Heart failure as a complication of myocardial infarction: rational therapy. Case report

Full Text

Введение

Несмотря на значительные успехи в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) и острого инфаркта миокарда (ИМ) за последние два десятилетия, ИМ остается одной из самых частых причин сердечной недостаточности (СН) [1]. Частота СН среди пациентов, госпитализированных по поводу острого ИМ (ОИМ), варьирует в разных исследованиях от 14 до 36% [2].

По временной последовательности возникновения ИМ и развития СН можно выделить 3 клинических сценария, различающиеся по патофизиологии, клиническим характеристикам и исходам:

1) начало СН в момент развития ИМ;

2) СН, развивающаяся во время госпитализации по поводу ИМ;

3) начало СН после выписки из стационара [3].

СН, развившаяся за время госпитализации по поводу ИМ

Факторами, которые играют ключевую роль в патогенезе развития СН на момент госпитализации по поводу ИМ, являются некроз миокарда, оглушение миокарда и механические осложнения (разрыв папиллярной мышцы, дефект межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки желудочка). В течение 30 мин ишемии развиваются структурные изменения кардиомиоцитов и отек, что приводит к прогрессирующей гибели кардиомиоцитов через 3 ч ишемии [3]. Кроме того, реперфузия вызывает 2-ю волну повреждения миокарда за счет образования активных форм кислорода. Несмотря на успешную эпикардиальную реперфузию, дистальная эмболизация приводит к сохраняющейся микрососудистой дисфункции и ишемии миокарда [4]. Воспалительный ответ на гибель кардиомиоцитов также способствует развитию СН. Кроме того, СН на этой стадии также может быть спровоцирована обострением предшествующей СН и сопутствующими заболеваниями, например анемией, хронической болезнью почек (ХБП) или хронической обструктивной болезнью легких [3].

В последние десятилетия наблюдаются противоположные тенденции заболеваемости СН у пациентов с ОИМ при поступлении и во время пребывания в стационаре. В то время как число случаев СН при поступлении увеличилось (с 4% в 1992–1996 гг. [5] до 12–13% в 2001–2011 гг. [6, 7]), доля случаев СН, развившихся во время пребывания в стационаре, снизилась с 39% [5] до 4–28% [6–8]. Увеличение частоты СН при поступлении в стационар с ОИМ можно объяснить улучшением догоспитальной помощи, что привело к снижению внебольничной летальности [9, 10]. С другой стороны, снижение госпитальной СН может быть обусловлено внедрением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), что приводит к большему спасению миокарда по сравнению с тромболизисом [3]. В регистре SWEDEHEART [8] частота госпитальной СН, осложняющей ИМ, снизилась с 46% в эпоху тромболитиков (1996 г.) до 28% в эпоху ЧКВ (2008 г.). Вторым объяснением снижения внутригоспитальной СН может быть изменение диагностики ИМ, которая в настоящее время базируется на определении уровня тропонинов и позволяет выявлять менее тяжелые случаи ИМ с меньшим риском развития СН [3].

СН, развившаяся после госпитализации по поводу ИМ

СН, развивающаяся после госпитализации по поводу ИМ, является следствием гибели кардиомиоцитов и образования рубцов, что запускает ремоделирование желудочков и хроническую нейрогормональную активацию (повышение активности симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – РААС). Ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) изменяет геометрию желудочка, приводит к истончению стенки, ишемической митральной регургитации и дальнейшей потере кардиомиоцитов. Развитие СН после выписки из стационара диагностируется примерно у 13% больных через 30 дней и у 20–30% – через 1 год после выписки по поводу ИМ [11, 12]. Заболеваемость СН наиболее высока в первые месяцы после перенесенного ИМ. В дальнейшем заболеваемость СН снижается и остается стабильной на уровне 1,3–2,2% в год [12].

Клиническое значение развития СН после ИМ

Развитие СН после ИМ оказывает существенное влияние на исходы независимо от типа СН. У пациентов с ИМ в анамнезе развитие СН увеличивает риск общей смертности в 3 раза, сердечно-сосудистой смертности – в 4 раза. Время развития СН также оказывает влияние на риск нежелательных явлений. СН, развившаяся более чем через 3 дня после ИМ, связана с увеличением риска смерти на 43% в сравнении с больными с СН, развившейся в первые 3 дня течения ИМ. Это может быть объяснено различными факторами риска и механизмами, приводящими к СН в разные моменты времени [13].

Популяция больных, перенесших ИМ, представляет собой группу высокого риска развития СН, в которой особое значение имеют скрининг и профилактика СН. Пропущенный или запоздалый диагноз СН ухудшает прогноз пациента и увеличивает затраты на лечение. Это подчеркивает необходимость тщательного наблюдения за пациентами с ИМ и риском развития СН, что приводит к улучшению приверженности пациентов, более частому назначению рекомендуемой терапии и снижению частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний [14–16].

