The role of urological pathology in the development of terminal renal failure

Full Text

Актуальность

Хроническая болезнь почек (ХБП) на сегодняшний день является одной из серьезных и актуальных проблем в здравоохранении во всем мире. В 2017 г. во всем мире от ХБП умерли 1,2 млн человек. Глобальный уровень смертности от ХБП среди всех возрастов увеличился на 41,5% в период с 1990 по 2017 г., хотя существенных изменений в стандартизированном по возрасту уровне смертности не произошло. Глобальная распространенность ХБП за данный период среди всех возрастов увеличилась на 29,3% [1].

В настоящее время от различных видов заболеваний почек страдают около 850 млн человек. У каждого 10-го взрослого во всем мире диагностируется ХБП. Ожидается, что к 2040 г. ХБП по распространенности займет 5-е место в мире среди ведущих причин смерти [2]. Отмечаются определенные различия в распространенности ХБП в разных частях мира. По обобщенным результатам 19 популяционных исследований из 13 европейских стран скорректированная распространенность всех стадий ХБП составляет 3,31% [3], в Восточной Африке – 6,8% [4]. Распространенность всех стадий ХБП в Центральном Китае составляет 16,8% [5]. В Российской Федерации, по результатам московского исследования, распространенность всех стадий ХБП составила 4% общей популяции, из которых 4,8% – пациенты с ХБП С4–5 [6]. При этом отмечается необратимый и быстро прогрессирующий рост заболеваемости с переходом в терминальную стадию хронической почечной недостаточности (ХПН).

В большинстве случаев отсутствие своевременного обследования и бессимптомность течения способствуют поздней верификации терминальной стадии ХПН. В РФ значительная часть больных нефропатиями поступают в критическом состоянии на экстренный гемодиализ вследствие инкомплаентности и несовершенства диагностики, затрудняющих адекватную фармакотерапию [7].

Терминальная стадия ХБП (тХБП) приводит к потере трудоспособности и резко снижает качество жизни, что обусловливается необходимостью непрерывного проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) – гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почки [8].

ЗПТ стала очень затратным, но единственным жизнеспасающим способом лечения пациентов данной категории. ЗПТ во всем мире получают более 2,6 млн человек, при этом как минимум еще столько же пациентов нуждаются в ней, но не могут получить доступ из-за экономических и ресурсных ограничений [9].

По данным Российского диализного общества Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии, на 31.12.2019 в РФ темп прироста числа больных в 2019 г. по отношению к 2018 г. составил 7,6%, а все виды ЗПТ суммарно получали 59 153 пациента [10].

Основная причина ХБП варьирует, при этом артериальная гипертензия и диабет являются наиболее распространенными причинами во всем мире. По данным последнего регистра USRDS, в 2017 г. в США основными причинами развития ХБП С5 явились сахарный диабет (46,9% случаев), артериальная гипертензия (28,8%), гломерулонефрит (7,1%), аутосомно-доминантная болезнь почек (2,8%), при этом на другие причины в общем приходилось 14,4% [11].

В Красноярском крае ежегодно растет число пациентов с тХБП: так, если в 2003 г. лишь 86 пациентов получали программный гемодиализ, то в 2013 г. уже 478 пациентов нуждались в таком методе ЗПТ [12]. На 2022 г. число пациентов, нуждающихся в гемодиализе, достигает 664. На успешно функционирующем перитонеальном диализе в Красноярском крае в настоящий момент находится 21 человек.

Цель исследования – изучение группы больных с урологической патологией, которые получают гемодиализ. Оценить изменение структуры пациентов с урологическими заболеваниями, которые привели к тХБП в Красноярском крае за 10 лет.

Материалы и методы

Проанализировано 587 историй болезней пациентов с ХБП, находящихся на ЗПТ в Красноярском крае на 2022 г. (рис. 1). Большую часть из них составили пациенты с хроническим гломерулонефритом (38%) и урологическими заболеваниями (29%). Остальные причины, которые привели к гемодиализу, – это диабетическая нефропатия (12%), гипертоническая нефропатия (8%), смешанная нефропатия (5%). Системные заболевания с поражением почек, онкологические заболевания, отторжение почечного трансплантата, генетические заболевания – по 2%.

 

Рис. 1. Причины развития тХБП в Красноярском крае на 2022 г.

 

Результаты

На программном гемодиализе находятся 170 больных с урологическими заболеваниями. Средний возраст этой группы пациентов составил 56,2 года. Частота заболеваемости ХБП незначительно разнится у мужчин (48%) и женщин (52%).

Структура урологической патологии (рис. 2) выглядит следующим образом: все пациенты так или иначе имели признаки хронического пиелонефрита. Из 170 человек только у 15% (25 человек) первичный хронический пиелонефрит стал основной причиной тХБП. У остальных 81% пациентов (138 человек) выявлены признаки вторичного пиелонефрита. Пациенты с поликистозом почек составили 44% (75), больные мочекаменной болезнью (МКБ) – 13% (22), пациенты с аномалиями развития почек и мочевых путей – 7% (12), пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) – по 5% (9), пациенты с признаками нейрогенного пузыря 3% (5) и 3% (6) – пациенты со стриктурой мочеточника. Пациенты с онкологической патологией составили 4% (7 человек).

