Contrast-associated acute kidney injury after percutaneous coronary interventions in patients with acute coronary syndrome: a real-world study

Full Text

Введение

В России смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы на протяжении многих лет остается на первом месте среди всех неинфекционных заболеваний [1].

В частности, за 2020 г. от инфаркта миокарда (ИМ) в Российской Федерации, по данным официальной статистической информации (Росстат), умерли 39,66 человека на 100 тыс. населения [2].

Однако с постепенным внедрением в клиническую практику сначала тромболитической терапии, а затем и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), смертность от ИМ значительно снизилась (рис. 1) [2].

 

Рис. 1. Смертность от ИМ в РФ.

 

В эру рентгеноконтрастных методов диагностики и лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями большое клиническое значение получило контраст-ассоциированное острое почечное повреждение (КА-ОПП). По данным многих исследований, КА-ОПП – 3-я по значимости причина ОПП, на нее приходится 10% всех случаев ОПП в стационаре, оно развивается у 3–19% пациентов, перенесших рентгеноконтрастное исследование или лечение [3–5]. Приблизительно у 4% пациентов с КА-ОПП, имеющих хроническую болезнь почек, и у 3% пациентов, перенесших ЧКВ по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), требуется проведение заместительной почечной терапии [6, 7]. Вероятность данного осложнения увеличивается до 25% у пациентов с исходно сниженной почечной функцией или при наличии нескольких факторов риска [8]. В настоящий момент имеется большое количество данных, показывающих, что контраст-ассоциированное повреждение почек – это независимый предиктор неблагоприятного прогноза у пациентов с ОКС и выполненным ЧКВ [9, 10].

По данным KDIGO, КА-ОПП диагностируется при наличии повышения уровня креатинина более чем на 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) или на 25% от исходного в течение 48 ч после проведения ЧКВ [11].

Патогенез данного осложнения не до конца изучен, но все же удается выделить 5 основных механизмов патологического влияния контрастного вещества на почечную паренхиму:

1) контрастное вещество обладает прямым токсическим действием на эпителий клеток почечных канальцев;

2) гипоксия медуллярного вещества почки из-за уменьшения количества вазодилататоров (оксида азота, простагландинов), повышения активности почечных вазоконстрикторов (вазопрессина, ангиотензина II, эндотелина, аденозина);

3) выброс свободных радикалов и развитие окислительного стресса;

4) после введения контраста начинается опосредованная активация каскада комплемента, выброс воспалительных цитокинов;

5) активируется механизм тубулогломерулярной обратной связи: в почечных канальцах возникает спазм сосудов клубочкового вещества почек за счет повышения гидростатического давления, все это приводит к снижению почечной фильтрации и повышению сосудистого сопротивления, что в конечном итоге приводит к развитию апоптоза [12].

В настоящее время пристальное внимание уделяется факторам риска развития данного осложнения, которых к настоящему моменту удалось выделить большое количество. Основные из них: возраст, женский пол, анемия, сахарный диабет (СД), повышенная скорость оседания эритроцитов, наличие гипотензии, застойная сердечная недостаточность, объем вводимого контрастного вещества, использование внутриаортальной баллонной контрапульсации, наличие хронической патологии почек и др. [13].

Материалы и методы

В одноцентровое открытое когортное проспективное исследование включены 86 пациентов с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST (n=40) или без подъема сегмента ST (n=43). Все пациенты находились на оптимальной медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению ОКС [2, 14]. Все пациенты разделены на 2 группы в зависимости от типа ОКС. ОКС определялся как термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию.

Острый ИМ: острое повреждение миокарда вследствие его ишемии [14]. Все пациенты имели показания к ЧКВ, соответствовали критериям включения в исследование и проходили лечение в отделении кардиореанимации ГБУЗ «ГКБ им. М.П. Кончаловского» в период с 2021 по 2022 г. Работа зарегистрирована в системе ClinicalTrials.gov под номером NCT04163484 и выполнена в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (GoodClinicalPractice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (№22-21 от 09.12.2021).

Под термином КА-ОПП в соответствии с рекомендациями KDIGO по острому повреждению почек [15] понималось повышение уровня креатинина более чем на 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) или на 25% от исходного в течение 48 ч после проведения ЧКВ.

Артериальная гипертензия (АГ) определялась в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2018 г. [16] как повышение систолического артериального давления ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления ≥90 мм рт. ст. при офисном измерении.

Хроническую сердечную недостаточность принято рассматривать в рамках определения Европейского общества кардиологов [17] как клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (например, одышкой, отеками нижних конечностей и слабостью), которым могут сопутствовать признаки структурных и функциональных сердечно-сосудистых нарушений (например, повышение центрального венозного давления, влажные хрипы в легких, периферические отеки), ведущих к снижению сердечного выброса и/или повышению давления внутри камер сердца в покое или при физической нагрузке.