Клинические факторы риска развития СН после ИМ

Возраст. Заболеваемость СН во время госпитализации по поводу ИМ в 3 раза выше у пациентов 75–85 лет по сравнению с пациентами 25–54 лет. После выписки из стационара заболеваемость СН в 6 раз выше в старшей возрастной группе [12]. После многофакторной корректировки внутрибольничный риск СН увеличивается примерно на 50% [7], а риск СН после выписки – на 20–50% каждые 10 лет [17, 18].

Пол. Женский пол в некоторых исследованиях связан с повышенным риском СН после ИМ. Избыточный риск СН в данных исследованиях варьировал от 15 до 34% [8, 18, 19]. Более высокий риск СН у женщин можно объяснить тем, что по сравнению с мужчинами женщины с ИМ старше и имеют более высокую распространенность сопутствующих заболеваний [20]. Кроме того, гендерные различия в проявлении ИМ и менее агрессивное стационарное лечение пациенток, включая недостаточное использование реваскуляризации миокарда, могут дополнительно способствовать более высокому риску СН у женщин [21].

Количество и расположение инфаркт-связанных артерий. Многососудистое поражение коронарного русла ассоциируется с более низкой фракцией выброса (ФВ) и повышенным риском серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая СН, на 80%. Пациенты с многососудистым поражением, как правило, старше, имеют сахарный диабет (СД) и почечную недостаточность [22]. Передний ИМ связан с более высоким риском ремоделирования ЛЖ и СН, что обусловлено большей величиной необратимого повреждения ЛЖ по сравнению с другими локализациями ИМ [23].

Предшествующий ИМ. Наличие в анамнезе ИМ увеличивает риск СН на 21–89% [7, 8]. Избыточный риск можно объяснить предшествующей систолической и/или диастолической дисфункцией [8].

Артериальная гипертензия. Дополнительный риск, связанный с артериальной гипертензией (АГ), колебался от 7 до 70%. Более выраженное микрососудистое повреждение и кровоизлияния в миокард способствуют избыточному риску СН у пациентов с ИМ и сопутствующей АГ. Кроме того, более выраженная нейрогормональная активация и ремоделирование ЛЖ описаны у пациентов с АГ после ИМ [8, 18, 24].

Тахикардия. Высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) при поступлении оказалась фактором риска СН после ОИМ в нескольких исследованиях. Риск развития СН повышается на 7–23% с увеличением ЧСС на каждые 10 ударов. Тахикардия может отражать тяжесть ИМ и неизбежную кардиальную дисфункцию [8, 18].

Фибрилляция предсердий. Впервые возникшая фибрилляция предсердий осложняет 2–21% случаев ИМ и может отражать повышение давления в левом предсердии и перегрузку предсердий жидкостью во время ИМ. Фибрилляция предсердий повышает риск СН после ИМ на 20–51% [25].

Сахарный диабет. После ИМ частота СН у больных СД на 60–70% выше, чем у больных без СД. У пациентов с СД чаще развиваются неблагоприятное ремоделирование ЛЖ и СН. Это может быть объяснено более распространенной микрососудистой обструкцией и диастолической дисфункцией у больных СД [26].

Хроническая болезнь почек увеличивает риск развития СН после ИМ примерно в 2 раза. Повышенный риск СН при ХБП может быть объяснен ускоренным развитием атеросклероза, более частым многососудистым поражением коронарного русла, атипичным течением ИМ и меньшей вероятностью реваскуляризации, что приводит к большему размеру инфаркта и более тяжелой дисфункции ЛЖ. Более того, ХБП приводит к перегрузке жидкостью, вторичной АГ, анемии, хроническому воспалению и активации РААС. Также отмечается более низкая частота назначения препаратов с доказанной эффективностью пациентам с ХБП [27].

Стенокардия в анамнезе. Прекондиционирование – это процесс, посредством которого короткие повторяющиеся эпизоды ишемии уменьшают размер последующего ИМ. По сравнению с пациентами без стенокардии в анамнезе у пациентов со стенокардией снижен риск развития СН во время ИМ, меньший риск смертности или неблагоприятного ремоделирования ЛЖ после ИМ, а также более быстрое восстановление сократительной функции миокарда после ИМ. Различие в исходах у больных со стенокардией, предшествующей ИМ, и без нее можно объяснить ишемическим прекондиционированием или большей степенью развития коллатерального кровообращения у больных с предшествующей стенокардией [28].

Биохимические маркеры

Сердечные тропонины – биомаркеры выбора в диагностике ИМ. По данным T. Nguyen и соавт., уровень высокочувствительного тропонина T (hs-TnT) связан с размером ИМ, определенным с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Уровень hs-TnT более 2400 нг/л, взятый в фазе «плато» (48–72 ч после появления симптомов ИМ), ассоциируется со снижением ФВ ЛЖ и увеличением объема ЛЖ [29]. Наряду с тропонином натрийуретические пептиды связаны с размером инфаркта и дисфункцией ЛЖ [30].