 

Рис. 2. Структура урологической патологии в Красноярском крае на 2022 г.

 

В додиализном периоде прооперированы 83 (48,8%) пациента с урологической патологией: 35 (41,67%) – выполнена односторонняя нефрэктомия, 3 (3,57%) пациентам – билатеральная нефрэктомия, односторонняя нефростомия – 6 (7,14%), билатеральная нефростомия – 2 (2,38%), цистостомия – 12 (14,29%), операции по поводу МКБ – 9 (10,71%), иссечение кист – 7 (8,33%), трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря – 3 (3,57%), цистэктомия с реконструкцией мочевого резервуара по Брикеру – 1 (1,19%), реимплантация мочеточников по Коэну – 1 (1,19%), трансуретральная резекция предстательной железы – 1 (1,19%), лапароскопическая нефруретерэктомия – 1 (1,19%), коллагенопластика устья мочеточника – 1 (1,19%), трансплантатэктомия – 2 (2,38%).

Основываясь на данных ранних исследований, безгепариновый диализ является методом выбора у больных с высоким риском кровотечения в раннем послеоперационном периоде [12]. Такой метод гемодиализа применен всем пациентам при любых оперативных вмешательствах, как открытых, так и малоинвазивных, там самым минимизируя вероятность кровотечения и формирования гематом.

Обсуждение

Структура пациентов с тХБП в Красноярском крае, находящихся на гемодиализе за последнее десятилетие, существенно изменилась. Резко увеличилось число пациентов с поликистозом почек (44% в 2021 г. в противовес 13,5% в 2013 г.). Это, вероятно, говорит об увеличении периода «выживаемости» у пациентов данной группы на фоне консервативного и оперативного лечения, а также самого качества и эффективности сеансов гемодиализа. Также отмечено снижение числа больных МКБ (13% в 2021 г., хотя в 2013 г. эта группа пациентов составляла 19,8%). Это, вероятно, связано с увеличением количества проводимых малоинвазивных, нефросберегающих эндоурологических операций. Резко уменьшилось число пациентов с онкоурологической патологией (4% в 2021 г. и 15,9% в 2013 г.), пациентов с аномалиями мочевыводящей системы (7% в 2021 г. в противовес 2013 г. – 17,9%) и пациентов с инфравезикальной обструкцией, в том числе ДГПЖ (5,3% в 2021 г. против 13,5% в 2013 г.), что также может свидетельствовать о большей распространенности эндоурологических, малоинвазивных и органосохраняющих операций, а также ранней выявляемости урологической патологии в регионе по сравнению с 2013 г. Только лишь распространенность первичного хронического пиелонефрита как основная причина тХБП практически не изменилась за данный период – 15% в 2021 г. и 13,9% в 2013 г., как и распространенность нейрогенных расстройств мочевого пузыря (3% в 2021 г. в противовес 2013 г. – 4%). Данный факт, вероятно, говорит о том, что, несмотря на освоение новых методик оперативного и консервативного лечения, а также расширение диагностических возможностей, все же есть патологии, которые неизбежно приводят к тХБП, повлиять на распространенность которых на данный момент не представляется возможным. Также стоит отметить, что безгепариновый диализ в раннем послеоперационном периоде по-прежнему является обоснованным у данной категории пациентов, до внедрения которого количество геморрагических осложнений было выше более чем в 3 раза.

Заключение

За последнюю декаду изменилась структура заболеваний пациентов, находящихся на гемодиализе. В связи с более доступной диагностической службой в регионе доля урологических патологий у пациентов увеличивается. При этом своевременное применение реконструктивных, малоинвазивных, нефросберегающих операций позволяет снизить риски прогрессирования ХБП.

Стоит отметить, что качество диализа улучшается, а следовательно, и улучшается качество жизни пациентов. Также и выживаемость пациентов с урологической патологией увеличивается. Тем не менее число пациентов с тХБП неуклонно растет, что требует продолжения развития службы гемодиализа и других видов ЗПТ, в частности перитонеального диализа или трансплантации почки.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Pavel A. Simonov

Regional Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: wildsnejok@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9114-3052

urologist, Regional Clinical Hospital

Russian Federation, Krasnoyarsk

Mikhail A. Firsov

Regional Clinical Hospital; Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Email: firsma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0887-0081

Cand. Sci. (Med.), Regional Clinical Hospital, Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Russian Federation, Krasnoyarsk; Krasnoyarsk

Daria A. Dunc

Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Email: dashaduntz@mail.ru

Student, Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Russian Federation, Krasnoyarsk

Eugene A. Bezrukov

Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: eabezrukov@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2746-5962

D. Sci. (Med.), Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Krasnoyarsk; Moscow

Sergei V. Ivliev

Regional Clinical Hospital

Email: sergivl@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0606-872X

Cand. Sci. (Med.), Regional Clinical Hospital

Russian Federation, Krasnoyarsk

References

Supplementary files