Analysis of in-hospital mortality among ischemic stroke patients in Veresaev City Clinical Hospital

Dzhavgarat M. Murtazalieva; Муртазалиева Джавгарат Магомедовна; Aminat R. Zakariaeva; Закарьяева Аминат Руслановна; Tamara D. Soshina; Сошина Тамара Дмитриевна; Roman V. Shyrokii; Широкий Роман Вячеславович; Zaur S. Shogenov; Шогенов Заур Султанович

doi:10.26442/20751753.2022.11.201987

Снижение госпитальной летальности при ишемическом инсульте (клинический опыт регионального сосудистого центра ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева» г. Москвы)

Авторы: Муртазалиева Д.М.¹, Закарьяева А.Р.¹, Сошина Т.Д.¹, Широкий Р.В.¹, Шогенов З.С.¹
Учреждения:
1. ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева» Департамента здравоохранения г. Москвы
Выпуск: Том 24, № 11 (2022)
Страницы: 773-776
Раздел: Статьи
Статья опубликована: 15.11.2022
URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/120211
DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2022.11.201987
ID: 120211

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Ишемический инсульт (ИИ) представляет одну из наиболее частых причин смертности населения, поэтому снижение смертности при ИИ – актуальная проблема современной медицины. Мало изучено влияние внедрения клинических рекомендаций (КР) по ведению пациентов с ИИ на госпитальную летальность от ИИ.

Цель. Сравнить госпитальную летальность от ИИ в 2019 г. до внедрения КР и в 2022 г. после их внедрения в региональном сосудистом центре ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева» г. Москвы.

Материалы и методы. Проведено сравнение госпитальной летальности при ИИ, использования тромболитической терапии (ТЛТ), механической тромбоэкстракции (МТЭ), перемежающейся пневмокомпрессии, мониторинга жизненно важных показателей, частоты развития пневмонии, геморрагической трансформации очага ишемии, тромбоэмболии легочной артерии, ранней активизации пациентов в 2019 г. и в первые 10 мес 2022 г. в региональном сосудистом центре ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева» г. Москвы. В 2019 г. наблюдались 1609 пациентов с ИИ, в первые 10 мес 2022 г. – 1429 пациентов с ИИ. Тяжесть инсульта оценивалась по шкале NIHSS, инвалидность – по шкале Рэнкина.

Результаты. Тяжесть инсульта при поступлении по шкале NIHSS составила 9,6 балла в 2019 г. и 8,0 балла в 2022 г. (p>0,05), при выписке по шкале NIHSS составила 7,8 в 2019 г. и 5,3 в 2022 г. Инвалидность при выписке по шкале Рэнкина – 1,95 балла в 2019 г. и 2,2 балла в 2022 г. (p>0,05). ТЛТ применялась у 8,6% больных в 2019 г. и у 14,1% больных в 2022 г. (p<0,05). МТЭ использовалась у 3,7% больных в 2019 г. и у 6,7% больных в 2022 г. (p<0,05). ТЛТ в расширенном терапевтическом окне не применялась ни в 2019, ни в 2022 г. МТЭ в 2019 г. в расширенном терапевтическом окне не применялась, в 2022 г. – в 14 случаях (15,5% от всех МТЭ). Перемежающаяся пневмокомпрессия не применялась в 2019 г. и использована у 18% пациентов в 2022 г. (p<0,05). Ранняя активизация применялась у 30% пациентов в 2019 г. и у 96% пациентов в 2022 г. (p<0,05). Частота тромбоэмболии легочной артерии составила 26% в 2019 г. и 1% – в 2022 г. (p<0,05). Госпитальная летальность от ИИ составила 19,9% в 2019 г. и 5,7% в первые 10 мес 2022 г. (p≤0,001).

Заключение. Строгое соблюдение современных КР по ведению пациентов с ИИ может привести к существенному снижению госпитальной летальности от ИИ.

Ключевые слова

ишемический инсульт, реперфузионная терапия, тромболитическая терапия, механическая тромбэктомия, летальность, перемежающаяся пневмокомпрессия, ранняя реабилитация

Полный текст

Введение

Инсульт представляет собой наиболее частую причину инвалидности среди взрослого населения и 2-ю по частоте причину летальности среди сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Увеличение числа случаев инсульта прогнозируется в ближайшие 2 десятилетия вследствие увеличения населения и числа пожилых людей [1]. Ишемический инсульт (ИИ) составляет основную часть всех инсультов, поэтому снижение смертности при ИИ представляет актуальную проблему современной медицины [2]. В Российской Федерации в 2020 г. утверждены новые клинические рекомендации (КР) по лечению ИИ у взрослых [3].

Мало изучено влияние внедрения КР по ведению пациентов с ИИ на госпитальную летальность от ИИ.

Цель работы – сравнение госпитальной летальности от ИИ в 2019 г. до внедрения КР и в 2022 г. после их внедрения в региональном сосудистом центре (РСЦ) ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева» г. Москвы.