В дополнение к величине повышения натрийуретических пептидов его характер также связан с нежелательными явлениями. В то время как у одних больных повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) после ИМ носит монофазный характер с пиком через 16 ч после поступления, у других повышение уровня BNP – двухфазное со вторым пиком через 5 дней. Пациенты, демонстрирующие двухфазный паттерн, имеют более высокий риск ремоделирования ЛЖ и СН [31].

Появляется все больше доказательств того, что пролонгация или усиление постинфарктного воспалительного ответа в значительной степени способствует ремоделированию ЛЖ и развитию СН [32]. В ряде исследований повышение уровня С-реактивного белка ассоциировалось с риском нежелательных явлений после ИМ, включая СН [33–35]. В метаанализе 14 исследований S. Zhang и соавт. повышение индекса отношения нейтрофилы/лимфоциты (NEU/LYM), показатель системного воспаления, предсказывало развитие серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и СН [36].

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) независимо связана с риском СН после ИМ. По данным C. Fox и соавт., избыточный риск СН, связанный с дисфункцией почек, колеблется от 30 до 90% в зависимости от стадии ХБП [37]. Аналогичные результаты получены в исследовании VALIANT, где риск СН повышался на 10% при снижении СКФ на каждые 10 мл/мин/1,73 м² [38].

Визуализация сердца

Эхокардиография (ЭхоКГ) является широко используемым методом визуализации после ИМ. Что касается прогнозирования развития СН, оптимальные сроки ЭхоКГ точно не определены, так как раннее обследование после ИМ может недооценивать систолическую функцию из-за оглушения миокарда. Поэтому рекомендуются повторные эхокардиографические исследования после ИМ [39]. Снижение ФВ ЛЖ на 5% при госпитализации по поводу ИМ увеличивает риск развития СН после выписки из стационара на 12–18% [19]. Аналогичным образом снижение ФВ ЛЖ на 5%, оцененное с помощью ЭхоКГ через 5–20 мес после ИМ, увеличивает риск СН на 20% [38]. Индекс движения стенки ЛЖ (WMSI) отражает аномалии движения стенок лучше, чем ФВ ЛЖ, поскольку гиперкинез непораженных областей может компенсировать нарушение систолической функции [40]. По данным E. Carluccio и соавт., WMSI≥1,5 связан с повышенным риском сердечной смерти, нестабильной стенокардии и СН независимо от ФВ ЛЖ [41].

Дисфункция правого желудочка (ПЖ) вносит значительный вклад в развитие СН после ИМ. Систолическая экскурсия в плоскости кольца трикуспидального клапана (TAPSE) является наиболее часто используемым параметром для оценки систолической функции ПЖ. У пациентов после ИМ дисфункция ПЖ, определяемая TAPSE≤14 мм, оказалась способна прогнозировать ранние сердечные события, включая кардиогенный шок [42].

Стандартное допплеровское исследование трансмитрального кровотока дает ценную информацию о пациентах, перенесших ИМ. Метаанализ 12 исследований J. Møller и соавт. показал, что рестриктивное наполнение связано с повышенным риском смертности от всех причин и СН. Параметр E/e'>15, полученный с помощью тканевой допплерографии, является сильным предиктором смертности и развития СН после ИМ [43, 44].

Ремоделирование ЛЖ обычно определяется как увеличение конечно-диастолического объема ЛЖ на 20% [45]. Среди пациентов с ремоделированием ЛЖ риск госпитализации по поводу СН в 2,7 раза выше, чем у пациентов без ремоделирования ЛЖ [46].

Исследование глобальных параметров деформации, определяемых с помощью спекл-трекинг ЭхоКГ, используется для прогнозирования развития СН у больных с ИМ. Информативность изменения глобальной продольной деформации (global longitudinal strain – GLS) превосходит измерение ФВ ЛЖ, особенно на ранних стадиях систолической дисфункции. В исследовании M. Ersbøll и соавт. у пациентов с ИМ и ФВ ЛЖ>40% GLS>14 связана с пятикратным увеличением риска СН и в 12 раз более высоким риском сердечной смерти [47]. Глобальная площадь деформации (global area strain – GAS) – один из параметров спекл-трекинг ЭхоКГ, сочетающий в себе как продольную, так и циркулярную деформацию. У пациентов после ИМ GAS≥-21,5% являлся независимым предиктором серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и госпитализации по поводу СН, превосходя обычные параметры 2D ЭхоКГ [48, 49].

