Allergic rhinitis and comorbid diseases. Otorhinolaryngologist’s view. Case report

Full Text

Аллергический ринит (АР) считается самым распространенным хроническим заболеванием респираторного тракта. Согласно статистическим исследованиям этой формой ринита страдает примерно 30% населения земного шара, а в некоторых странах и регионах заболеваемость превышает 40% [1–3]. Такие различия обусловлены множеством факторов: особенностями климата, уровнем экономики, урбанизации, социальной жизни и даже медицинского обслуживания.

АР тяжелым бременем ложится на экономику государства, значительно сказываясь на качестве жизни, производительности труда и психологическом статусе трудоспособного населения. Считается, что при персистирующей форме заболевание существенно нарушает обычный распорядок дня у 68% пациентов, а при сезонной форме – у 51%, снижая производительность труда почти на 40% [4, 5].

АР нередко протекает в совокупности с другими заболеваниями, которые связаны с ним единым патогенетическим механизмом или совпадают по времени. Такое сосуществование нескольких заболеваний у одного пациента носит название «коморбидность» (от лат. со – «вместе», morbus – «болезнь»). Коморбидные заболевания (или состояния) утяжеляют симптомы, еще более ухудшая качество жизни пациента, требуют одновременного контроля симптомов как «ведущего» заболевания, так и сопровождающей болезни. Часто с АР сочетаются бронхиальная астма (БА), конъюнктивит, эозинофильный эзофагит, синдром обструктивного апноэ сна, полипозный риносинусит, экссудативный средний отит (ЭСО), хронический аденоидит и др. [6]. В этой статье рассмотрена взаимосвязь АР с гипертрофией глоточной миндалины (ГГМ) и ЭСО.

АР и ГГМ. Где грань и что делать?

Аденоиды – распространенное заболевание детского возраста. Наиболее частой причиной ГГМ считаются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей. Может ли АР быть причиной аденоидов? Утвердительный ответ на этот вопрос получен в ходе различных исследований. Так, авторы крупного метаанализа, опубликованного в 2019 г., проанализировали 247 научных публикаций (в том числе 20 литературных обзоров) и пришли к выводу, что гипертрофия и глоточных, и небных миндалин как ведущая причина ротового дыхания у детей тесно связана с АР, в том числе с отсутствием контроля симптомов АР [7]. M. Evcimik и соавт. (2015 г.), обследовав 1322 ребенка с аллергическими заболеваниями (средний возраст детей составил 3 года) и 100 детей без аллергии (группа контроля), установили, что клинически значимая ГГМ встречается в 12,4% случаев среди детей с аллергическим заболеванием и только у 3% детей без аллергии. Наиболее распространенной среди детей с аденоидами была сенсибилизация к аллергенам домашней пыли [8].

По данным K. Cho и соавт. (2018 г.), при сочетании АР с аденоидами 70,6% детей сенсибилизированы более чем к одному аллергену. Причем уровень иммуноглобулина Е (IgЕ), обнаруживаемый в тканях глоточной и небных миндалин, превышает таковой в сыворотке крови, а в 36,2% случаев IgЕ определяется в миндалинах даже при нормальном значении этого маркера в сыворотке крови. Интересно, что при сенсибилизации к аэрополлютантам более высокий уровень IgЕ определяется в аденоидах, а при пищевой аллергии – в небных миндалинах [9].