Материалы и методы

Проведено сравнение госпитальной летальности при ИИ, использования тромболитической терапии (ТЛТ), механической тромбоэкстракции (МТЭ), перемежающейся пневмокомпрессии (ПК), мониторинга жизненно важных показателей, частоты развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), ранней активизации пациентов в 2019 г. и в первые 10 мес 2022 г. в РСЦ ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева» г. Москвы. В 2019 г. наблюдались 1609 пациентов с ИИ, в первые 10 мес 2022 г. – 1429 пациентов с ИИ. Тяжесть инсульта оценивалась по шкале NIHSS, инвалидность – по шкале Рэнкина.

Статистический анализ материала проводился с использованием пакета программного обеспечения SPSS tatistics 26.0 (IMB Corporation, США) и StatTech v. 2.8.8 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ² Пирсона. Значение вероятности <0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую достоверность.

Результаты

Основные исходные клинические характеристики пациентов с ИИ в 2019 г. и в первые 10 мес 2022 г. представлены в табл. 1.

Таблица 1. Исходные клинические характеристики пациентов с ИИ в 2019 г. и в первые 10 мес 2022 г.

Клинические характеристики	2019 г.	2022 г.	p
Тяжесть инсульта по шкале NIHSS, баллы	9,6 [min 1; max 37]	8,0 [min 1; max 37]	<0,05
Инвалидность по шкале Рэнкина, баллы	2,9 [min 0; max 5]	3,8 [min 0; max 5]	<0,05
Средний возраст, лет	69,7±11,7	67,7±12,8	<0,05
Женщины, % от общего числа пациентов	53,7	52,8	≥0,05

Средний возраст пациентов, включенных в анализ, составил 69,7 года в 2019 г. и оказался несколько меньше – 67,7 года – в 2022 г. Большая часть пациентов (2019 г. – 53,7%, 2022 г. – 52,8%) представлена лицами женского пола. Тяжесть инсульта по шкале NIHSS составила 9,6 балла в 2019 г., 8,0 балла – в 2022 г.

Основные показатели ведения пациентов с ИИ в 2019 г. и в первые 10 мес 2022 г. представлены в табл. 2.

Таблица 2. Основные показатели ведения пациентов с ИИ в 2019 г. и в первые 10 мес 2022 г.

Основные показатели	2019 г.	2022 г.	p
Частота ТЛТ, %	8,6	14,3	<0,05
Частота ТЛТ в расширенном терапевтическом окне, %	0	0	–
Частота МТЭ, %	3,7	6,7	<0,05
Частота МТЭ в расширенном терапевтическом окне, %	0	0,9%	<0,05
Среднее время «от двери до иглы» при выполнении ТЛТ, мин	38 [min 19; max 64]	24,6 [min 11; max 42]	<0,05
ПК, %	Менее 1	18	<0,05
Ранняя активизация пациентов, %	30	96	<0,05
Мониторинг жизненно важных функций в первые сутки ИИ, %	100	100	<0,05

Согласно полученным данным частота ТЛТ увеличилась в 2022 г. и составила 14,3% от всех ИИ в сравнении с 2019 г. (8,6%). Также увеличилась частота МТЭ: 6,7% в 2022 г. по сравнению с 2019 г., где частота МТЭ составила 3,7%. Кроме того, в 2022 г. в 14 случаях проведена МТЭ в расширенном терапевтическом окне (0,9% среди всех случаев МТЭ). Показатели, связанные с тактикой ведения пациентов с целью профилактики вторичных тромбоэмболических осложнений, также претерпели изменения: в 2019 г. ПК проводилась менее 1% пациентов, в 2022 г. ПК проводилась 18% пациентов. Ранней активизации подверглись в 2019 г. 30% пациентов, в 2022 г. – 96% пациентов. Мониторинг жизненно важных функций проводился с одинаковой частотой и в 2019, и в 2022 г., однако изменены целевые показатели артериального давления у пациентов, подвергшихся реперфузионной терапии (РПТ) в зависимости от метода и достигнутой реканализации.

Госпитальная летальность, ТЭЛА, тяжесть инсульта при выписке и инвалидность при выписке среди пациентов с ИИ в 2019 г. и в первые 10 мес 2022 г. представлены в табл. 3.

Таблица 3. Госпитальная летальность, пневмония, ТЭЛА, тяжесть инсульта при выписке и инвалидность при выписке среди пациентов с ИИ в 2019 г. и в первые 10 мес 2022 г.

Основные показатели	2019 г.	2022 г.	p
Госпитальная летальность, %	19,9	5,7	<0,001
ТЭЛА, %	3,1	<1	<0,05
Клинически явная геморрагическая трансформация	5,8	1,6	<0,05
Тяжесть инсульта по шкале NIHSS, баллы	7,8 [min 0; max 26]	5,3 [min 0; max 27]	<0,05
Инвалидность по шкале Рэнкина, баллы	1,95 [min 0; max 5]	2,2 [min 0; max 5]	<0,05

Показатель госпитальной летальности в 2022 г. составил 5,7%, в 2019 г. – 19,9%. При этом инвалидность по шкале Рэнкина в 2022 г. выше, чем в 2019 г., составила 2,2 и 1,95 балла соответственно. Количество ТЭЛА снизилось с 3% в 2019 г. до менее 1% в 2022 г. Увеличилась частота ранней активизации пациентов и применения ПК, значительное влияние оказало изменение тактики антикоагулянтной терапии как профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ИИ. Частота клинически явной геморрагической трансформации ИИ в 2022 г. составила 1,6% против 5,8% в 2019 г.