МРТ сердца в настоящее время является «золотым стандартом» визуализации для оценки размера инфаркта с использованием позднего контрастирования гадолинием. По данным метаанализа исследований, определяющих размер инфаркта с помощью МРТ или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у пациентов после ИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, на каждые 5% увеличения размера ИМ риск госпитализации по поводу СН увеличивается на 20% [50]. Микроваскулярная обструкция (МВО) отражает отсутствие перфузии в коронарном микроциркуляторном русле, несмотря на реваскуляризацию эпикардиальных сосудов. МВО может быть визуализирована как гипоинтенсивное ядро в области гиперконтрастирования либо на раннем, либо на позднем усилении гадолинием. МВО связана с большим размером ИМ и неблагоприятным ремоделированием. В недавнем метаанализе увеличение микрососудистой обструкции на 10% повышало риск госпитализации по поводу СН на 80% и смертность от всех причин – на 114% [51].

Экстравазация эритроцитов или внутримиокардиальные кровоизлияния могут быть обнаружены с помощью МРТ как гипоинтенсивные зоны в области ИМ на Т2-визуализации или картировании. Несколько исследований показывают, что отложения железа из эритроцитов вызывают провоспалительную реакцию и приводят к неблагоприятному ремоделированию ЛЖ. Небольшие исследования у пациентов после ИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы показали, что кровоизлияние в миокард более тесно связано с неблагоприятными исходами, включая СН, чем МВО [52, 53].

Рекомендованная терапия

За последние десятилетия клинические исследования показали, что фармакологические стратегии вторичной профилактики значительно снижают риск смертности после ИМ более чем на 60% за счет [54]:

1) блокирования нейрогормональной активности, ответственной за ухудшение систолической функции ЛЖ;

2) снижения уровня холестерина, связанного с прогрессированием атеросклероза и нестабильностью бляшек;

3) ингибирования активации тромбоцитов, которая может быть причиной возобновления ишемии и ИМ.

Международные руководства рекомендуют использование нейрогормональных блокаторов у пациентов с СН [55–57], назначение антитромбоцитарных и гиполипидемических препаратов после ИМ с целью стабилизации бляшек и предотвращения повторных ишемических событий [58–63].

Стимуляция РААС и симпатической нервной системы может вызывать ремоделирование ЛЖ и ухудшение систолической функции у пациентов, перенесших ИМ [55–57]. В связи с этим блокада данных систем является основополагающей задачей в лечении пациентов с СН, перенесших ИМ.

Согласно рекомендациям Минздрава России от 2020 г. [55] терапия, рекомендованная пациентам с симптоматической СН (функциональный класс – ФК II–IV) и сниженной ФВ ЛЖ (<40%), включает обязательное назначение тройной нейрогормональной блокады:

1. Ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина/ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
2. β-Адреноблокаторы (β-АБ).
3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР).

Несмотря на доказанную эффективность при СН со сниженной ФВ ЛЖ (СНнФВ), в клинической практике наблюдается низкий охват пациентов рекомендованной медикаментозной терапией. Наибольшая терапевтическая инертность характерна в отношении назначения АМКР. В Российской Федерации, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, отмечается низкий охват пациентов комбинированной базисной терапией СН: ИАПФ – 68,2%, БРА – 24,5%, β-АБ – 75,3%, АМКР – 25,3%. Трехкомпонентную терапию получают только 19% пациентов (ИАПФ+β-АБ+АМКР – 15,2%; БРА+β-АБ+АМКР – 3,8%) [64].

Эплеренон у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ после ОИМ

Альдостерон, воздействуя на дистальные отделы нефрона, увеличивает реабсорбцию натрия и воды, что приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости. В сердце активация минералокортикоидных рецепторов вызывает воспаление, гипертрофию и фиброз. В клинической практике широко используются два препарата из группы АМКР: неселективный – спиронолактон и селективный – эплеренон (Инспра). Однако доказательная база в отношении применения у пациентов с СН после ОИМ есть только у эплеренона.

Исследование EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) стало самым крупным рандомизированным клиническим исследованием – РКИ (n=6632), в котором доказана эффективность эплеренона в отношении жестких конечных точек у пациентов на 3–14-е сутки ОИМ с ФВ ЛЖ≤40% и симптомной СН или СД. Пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию, которая включала ИАПФ/БРА – 86%, β-АБ – 75%, ацетилсалициловую кислоту (АСК) – 88%, диуретики – 60%, а также коронарную реперфузионную терапию – 45%. Средний срок наблюдения в исследовании составил 16 мес. Пациенты рандомизированы в группу эплеренона в дозе 25 мг/сут или плацебо. Через 4 нед дозировка эплеренона увеличивалась до максимальной – 50 мг/сут. При повышении концентрации калия в сыворотке крови более 5,5 ммоль/л дозу исследуемого препарата снижали или временно прекращали лечение до снижения концентрации калия ниже 5,5 ммоль/л [65].

В качестве первичных конечных точек исследования приняты общая смертность и комбинированный показатель – сердечно-сосудистая смерть или госпитализация по поводу ухудшения СН, повторного ИМ, инсульта или желудочковых нарушений ритма сердца.