Еще одним доказательством взаимосвязи АР и аденоидов является неоспоримый факт более значительной ГГМ у детей с АР по сравнению с детьми без атопии. Авторы одного из исследований, используя компьютерные томограммы, измерили размеры аденоидов и объем носоглотки у детей с АР и неаллергическим идиопатическим ринитом. Средний показатель соотношения аденоиды/носоглотка оказался достоверно больше у детей с неаллергическим идиопатическим ринитом, чем у детей с АР [10]. Факт превалирования размеров аденоидов у детей с АР доказан в проспективном рандомизированном клиническом исследовании G. Bozkurt и соавт. (2015 г.). Авторы оценивали размеры аденоидов у детей не только в ходе предоперационной эндоскопии, но и после их хирургического удаления. Отмечено, что оценка симптомов назальной обструкции и послеоперационные показатели объема удаленных аденоидов были выше в группе детей с АР. У них же раньше проявлялись симптомы ГГМ по сравнению с детьми без АР [11]. Это может быть объяснено гипотезой наличия у пациентов с аллергией дефицита клеточного иммунитета в виде снижения активности Т-хелперов 1-го типа и продукции интерферона γ, что влияет на выраженность ГГМ [10]. Следует также отметить, что состав микробиоты полости носа у детей с АР в сочетании с аденоидами или без них не имеет существенных различий, но значительно отличается от микробиоты здоровых детей. Поэтому можно предположить, что нарушение микробиоты слизистых оболочек может привести к несбалансированности экосистемы всего организма [12].

Итак, аллергическая реакция может служить одним из факторов риска аденотонзиллярной гипертрофии. Локальная атопия в ткани небных миндалин и аденоидах вызывает симптомы респираторной аллергии у детей в виде чиханья, зуда в полости носа, ринореи, нарушения носового дыхания. И эти симптомы выражены значительнее у детей именно с локальной атопией, чем без атопии [9]. Поэтому у детей с АР не следует пренебрегать проведением эндоскопии носоглотки на предмет наличия аденоидов. Не следует пренебрегать и назначением кожных тестов у детей с аденоидами для исключения АР, особенно при длительном симптоме выраженной назальной обструкции.

Необходимо отметить, что ранний контроль аллергии значительно снижает потребность в хирургическом вмешательстве, т.е. в аденоидэктомии [11]. Сравнительный анализ, проведенный M. Modrzyński и соавт. (2006 г.), показал, что у детей, получавших в течение 3 мес интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) и пероральные антигистаминные препараты (АГП) по поводу АР, отмечалось значительное уменьшение клинической симптоматики и размеров аденоидов по сравнению с нелечеными детьми, что объективно подтверждено данными риноманометрии и эндоскопии носоглотки. Данное исследование подтвердило уже имеющиеся в литературе данные о том, что ИнГКС в сочетании с АГП в стандартных дозах позволяют уменьшить гипертрофию аденоидов и устранить симптомы назальной обструкции у детей с АР. Вероятнее всего, именно у этих детей противоаллергическое лечение может быть полезной альтернативой хирургическому вмешательству [13].

Утяжеляют ли аденоиды течение АР? На этот вопрос однозначно можно ответить «да». Доказано, что АР средней степени тяжести и тяжелый среди больных с аденоидами встречается чаще, чем у детей без аденоидов (76,3 и 62,6%; р=0,005). Аденоиды не только утяжеляют течение заболевания, но и удлиняют продолжительность обострения АР [14]. Однако в период обострения АР роста заболеваемости аденоидитом не наблюдается [15]. Следует отметить, что больных с АР и аденоидами реже беспокоит зуд в носу, чем детей без аденоидов, зато ведущим симптомом становится заложенность носа. Напротив, БА чаще встречается у детей с АР без аденоидов, чем с АР в комбинации с аденоидами [14].

Существует еще несколько спорных моментов, касающихся сочетания аденоидов и АР. Достаточно распространенным считается мнение о том, что аденоидэктомия утяжеляет течение АР. Например, ретроспективный анализ с участием 404 детей с АР показал, что в 80% случаев аденоидэктомия не оказала значительного эффекта на течение АР. Родители оперированных детей сообщили о сохранении симптомов АР после операции либо о частичном их улучшении в виде снижения частоты респираторных заболеваний и улучшения носового дыхания [16]. Однако авторы другого анализа, напротив, в 79% случаев отметили хороший клинический эффект от операции, причем не только в улучшении носового дыхания, но и в отношении сопутствующего ЭСО [17].