Обсуждение

РСЦ ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева» г. Москвы входит в «Инсультную сеть» г. Москвы с 2017 г. и ежегодно оказывает помощь более 2000 пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения. С момента его открытия отмечается последовательное увеличение объемов выполненных реперфузионных методик при ИИ. В 2018 г. выполнено 59 случаев ТЛТ, 42 случая МТЭ; в 2019 г. – 138 ТЛТ и 60 МТЭ; в 2020 г. – 122 ТЛТ, 92 МТЭ; в 2021 г. – 192 ТЛТ, 93 МТЭ; и за 10 мес 2022 г. выполнено 204 ТЛТ, 94 МТЭ. Наряду с возрастающей частотой реперфузионных методов лечения отмечено снижение летальности от ИИ с 19,9% в 2019 г. до 5,7% за 10 мес 2022 г.

Показатели 2020 и 2021 г. не могут отразить полную картину тяжести ИИ, летальности и ассоциированных с ней состояний ввиду значительного вклада пандемии коронавирусной инфекции: поздняя обращаемость, перевод пациентов преимущественно с тяжелым течением инсульта в сочетании с новой коронавирусной инфекцией в специализированный инфекционный стационар. В выполненной работе представлено сравнение основных показателей ИИ до введения КР в 2019 г. и после введения КР в 2022 г. В РФ в 2020 г. утверждены новые КР по лечению ИИ у взрослых [3]. В этих рекомендациях указана тактика РПТ у пациентов, поступивших в 24-часовом терапевтическом окне, благодаря чему у большего числа пациентов стало возможно достижение благоприятного функционального исхода. Также КР 2020 г. охватывают важные аспекты базисной терапии ИИ, профилактики вторичных тромбоэмболических осложнений, мероприятий, рекомендуемых на этапе ранней реабилитации ИИ.

Проведенный анализ исходных клинических характеристик пациентов в 2019 и 2022 г. показал только незначительное снижение среднего возраста пациентов и уменьшение тяжести инсульта по шкале NIHSS в 2022 г., что не позволяет объяснить существенное снижение госпитальной летальности.

По результатам нашего исследования значительные изменения произошли во временных показателях, сопряженных с хорошим функциональным исходом, снижением тяжести ИИ при проведении ТЛТ [4, 5]. Минимизация временных потерь выделена важным пунктом в КР, где указана нецелесообразность задержки начала ТЛТ с целью ожидания результатов клинических анализов. Так, среднее время «от двери до иглы» при проведении ТЛТ в 2022 г. составило 24,6 мин в сравнении с 38 мин в 2019 г.

Частота МТЭ в расширенном терапевтическом окне также повысилась в 2022 г., чему в том числе способствовало введение КР, где отдельным пунктом указана тактика ведения пациентов в 6–16-часовом и 16–24-часовом терапевтическом окне [6–8]. Отдельно авторы исследования отмечают, что в группе пациентов, включенных в протокол МТЭ по критериям, указанным в КР, отмечена наименьшая летальность: 1 случай из 14.

Для пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом, приведшим к неподвижности, в дополнение к стандартной терапии мы назначали ПК, которая расценивается как наиболее эффективное направление профилактики ТЭЛА [9]. В 2022 г. она проводилась 18% пациентов с ИИ; ПК прекращалась при активизации пациента и не проводилась пациентам с открытыми ранами на ногах и уже имеющимся тромбозом. Проведение ПК напрямую связано со снижением числа ТЭЛА в 2022 г. Также в 2022 г. ранней активизации подвержена большая часть пациентов (96%), что существенно отличается от 2019 г., где этот показатель составляет 30%. По данным КР начало ранней реабилитации должно осуществляться не позднее 24 ч с момента поступления пациента в стационар, это напрямую коррелирует с хорошим клиническим и функциональным исходом.

В 2022 г. показатель инвалидности по шкале Рэнкина увеличился (составил 2,2 балла; в 2019 г. – 1,95), что, по всей видимости, связано с большей выживаемостью пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом.

Результаты проведенного исследования показали существенное снижение летальности от ИИ с 19,9% в 2019 г. до 5,7% в 2022 г. на фоне увеличения использования ТЛТ (с уменьшением времени «от двери до иглы»), МТЭ, ПК и ранней активизации пациентов. В 2022 г. снизилась частота ТЭЛА и отека головного мозга с дислокационным синдромом, что вносит существенный вклад в снижение летальности и согласуется с результатами других исследований [10, 11].

Заключение

Выполненное исследование установило, что внедрение КР в рутинную практику и строгое соблюдение КР ассоциировано со снижением летальности от ИИ и повышением частоты РПТ, в том числе РПТ в расширенном терапевтическом окне.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.