и повысить биодоступность ферротерапии [21]. Препараты замедленного высвобождения позволяют при меньшей дозе достигать аналогичного терапевтического эффекта, обладают лучшей абсорбцией, переносимостью и обеспечивают максимальную приверженность терапии. Ряд исследований показал преимущества пролонгированной формы сульфата железа над другими препаратами железа для приема внутрь. Они довольно слабо всасываются у здоровых пациентов, но их биодоступность повышается у пациентов с ЖД. Тардиферон® представляет собой таблетированный препарат сульфата железа пролонгированного действия, содержащий 80 мг элементарного железа. В данной форме полимерный комплекс окружает ионы Fe²⁺, образуя матрицу, которая контролирует доступность ионов Fe²⁺ к отдельным участкам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в соответствии с их абсорбционной способностью. С целью профилактики ЖДА необходимо назначение 1 таблетки в день не менее 1–2 мес. Для лечения ЖДА применяется доза вдвое больше. Обзор литературы показал, что данный препарат имеет низкую частоту нежелательных явлений по сравнению с другими (железа фумарат, сульфат, глюконат, протеин сукцинилат) [22, 23], демонстрируя при этом благоприятный фармакоэкономический профиль [24]. Добавление фолиевой кислоты рекомендовано на этапе планирования и во время беременности. Препарат Гино-Тардиферон®² включает 80 мг элементарного железа в форме железа сульфата модифицированного высвобождения и 0,350 мг фолиевой кислоты. Как известно, потребность в фолиевой кислоте растет во время беременности, поэтому подобная комбинация является препаратом выбора для женщин со сниженными запасами железа во время беременности [25].

Заключение

Таким образом, для предотвращения неблагоприятных последствий железодефицита, особенно часто выявляемого у фертильных и беременных женщин, необходимо своевременное назначение препаратов железа. Одним из наиболее эффективных и безопасных подходов к терапии ЖДС является применение пролонгированной формы сульфата железа в сочетании с фолиевой кислотой. Подобная комбинация позволяет не только быстро и комфортно устранить ЖД, но и обеспечить дополнительный источник фолатов, необходимый как самой беременной женщине, так и для обеспечения потребностей плода и минимизации осложнений гестации.

Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The author declares that she has no competing interests.

Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author’s contribution. The author declares the compliance of her authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке компании Pierre Fabre. При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.

Funding source. This study was supported by Pierre Fabre. During the preparation of the manuscript, the authors maintained their independence of opinion.

 

¹Инструкция по медицинскому применению препарата Тардиферон® ЛП-№(000332)-(РГ-RU)-301221.

²Инструкция по медицинскому применению препарата Гино-Тардиферон® ЛС 000300.

Патент №2414211.

About the authors

Maria A. Vinogradova

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Author for correspondence.
Email: mary-grape@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-9827-1922

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files