Причиной неудовлетворительных результатов аденоидэктомии считается персистирующее локальное аллергическое воспаление в слизистой оболочке полости носа. Хирургическое вмешательство на глоточной миндалине не излечивает от АР, и сохранение ротового дыхания, храпа, ринореи обусловлено наличием ринита [16, 18]. Поэтому аденоидэктомия не может быть первым этапом лечения детей с АР, требуется медикаментозное лечение. Кроме того, после операции пациенты с АР должны находиться под длительным и более тщательным наблюдением, чем дети без аллергии. Если оперирован ребенок без АР в анамнезе, а после аденоидэктомии у него сохраняются симптомы ринита, храп, заложенность носа, присутствует ротовое дыхание, то это повод для обследования такого пациента на предмет аллергии [16, 18].

Провоцирует ли аденоидэктомия, выполненная в детстве, развитие АР и БА в будущем? На этот вопрос однозначного ответа нет. Авторы крупного ретроспективного анализа, проанализировав судьбу 510 взрослых пациентов с БА (248 человек), АР (205), лекарственной аллергией (82), крапивницей (73), пищевой (24) и профессиональной аллергией (14), из которых 65 (12,7%) человек подверглись аденоидэктомии и/или тонзиллэктомии в раннем детстве, не обнаружили корреляционной связи АР и атопии с перенесенными операциями (р=0,129). Однако риск развития БА увеличивался почти в 2 раза [19]. К аналогичному заключению пришли авторы перекрестного исследования, проведенного в Турции с участием почти 10 тыс. детей в возрасте 13–14 лет. Распространенность БА среди подростков, которые подверглись аденоидэктомии и тонзиллэктомии в раннем возрасте, была достаточно высокой и составила 11,8% [20]. Для объяснения этого факта предлагается гипотеза о том, что увеличение риска БА происходит не из-за хирургического вмешательства, а ввиду частых инфекций верхних дыхательных путей у детей, которые и стали поводом для аденоидэктомии и/или тонзиллэктомии. Несмотря на проведенные операции, некоторые дети продолжают болеть вирусными заболеваниями, которые в дальнейшем провоцируют развитие БА [19].

Таким образом, АР требует контроля симптомов вне зависимости от того, есть у ребенка аденоиды или нет. До оперативного вмешательства на глотке пациент должен быть пролечен от АР. После операции требуется наблюдение за пациентом и коррекция терапии АР.

Аллергический ринит и экссудативный средний отит

Другим коморбидным заболеванием АР, имеющим непосредственное отношение к оториноларингологии, является ЭСО, представляющий собой своеобразную форму воспаления среднего уха, заключающуюся в скоплении и длительном, нередко растянутом на годы носительстве серомукозного или мукозного экссудата за неповрежденной барабанной перепонкой при отсутствии какой-либо инфекции. Чаще болеют дети, причем до двухлетнего возраста [21, 22]. У взрослых возрастных особенностей заболеваемости нет, хотя в старческом возрасте взрослые редко болеют ЭСО [23].

Существует несколько теорий патогенеза ЭСО, но чаще всего его развитие связывают с дисфункцией слуховой трубы, которая обусловлена разными факторами и болезнями: особенностями анатомии слуховой трубы, врожденным или приобретенным зиянием глоточного устья слуховой трубы, курением, аденоидами, частыми острыми респираторными заболеваниями, ринитами и риносинуситами, опухолями, полипами (хоанальный полип) и рубцовыми процессами в носоглотке, системными заболеваниями, сопровождающимися инфильтративными и гранулематозными процессами в полости носа и носоглотке, например гранулематозом Вегенера [24]. ЭСО может быть следствием врожденных аномалий и генетических заболеваний, которые сопровождаются деформациями или некоторыми особенностями анатомии лицевого скелета, например синдром Дауна, врожденные расщелины лица. В этих случаях дисфункция слуховой трубы и выпот в барабанной полости развиваются в результате расстройства натяжения мышц мягкого неба, что приводит к нарушению фазы открытия слуховой трубы [24]. Одной из возможных причин ЭСО считается гастроэзофагеальный рефлюкс. Его взаимосвязь с ЭСО подтверждается наличием в мукоидном секрете среднего уха пепсина как результата заброса содержимого желудка в слуховую трубу, а также положительным ответом на антирефлюксную терапию [21, 24].