По результатам исследования добавление к стандартной терапии эплеренона позволяло снизить риск общей смертности на 15% (относительный риск – ОР 0,85; 95% доверительный интервал – ДИ 0,75–0,96; p=0,008) и внезапной смерти на 21% (ОР 0,79; 95% ДИ 0,64–0,97; p=0,03). Применение эплеренона сопровождалось снижением риска достижения комбинированной конечной точки – сердечно-сосудистая смерть/госпитализация вследствие сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0,87; 95% ДИ 0,79–0,95; р=0,002). Эплеренон обладал высоким профилем безопасности. В группе эплеренона чаще регистрировалась серьезная гиперкалиемия >6 ммоль/л (5,5% против 3,9%; р=0,002) и реже – серьезная гипокалиемия <3,5 ммоль/л (8,4 и 13,1%; р<0,001) [65].

Стоит отметить, что достоверное положительное влияние эплеренона на риск общей и внезапной смерти регистрировалось уже к 30-му дню терапии [66]. Через 30 дней после рандомизации эплеренон снижал риск смерти от всех причин на 31% (ОР 0,69; 95% ДИ 0,54–0,89; p=0,004). Эплеренон также снижал риск сердечно-сосудистой смерти на 32% (ОР 0,68; 95% ДИ 0,53–0,88; p=0,003) и риск внезапной сердечной смерти (ВСС) на 37% (ОР 0,63; 95% ДИ 0,40–1,00; p=0,051) [66].

При анализе подгруппы пациентов исследования EPHESUS с ФВ ЛЖ≤30% (n=2106) применение эплеренона ассоциировалось со снижением риска смерти от всех причин на 21% (p=0,012), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализации вследствие сердечно-сосудистых осложнений на 21% (p=0,001) и сердечно- сосудистой смерти на 23% (p=0,008). ОР ВСС снижался на 33% (р=0,01), а смертность от СН или госпитализация по поводу СН снижалась на 25% (р=0,005) при применении эплеренона по сравнению с плацебо. Уже через 30 дней с момента рандомизации в группе эплеренона отмечалось снижение ОР смерти от всех причин на 43% (p=0,002), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний/госпитализации вследствие сердечно-сосудистых осложнений на 29% (p=0,006) и ВСС на 58% (p=0,008) [67].

Добавление эплеренона в дозе от 12,5 до 50 мг/сут к оптимальной терапии у пациентов на 3–14-й день (в среднем 7-й день) после ОИМ приводило к дополнительному снижению общей смертности и смертности от сердечно- сосудистых причин или госпитализации по поводу сердечно- сосудистых событий среди пациентов, у которых ОИМ осложнился дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ≤40%) и СН. Согласно действующим рекомендациям по ведению пациентов с ОИМ как с подъемом сегмента ST, так и без подъема сегмента ST назначение АМКР, предпочтительно эплеренона, показано пациентам c ФВ ЛЖ≤40% в сочетании с признаками СН или СД (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [58–63].

Эффективность эплеренона также изучалась у стабильных пациентов с СНнФВ в дополнение к терапии ИАПФ и β-АБ в исследовании EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure) [68]. В исследовании EMPHASIS-HF принимали участие 2737 пациентов с ХСН II ФК и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (средняя ФВ ЛЖ – 26%). Критериями включения в исследование являлись ХСН II ФК по классификация выраженности ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), ФВ ЛЖ≤30% или ≤35% при длительности комплекса QRS>130 мс.

Первичной комбинированной конечной точкой исследования стала сердечно-сосудистая смерть или госпитализация по поводу ухудшения СН. По результатам исследования наблюдалось достоверное снижение риска достижения первичной конечной точки на 37% (ОР 0,63; 95% ДИ 0,54–0,74; p<0,001). Для предотвращения одной первичной конечной точки необходимо было лечить эплереноном в течение года 19 пациентов (95% ДИ 15–27), что говорит о высокой клинической эффективности препарата. При оценке вторичных конечных точек отмечалось снижение риска госпитализации по поводу ухудшения ХСН или смерти от любой причины на 35% (ОР 0,65; 95% ДИ 0,55–0,76; p<0,001), общей смертности на 24% (ОР 0,76; 95% ДИ 0,62–0,93; p=0,008), сердечно-сосудистой смертности на 24% (ОР 0,76; 95% ДИ 0,61–0,94; p=0,01), госпитализации по любой причине на 23% (ОР 0,77; 95% ДИ 0,67–0,88; p<0,001), госпитализации по поводу ухудшения ХСН на 42% (ОР 0,58; 95% ДИ 0,47–0,70; p<0,001) [69].