Диагноз СД устанавливался после консультации эндокринолога, если не выявлен ранее.

Гиперурикемия определялась как состояние, сопровождающееся повышением уровня мочевой кислоты (МК) выше 360 мкмоль/л [18].

Анемией в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения считалось состояние, при котором уровень гемоглобина у мужчин ниже 13 г/дл и 12 г/дл – у женщин [19].

Дислипидемии – состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы, могут быть вызваны как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) причинами [20, 21]. В нашей работе повышенным уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) считался более 2 ммоль/л.

Все пациенты поступали в отделение кардиореанимации с направительным диагнозом ОКС. Всем пациентам до выполнения ЧКВ проводились 12-канальное электрокардиографическое исследование и забор крови из периферической вены для определения общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. Также до ЧКВ, если это не увеличивало время доставки пациента в операционную, выполнялась эхокардиография. При наличии на электрокардиограмме подъема сегмента ST или его эквивалентов (например, блокада левой ножки пучка Гиса) пациент экстренно транспортировался в рентгеноперационную [2, 14]. Если на кардиограмме критерии ОКС с подъемом ST отсутствовали, то пациент находился в отделении кардиореанимации до получения данных о динамике уровня тропонина Т (6-часовой протокол), а далее выполнялось ЧКВ. Все пациенты получали блокатор P2Y12-рецепторов – тикагрелор при отсутствии противопоказаний, при невозможности лечения тикагрелором в качестве блокатора P2Y12-рецепторов применялся клопидогрел. Всем пациентам пероральная гипогликемическая терапия заменена на инсулин. Все эндоваскулярные вмешательства производились на ангиографической установке PhilipsAlluraXperFD 10, в качестве контрастного вещества использовался Йопромид-370, все имплантированные стенты имели лекарственное покрытие. Во время процедуры ЧКВ всем пациентам выполнялась инфузия 0,9% раствора хлорида натрия при отсутствии противопоказаний. Далее пациенты находились в отделении кардиореанимации, где получали такие группы препаратов, как дезагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), β-адреноблокаторы, статины, ингибиторы протонной помпы, а при необходимости – антикоагулянты, вазопрессоры.

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Как следует из представленных данных, пациенты в 2 группах имели сходные показатели возраста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), исходного уровня креатинина и т.д. Также в обеих группах отмечены исходно повышенные уровни ЛПНП: среднее значение составило 2,8 и 3,0 ммоль/л в группе ОКС с подъемом сегмента ST и в группе ОКС без подъема сегмента ST соответственно.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Характеристика	ОКС с подъемом (стандартное отклонение)		ОКС без подъема (стандартное отклонение)		р
	число больных (n=40)	число больных, %	число больных (n=43)	число больных, %
Возраст, лет	65,3±7,44		65,0±10,1		0,88
Мужской пол	21	52,5	30	69,7	–
Масса тела, кг	84,1±11,3		85,1±13,1		0,71
ИМТ, кг/м2	28,7±3,7		29,0±4,6		0,74
Исходный креатинин	99,0±16,3		105,4±24,8		0,17
ЛПНП	2,8±0,79		3,0±0,8		0,25
Исходная мочевина	6,0±2,1		6,9±2,3		0,07
Пациенты с ОССН* (Killp II–IV)	2	5	2	4,6	–
Исходный гемоглобин	142,2±13,7		142±15,2		0,95
Анемия	4	10	7	16,2	–
СД	11	27,5	15	34,8	–
Гиперурикемия	22	55	28	65,1	–
КА-ОПП	4	10	5	11,6	–
Всего больных	40	100	43	100	–
*ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность Примечание. Гиперурикемия – состояние, сопровождающееся повышением уровня МК (значимым уровнем повышения МК мы считали уровень более 360 мкмоль/л), анемия – состояние, при котором уровень гемоглобина у мужчин ниже 13 г/дл и ниже 12 г/дл у женщин.

 

Всем пациентам определялись уровни сывороточного креатинина (СК) на следующие сутки и через 48 ч после проведения ЧКВ.

В табл. 2 представлены сведения о потенциально нефротоксичных препаратах, которые получали пациенты, что в свою очередь могло также повлиять на частоту развития КА-ОПП в исследуемой группе больных.

 

Таблица 2. Частота использования потенциально нефротоксичных препаратов в исследуемой группе пациентов

Препарат	Число пациентов, n (%)
	ОКС с подъемом сегмента ST	ОКС без подъема сегмента ST
Метформин	0 (0)	2 (4,6)
β-Адреноблокаторы	40 (100)	38 (88)
НПВС	0 (0)	0 (0)
ИАПФ	21 (52)	21 (48)
БРА	19 (48)	21 (48)
Статины	39 (97)	42 (97)
Примечание. НПВС – нестероидные противовоспалительные средства.