Существует ли связь ЭСО и аллергии, однозначного ответа в литературе нет. В научном сообществе дискуссия по данному вопросу продолжается уже многие годы. В пользу коморбидности этих заболеваний свидетельствует значительная распространенность дисфункции слуховой трубы у детей с АР (25%), а также высокий уровень эозинофильного катионного протеина и секреторного IgE к клещу Dermatophagoides pteronyssinus в экссудате среднего уха [25]. Однако есть иные статистические данные, не подтверждающие превалирование ЭСО при АР. Они основаны не только на изучении распространенности ЭСО у больных с АР и без него, но и на данных тимпанометрии и уровня IgE в секрете из барабанной полости [26]. И тем не менее роль АР в патогенезе ЭСО полностью не исключена, а АР по-прежнему считается неким триггером развития ЭСО.

В тактике ведения пациентов с ЭСО нередко приходится прибегать к хирургическому вмешательству – парацентезу или тимпанодренажу. Операция показана в случаях, когда:

1) динамическое наблюдение в течение 3 мес не приносит должных результатов;

2) существует риск значительного снижения слуха, развития последствий и осложнений ОСО;

3) имеется повышенный риск развития у ребенка расстройства речи, коммуникации или имеются проблемы с обучением в школе из-за выпота в среднем ухе и снижения слуха [27].

Однако в большинстве случаев перед операцией следует предпринять попытку консервативной терапии. И в тех ситуациях, когда вероятной причиной ЭСО является АР, лечение должно быть направлено на нивелирование симптомов аллергического заболевания.

Современные принципы терапии АР

Основной целью лечения АР является контроль симптомов ринита и улучшение качества жизни больного (нормализация сна, повышение дневной активности, трудоспособности). Выбор медикаментозной терапии определяется следующими факторами: эффективностью, безопасностью и фармакологическими свойствами лекарственного препарата, уровнем и характером его побочных эффектов, возможностями и предпочтениями пациента, его возрастом, способностью следовать выбранной терапии, тяжестью симптомов АР, наличием коморбидных заболеваний, а также характером текущего статуса лечения (пациент не лечился и впервые обратился за медицинской помощью либо уже находится на лечении) [28]. Необходимо учитывать, что в большинстве случаев АР протекает не в легкой форме, а как заболевание средней степени тяжести либо как тяжелое, и на долю таких пациентов приходится 75% случаев, что нередко может потребовать назначения комбинации лекарственных препаратов [29].

Из всего многообразия противоаллергических препаратов основу фармакологической терапии АР составляют антигистамины, как пероральные, так и интраназальные, топические кортикостероиды, антилейкотриеновые препараты. За исключением последних, все перечисленные лекарственные средства имеют самый высокий уровень доказательной эффективности и практических рекомендаций [30, 31]. Стабилизаторы мембран тучных клеток имеют ограниченное применение, лишь при легкой форме интермиттирующего АР и у особой категории пациентов, например у беременных и детей, ввиду их относительной безопасности. Назначение системных кортикостероидов при АР не рекомендуется, а применение моноклональных антител (омализумаб) показано только при тяжелом неконтролируемом течении АР, в том числе в сочетании с БА.

Согласно последней версии ARIA 2020 (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) алгоритм ступенчатой терапии АР основан на оценке выраженности симптомов, раннем контроле эффективности терапии по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и рассмотрении вопроса о целесообразности аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) вне зависимости от формы и тяжести течения АР [28]. У первичных пациентов, ранее не получавших лечение, в случае легкой формы АР (ВАШ<5) предлагается рассмотреть назначение одной из трех позиций: пероральный или интраназальный АГП (ИнАГП), ИнГКС или комбинация ИнГКС и ИнАГП. Эффект следует оценивать в течение 3 дней, и в случае положительной динамики продолжить терапию с возможностью уменьшения объема лекарственной нагрузки. При среднетяжелой или тяжелой форме интермиттирующего АР (ВАШ≥5) выбор лекарственной терапии и контроль симптомов аналогичны предыдущей схеме. При персистирующей форме АР предпочтение следует отдавать ИнГКС или их комбинации с ИнАГП (ИнГКС+ИнАГП).