Результаты исследований позволили отнести класс АМКР к основным средствам лечения СН наряду с ИАПФ и β-АБ (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Доказательная база для эплеренона более значительна в сравнении со спиронолактоном, как по числу включенных в РКИ пациентов, так и по их разнообразию, включая пациентов с начальными стадиями СН и дисфункцией ЛЖ после перенесенного ОИМ. Показаниями к применению спиронолактона (25–50 мг) остаются выраженная ХСН III–IV ФК и случаи острой декомпенсации СН, когда препарат применяется в высоких дозах. При СН начиная со II ФК, а также у больных, перенесших ОИМ, при дисфункции ЛЖ показано применение высокоселективного АМКР эплеренона в дозе 25–50 мг/сут [55–57].

Гиполипидемическая терапия

Использование статинов для вторичной профилактики после ИМ является одним из наиболее изученных направлений сердечно-сосудистой медицины. Способность статинов снижать уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) как одного из наиболее важных факторов атерогенеза и линейная корреляция между уровнями ЛПНП и сердечно-сосудистыми событиями доказаны в нескольких крупномасштабных РКИ. Помимо ингибирования редуктазы гидроксиметил-глютарового кофермента А (ГМГ-КоА-редуктаза), ключевого фермента синтеза холестерина, статины оказывают эндотелийстабилизирующее, противовоспалительное и антипролиферативное действие на клетки, вовлеченные в атерогенез [70–72].

Раннее назначение статинов (в течение 24 ч c момента госпитализации по поводу ОИМ) связано со снижением риска госпитализации по поводу СН в 2,5 раза и снижением госпитальной летальности в 3 раза [73].

В исследованиях IDEAL и PROVE IT-TIMI 22 назначение высоких доз аторвастатина 80 мг/сут снижало риск развития СН по сравнению с низкими и умеренными дозами статинов на 26 и 45% соответственно [74, 75].

Современные руководства с целью вторичной профилактики у пациентов после перенесенного ИМ рекомендуют применение высокоинтенсивных ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, в частности аторвастатина, в суточной дозе 40–80 мг или розувастатина в суточной дозе 20–40 мг [58–63].

Два крупных РКИ CORONA [76] и GISSI-HF [77] по оценке влияния терапии розувастатином не показали преимуществ в отношении сердечно-сосудистой смертности или инсульта у пациентов с СН. Учитывая то, что вывод об отсутствии прогностического влияния терапии статинами сделан только на основании исследований с применением розувастатина, вопрос о применении статинов у пациентов с СН остается открытым. По результатам метаанализа H. Takagi и соавт. терапия аторвастатином у пациентов с СН в сравнении с плацебо ассоциировалась с увеличением ФВ ЛЖ (р=0,005) и снижением уровня BNP (p=0,003). В свою очередь, применение розувастатина не оказывало значимого влияния на ФВ ЛЖ или уровень BNP. Возможным объяснением различий между эффектами аторвастатина и розувастатина может быть липофильность аторвастатина. Аторвастатин способен проникать в кардиомиоциты в отличие от гидрофильного розувастатина [78].

Сравнительная эффективность влияния липофильных и гидрофильных статинов на исходы у пациентов с СН оценивалась в метаанализе 13 исследований K. Bonsu и соавт. (n=10 966). По результатам метаанализа отмечалось превосходство липофильных статинов в отношении смертности от всех причин (отношение шансов – ОШ 0,50; 95% ДИ 0,11–0,89; р=0,01), сердечно-сосудистой смертности (ОШ 0,61; 95% ДИ 0,25–0,97; р=0,009) и госпитализация по поводу ухудшения СН (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,21–0,83; р=0,0005), тем не менее оба типа статинов оказались сопоставимы по частоте госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,31–1,28; р=0,36) [79].

В метаанализе 10 исследований (n=10 192) M. Lipinski и соавт. по применению розувастатина, аторвастатина и симвастатина у пациентов с СН не показано достоверного влияния терапии статинами на риск общей или сердечно-сосудистой смертности, однако отмечалось значимое снижение числа госпитализаций по поводу ухудшения СН (ОШ 0,67; р=0,008). Пациенты, рандомизированные для приема статинов, имели достоверное увеличение ФВ ЛЖ на 4,2% при последующем наблюдении (95% ДИ 1,3–7,1; p=0,004). Кроме того, анализ показал гетерогенность среди различных статинов и продемонстрировал, что аторвастатин значительно снижал смертность от всех причин (ОР 0,39; p=0,004) и риск госпитализации по поводу ухудшения СН (ОР 0,30; р<0,00001). Прием аторвастатина и симвастатина ассоциировался с улучшением ФВ ЛЖ, что не наблюдалось у пациентов, рандомизированных для приема розувастатина [80].

Основываясь на текущих доказательствах, рутинное назначение статинов у пациентов с СН без других показаний для их использования (например, ИБС) не рекомендуется. Однако так как нет никаких доказательств вреда, после возникновения СН нет необходимости в прекращении приема статинов для пациентов, которые уже получают лечение [55–57].