 

Первичной конечной точкой в исследовании принимали развитие КА-ОПП, что является стандартом для исследований такого рода [13].

Результаты

На рис. 2 представлена клиническая характеристика всех больных, включенных в исследование. Обращает внимание, что все пациенты с ОКС имели в анамнезе гипертоническую болезнь и подавляющее большинство – дислипидемию (84,3%). Напротив, анемия и СД 2-го типа встречались лишь в 13 и 31% случаев соответственно.

 

Рис. 2. Сопутствующая патология у пациентов, включенных в исследование (n=83).

 

На рис. 3 показано количество сопутствующих заболеваний у больных с ОКС, включенных в исследование. Как видно из представленных данных, наличие 5 сопутствующих заболеваний отмечалось лишь у 2% пациентов, тогда как 2 и 3 сопутствующих заболевания имелись у 28 и 48% больных соответственно.

 

Рис. 3. Количество сопутствующих заболеваний у пациентов выборки (n=83).

 

Частота развития КА-ОПП, как указано выше, определялась как по относительному приросту уровня СК, так и по абсолютному. Как указано в табл. 3, увеличение СК на 25% отмечалось примерно у 15% пациентов в обеих подгруппах ОКС (по 6 человек в каждой подгруппе). Отметим, что выраженное увеличение СК и снижение скорости клубочковой фильтрации зарегистрировано только у 2 больных (по одному в каждой подгруппе ОКС).

 

Таблица 3. Частота КА-ОПП в 2 группах больных

Определение	Число пациентов, n (%)
	ОКС с подъемом ST	ОКС без подъема ST
Прирост уровня СК на 26,5 мкмоль/л и более от исходного	4 (10)	5 (11,6)
Прирост уровня СК на 40 мкмоль/л и более от исходного	2 (5)	4 (9,3)
Прирост уровня СК на 25% и более от исходного	6 (15)	6 (13,9)
Прирост уровня СК на 50% и более от исходного	1 (2,5)	1 (2,3)

 

Обсуждение

В нашем исследовании средний возраст больных составил 65 лет, и большинство пациентов имели 2–3 сопутствующих заболевания. Полученные нами данные о частоте развития КА-ОПП у пациентов с ОКС схожи с международными данными [4, 5]. Частота развития данного осложнения не превышает 10–12% в обеих группах пациентов с ОКС. При этом важно отметить, что эти показатели соответствовали I стадии острого повреждения почек, и лишь 2% пациентов имели существенное повышение уровня СК более 50% от исходного уровня. Больные с подтвержденным ОПП в основном имели несколько сопутствующих заболеваний (3–4 сопутствующих заболевания), были старше и имели большее количество факторов риска. Возможно, такая сравнительно небольшая частота развития почечной дисфункции связана с мероприятиями, направленными на профилактику развития данного осложнения: отмена метформина перед вмешательством, адекватная гидратация в до- и интраоперационном периоде, отмена всех потенциально нефротоксичных препаратов. Все пациенты с развившимся ОПП не требовали специальных методов лечения (например, заместительной почечной терапии). Обычно почечная дисфункция разрешалась на 3–4-й день самостоятельно либо при помощи продолжительной инфузии физиологического раствора хлорида натрия со скоростью 60–80 мл/ч. Практически все пациенты, включенные в исследование, получали тот или иной ингибитор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (в основном эналаприл или лозартан), что не сопровождалось увеличением риска развития КА-ОПП, а также не потребовало отмены препарата при развитии данного осложнения. Не до конца ясной остается проблема влияния самого факта ОКС на риск развития КА-ОПП. Для понимания этой проблемы необходимы сравнительные исследования на больших выборках.

Заключение

Проблема КА-ОПП в реальной клинической практике врача-кардиолога и кардиореаниматолога является достаточно актуальной. Осведомленность врачей и своевременные мероприятия, направленные на профилактику и лечение данного осложнения, позволяют существенно снизить частоту и степень тяжести этого синдрома, развивающегося после использования ренгенконтрастных веществ.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (№22-21 от 09.12.2021). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Sechenov First Moscow State Medical University (№22-21 of 09.12.2021). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

About the authors

Vladimir A. Kuznetsov

Konchalovsky City Clinical Hospital; Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: vladimir.86@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-1971-6864

Graduate Student, Konchalovsky City Clinical Hospital, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Olga Iu. Mironova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-5820-1759

D. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow

Alexander M. Gritsanchuk

Konchalovsky City Clinical Hospital

Email: gricanchukdoc@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6738-6831

Cand. Sci. (Med.), Konchalovsky City Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow

Victor V. Fomin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-2682-4417

D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files