Пошаговый алгоритм у пациентов, уже находящихся на терапии по поводу АР, предполагает учет трех основных факторов:

1) форма заболевания (интермиттирующая или персистирующая);

2) тяжесть симптомов по ВАШ;

3) устранен ли контакт с причинно значимыми аллергенами либо элиминационная терапия не проведена.

Выбор препаратов при ВАШ<5 выстраивается в зависимости от полученных данных: АГП, ИнГКС или ИнГКС+ИнАГП с контролем симптомов в течение 3 дней. При ВАШ≥5 более предпочтительны ИнГКС или комбинация ИнГКС+ИнАГП с контролем симптомов в течение 7 дней.

Пероральные АГП

Пероральные АГП находят широкое применение в лечении АР. При легкой форме заболевания они рассматриваются как препараты 1-й линии выбора, а при тяжелом течении входят в состав комбинированной терапии. Одна из ведущих позиций АГП в лечении АР объясняется их фармакологическим действием – сродством к Н₁-гистаминовым рецепторам, что обеспечивает снижение выраженности назальных, глазных и кожных симптомов аллергии.

Традиционно пероральные АГП классифицируют на седативные и неседативные. Неседативные АГП включены во все современные российские и зарубежные клинические рекомендации, поскольку имеют значительные преимущества по сравнению с первой генерацией пероральных АГП: высокое избирательное сродство к Н₁-гистаминовым рецепторам, быстрое начало и значительную продолжительность действия (для большинства – не менее 1 сут), низкую способность проникновения через гематоэнцефалический барьер, что обеспечивает отсутствие седативного эффекта, а также тахифилаксии и связи абсорбции с приемом пищи.

Однако отождествление АГП внутри одной группы является серьезной ошибкой [32]. Например, хифенадин (Фенкарол®), одно из производных хинуклидина, исторически считающийся АГП I поколения, Европейским обществом по изучению гистамина (European Histamine Research Society – EHRS) отнесен к неседативным антигистаминам [33]. Наряду с выраженным холинолитическим, ганглиоблокирующим и антисеротониновым воздействиями, которые обеспечивают противозудный, антиэкссудативный и бронходилататорный эффекты, производные хинуклидинов ввиду низкой липофильности не проникают через гематоэнцефалический барьер, не угнетают функцию центральной нервной системы и не потенцируют седативный эффект [32, 34].

По своему действию производные хинуклидина более эффективны по сравнению с аналогичными соединениями, что обусловлено присутствием в молекуле хинуклидина узлового атома азота с дезэкранированной свободной электронной парой, что обеспечивает быстрое соединение с холин- и гистаминергическими рецепторами [35]. Еще одна особенность хифенадина состоит в уникальной способности активировать фермент диаминоксидазу, которая разрушает гистамин и усиливает общий противоаллергический эффект [32]. Все это можно считать научным обоснованием того, что по степени блокады H₁-рецепторов хинуклидиновые производные сопоставимы с АГП II поколения [35].

Фенкарол®, один из производных хинуклидина, больше известен как препарат для лечения дерматозов и кожного зуда, особенно при неэффективности других АГП [35–37]. Однако холинолитическое и антисеротониновое действие Фенкарола может быть востребовано и при АР, поскольку дополняет его противозудный эффект [32].

Клинический случай

Мужчина 19 лет, студент, обратился на консультацию к оториноларингологу с жалобами на заложенность носа и периодический, очень редко, зуд в полости носа. Чиханья, ринореи, снижения обоняния, конъюнктивита нет. Заложенность носа стал отмечать в летние месяцы, примерно с начала июня, больше по утрам. Болен в течение 3 мес. За этот период эпизодически, но коротким курсом, не более 5–7 дней, использовал назальные спреи с деконгестантом, отмечая кратковременное улучшение носового дыхания. Установить взаимосвязь симптомов ринита с каким-либо аллергеном анамнестически не удалось. Животных в квартире нет. Наследственный анамнез не отягощен. Считает себя соматически здоровым, не курит, занимается спортом, интенсивность спортивных тренировок не сократил. Сон не нарушен. В раннем детстве часто болел острыми респираторными заболеваниями. В 6-летнем возрасте перенес аденоидэктомию.