Клинический пример. Развитие СН во время госпитализации по поводу ИМ

Пациент М., 56 лет, индекс массы тела 31 кг/м², водитель, курит (индекс курения 40 пачка-лет), отец умер в возрасте 52 лет от ИМ. В течение 10 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным повышением артериального давления (АД) до 170/100 мм рт. ст. Гипотензивную терапию принимал нерегулярно. В 2017 г. без предшествующего коронарного анамнеза перенес ИМ без подъема ST нижней стенки ЛЖ, лечение консервативное. По данным ЭхоКГ при выписке ФВ ЛЖ составляла 54%. В постинфарктном периоде отмечались приступы стенокардии напряжения на уровне II ФК, принимал периндоприл 5 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут и АСК 75 мг/сут, в течение 12 мес после перенесенного ИМ – клопидогрел 75 мг/сут.

24 марта 2022 г. пациент госпитализирован с жалобами на одышку в покое. За сутки до госпитализации появилась интенсивная боль в грудной клетке, купируемая наркотическими анальгетиками, на ЭКГ – увеличение амплитуды зубцов Т в грудных отведениях VI–VIV. В стационаре отмечалось рецидивирование ангинозного синдрома, повышение уровня кардиоспецифических ферментов. На ЭКГ – элевация сегмента ST и формирование зубца Q в VII–V, элевация ST в I и aVL (рис. 1). По данным коронароангиографии выявлен субтотальный стеноз (90%) проксимального отдела передней нисходящей артерии (ПНА), выполнено успешное стентирование ПНА с позиционированием стента с лекарственным покрытием. Несмотря на успешную реваскуляризацию, у пациента имели место проявления СН. По данным ЭхоКГ на 3-и сутки госпитализации отмечались снижение сократительной способности миокарда ЛЖ за счет гипо- и акинезии передней стенки ЛЖ (ФВ ЛЖ 34%) и проявления легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии – СДЛА 45 мм рт. ст.). На рентгенограмме легких отмечались признаки венозного застоя 2-й степени.

 

Рис. 1. ЭКГ пациента М. Ритм синусовый, ЧСС 75 уд/мин.

Элевация сегмента ST и формирование зубца Q в VII–V, элевация ST в I и aVL.

 

Пациенту назначена терапия: АСК 75 мг/сут, тикагрелор 180 мг/сут, карведилол 6,25 мг/сут, эналаприл 5 мг/сут, торасемид 20 мг/сут. Назначен высокоинтенсивный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы – аторвастатин (Липримар) 80 мг/сут. С целью профилактики тяжелого постинфарктного ремоделирования миокарда и улучшения прогноза с 1-х суток пациенту назначен эплеренон (Инспра) в начальной дозировке 25 мг/сут под контролем уровня калия крови с последующим увеличением дозы до 50 мг/сут через месяц.

Диагноз: ИБС, повторный Q-образующий передний распространенный ИМ с элевацией сегмента ST, осложненный острой СН, Killip II. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием ПНА от 24.03.2022. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). СНнФВ (менее 40%) ФК II по NYHA.

На фоне терапии явления СН регрессировали, ангинозные приступы не рецидивировали, самочувствие больного улучшилось. При повторной ЭхоКГ перед выпиской из стационара отмечалось увеличение ФВ ЛЖ до 38% (по Симпсону), СДЛА составило 30 мм рт. ст. При контрольной рентгенографии органов грудной клетки не выявлено признаков венозного застоя.

В настоящее время (сентябрь 2022 г.) состояние пациента удовлетворительное, нет жалоб на ангинозные боли, одышка появляется при физической нагрузке в пределах I–II ФК по NYHA. Пациент отказался от курения, регулярно принимает рекомендованную терапию. Под контролем уровня калия дозировка эплеренона увеличена до 50 мг/сут, уровень калия 4,5 ммоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI – 74 мл/мин/1,73 м².

Представленный клинический случай акцентирует внимание на том, что комплексное ведение пациентов с ИМ и постинфарктным ремоделированием ЛЖ должно включать решение вопроса о назначении АМКР, предпочтительно эплеренона.

Клинический пример. Развитие СН в отдаленном периоде после ИМ

Пациентка К., амбулаторно обратилась к кардиологу с жалобами на одышку и утомляемость при умеренной физической нагрузке. Пациентке 72 года, пенсионерка, семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям отягощен с обеих сторон, мать страдала АГ, СД 2-го типа, отец умер в 60 лет от инсульта. В течение 20 лет страдает АГ с максимальным повышением АД до 180/100 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что 8 мес назад без предшествующей стенокардии перенесла передний ИМ со снижением ФВ ЛЖ до 42% (по Симпсону). Больной проведено первичное ЧКВ со стентированием (стент с лекарственным покрытием) инфаркт-связанной ПНА. Ангинозные боли после ИМ не рецидивировали. После выписки из стационара регулярно принимала терапию: АСК 75 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, периндоприл 10 мг/сут, а также аторвастатин (Липримар) в дозе 40 мг/сут. Во время госпитализации по поводу ИМ впервые выявлен СД 2-го типа, в настоящее время принимает метформин 1000 мг/сут.