Стандартный оториноларингологический осмотр не выявил какой-либо патологии со стороны глотки, гортани и ушей. При ригидной эндоскопии полости носа скудное слизистое отделяемое, незначительная деформация перегородки носа в виде девиации влево, отек нижних носовых раковин, слизистая оболочка розовая, ее реакция на вазоконстрикторы положительная. Носоглотка без признаков воспаления и объемных образований.

Предварительный диагноз: хронический ринит. С целью уточнения фенотипа заболевания (АР или неаллергический ринит) проведено обследование в объеме клинического анализа крови, компьютерной томографии околоносовых пазух, кожного аллерготестирования. На компьютерных томограммах патологии со стороны околоносовых пазух и внутриносовых структур не обнаружено, за исключением небольшой девиации перегородки носа без контактной зоны с носовыми раковинами. В клиническом анализе крови – эозинофилия 11%. Скарификационные тесты выявили сенсибилизацию к пыльце сорных трав и клещам домашней пыли рода D. Pteronyssinus. По ВАШ пациент оценил выраженность симптоматики ринита в 4 балла. Заключительный диагноз: АР, персистирующий, легкое течение, обострение. В качестве базовой терапии назначен пероральный АГП хифенадина гидрохлорид (Фенкарол®) в дозировке по 50 мг 2 раза в день. Предложено сочетать медикаментозную терапию с ирригацией полости носа слабо гипертоническим раствором. С пациентом проведена беседа о целесообразности элиминационной терапии аллергенов.

В течение первых трех дней больной находился под контролем врача, связь осуществлялась по телефону. Больной отметил улучшение носового дыхания на фоне терапии. Режим приема Фенкарола оставлен в прежнем объеме дозирования. Через 3 нед пациент осмотрен повторно. Носовое дыхание восстановлено полностью. Советов по элиминации аллергенов придерживается. При эндоскопии слизистая оболочка полости носа неотечная. В дальнейшем пациенту под контролем аллерголога проведена АСИТ с хорошим функциональным эффектом и отсутствием обострения АР.

Представленный клинический случай наглядно демонстрирует эффективность перорального АГП хифенадина гидрохлорида (Фенкарол®) в лечении нетяжелого АР смешанной формы. Своевременно проведенная терапия, включающая мероприятия по элиминации причинно значимых аллергенов, адекватную фармакотерапию, АСИТ, позволяет устранить симптомы АР и предотвратить развитие осложнений. Фенкарол® характеризуется хорошей переносимостью, высоким профилем безопасности, редким проявлением побочных эффектов, таких как сухость во рту, сонливость, которые характерны для АГП I поколения. Препарат не обладает кардиотоксичностью, проявляет антиаритмическую активность и сохраняет свою эффективность даже при длительном применении, не вызывая развития тахифилаксии [35].

Заключение

С научной и практической точек зрения дыхательные пути и уши рассматриваются как единая функционирующая система, имеющая общую анатомическую (слизистая оболочка) и физиологическую (мукоцилиарный клиренс) основу. При АР воспаление не ограничивается только полостью носа. Болезнь редко протекает изолированно, ее тяжесть усугубляется коморбидными заболеваниями, среди которых немалая роль принадлежит ЭСО и аденоидам. Поэтому в междисциплинарной проблеме, каковой является в настоящее время АР, роль оториноларингологов абсолютно не вызывает сомнений.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании «Олайнфарм РУС». При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.

Funding source. This study was supported by Olaimfarm RUS. During the preparation of the manuscript, the authors maintained their independence of opinion.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Viktoria V. Shilenkova

Author for correspondence.
Email: v.shilenkova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8553-0489

D. Sci. (Med.), Prof.

References

Supplementary files