В течение последних 2 мес стала отмечать ухудшение переносимости физических нагрузок в виде утомляемости и одышки, что стало поводом для обращения за медицинской помощью. Ухудшение состояния могли спровоцировать неограниченное употребление соли, а также частое применение нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу деформирующего остеоартроза коленных суставов.

Физикальное обследование: состояние относительно удовлетворительное, индекс массы тела 29 кг/м², набухание яремных вен отсутствует, периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 56 уд/мин. АД 122/74 мм рт. ст. Печень не увеличена.

Клинический и биохимический анализы крови без значимой патологии. Уровень ЛПНП на фоне приема аторвастатина (Липримар) 40 мг/сут – 1,6 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л, N-концевой пропептид натрийуретического гормона – 816 пг/мл, гликированный гемоглобин – 6,4%, СКФ по формуле CKD-EPI – 69 мл/мин/1,73 м². На ЭКГ (рис. 2) выявлены рубцовые изменения миокарда ЛЖ передней локализации, по данным рентгенографии органов грудной клетки – признаки венозного застоя в легких 1-й степени. При ЭхоКГ визуализируются расширенные левые камеры сердца и нарушения локальной со снижением глобальной сократимости, ФВ ЛЖ 34% (по Симпсону), признаки легочной гипертензии – СДЛА 40 мм рт. ст.

 

Рис. 2. ЭКГ пациентки К. Синусовая брадикардия, ЧСС 52 уд/мин.

Глубокие зубцы Q в VI–III с низкой амплитудой зубца R в VIV. Остаточная элевация ST в VI–III (морфология «аневризмы ЛЖ»). Двухфазные/инвертированные зубцы T в VI–V. Зубцы Q и инверсия зубца T в I и aVL.

 

Диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ИМ передней локализации от 12.02.2022). Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием ПНА от 12.02.2022. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). ХСН, IIА cтадия, II ФК. СД 2-го типа.

Пациентке проведена коррекция терапии. Дополнительно к принимаемым препаратам рекомендован прием эплеренона (Инспра) 25 мг/сут. Также в связи с задержкой жидкости добавлен петлевой диуретик – торасемид 5 мг/сут.

При контрольном визите через месяц отмечено улучшение состояния в виде уменьшения одышки, увеличения толерантности к физическим нагрузкам. Признаков венозного застоя по данным рентгенографии нет. При ЭхоКГ отмечена положительная динамика: ФВ ЛЖ 36% (по Симпсону), СДЛА снизилось до 30 мм рт. ст. Уровень калия составил 4,2 ммоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI – 71 мл/мин/1,73 м², рекомендовано увеличить дозу эплеренона до 50 мг/сут. Через неделю уровень калия – 4,2 ммоль/л. Рекомендован контроль уровня калия, креатинина через 4 нед, затем через 8 и 12 нед, 6, 9 и 12 мес, далее каждые 4 мес.

Формально у пациентки во время госпитализации по поводу ИМ не наблюдалось показаний к назначению АМКР в связи отсутствием клиники СН и ФВ ЛЖ>40%. Однако, учитывая развитие СН в отсроченную фазу после перенесенного ИМ, пациентке показано назначение АМКР, предпочтительно эплеренона, в дополнение к терапии ИАПФ и β-АБ (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [55–57].

Заключение

Пациенты с СН после перенесенного ИМ имеют высокий риск смерти, повторного ИМ и декомпенсации СН. Несмотря на то, что многочисленные РКИ продемонстрировали преимущества фармакологической терапии, такой как АСК, ИАПФ/БРА, β-АБ, АМКР и статины, направленной на ограничение ремоделирования ЛЖ и улучшение выживаемости пациентов, эти подходы по-прежнему недостаточно используются в настоящее время в клинической практике. АМКР, предпочтительно эплеренон, являются одним из основных компонентов базисной терапии СНнФВ и систолической дисфункцией ЛЖ после перенесенного ОИМ. Результаты исследований показали, что грамотный лабораторный контроль позволяет безопасно проводить терапию эплереноном большинству пациентов с показаниями к этому.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке компании «Виатрис». При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.

Funding source. This study was supported by Viatris. During the preparation of the manuscript, the authors maintained their independence of opinion.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Igor V. Zhirov

Chazov National Medical Research Center of Cardiology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: izhirov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4066-2661

D. Sci. (Med.), Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Russian Federation, Moscow; Moscow

Natalia V. Safronova

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: izhirov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6624-3804

Cand. Sci. (Med.), Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Russian Federation, Moscow

Sergey N. Tereshchenko

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: izhirov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9234-6129

D. Sci. (Med.), Prof., Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files