Scabies in dermatovenerologist practice: a clinical case of delayed diagnosis in a patient with chronic dermatosis. Case report

Full Text

Введение

Чесотка (лат. scabies) – это распространенное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei, являющимся внутрикожным паразитом человека [1]. Чесотка как заразное паразитарное заболевание кожи известна с глубокой древности [2, 3]. В античной греческой медицине для описания сильного зуда существовал термин psora (от греч. «зуд, чесотка, короста») [4, 5]. Древнегреческий целитель, врач и философ Гиппократ включил описание хронического сильного зуда в свое сочинение «Эпидемии». Есть сообщения о подозрении на чесотку в Ветхом Завете, а также в трудах древнегреческого философа Аристотеля в IV в. до нашей эры, который первым использовал термин akari для обозначения древесного клеща [6, 7].

Термин scabies (от лат. scabo – «чешу») для обозначения зудящих заразных дерматозов предложен Aulus Cornelius Celsus в Древнем Риме в его труде «Demedicina» («О медицине») и используется в настоящее время [8, 9]. Средневековый персидский ученый, философ и врач Абу Али ибн Сина (980–1037), известный на Западе как Авиценна, доказывал, что чесотка относится к «болезням, переходящим на других», т.е. к контагиозным заболеваниям, наряду со вшивостью и лепрой. Ученый указывал на факторы, способствующие этим заболеваниям: они передаются «особенно, если жилища [людей] тесны, а также если сосед находится под ветром» [10].

В Европе чесотка известна под разными именами: gale (чесотка) – у французов, itch (зуд) – у англичан, krätze (чесотка) – у немцев. Лингвисты из Accademia della Crusca, основанной в 1582 г. во Флоренции, обозначили чесотку термином рellicello как болезнь, вызываемую клещом, поражающим кожу (1862 г.) [11].

Описание и изображение возбудителя чесотки (Sarcoptes scabies) даны в XVII в. при появлении оптического микроскопа. До этого времени предпринимались попытки описания возбудителя различными учеными, например, в XI в. арабским мыслителем и врачом западного Халифата Авензоаром (1094–1194), в XIV в. – французским хирургом Guy de Chauliac (1298–1368), в XVI в. – французским хирургом Ambroise Paré (ок. 1510–1590) [12]. Считается, что в 1687 г. итальянский врач Giovani Cosimo Bonomo (1663–1696) и аптекарь Diacinto Cestoni впервые описали связь между чесоточными клещами и типичными кожными симптомами, развивающимися вслед за заражением. Именно они впервые установили, что болезнь может быть вызвана микроскопическим организмом (рис. 1, 2). В последующем учитель и друг Giovani Cosimo Bonomo, итальянский врач, натуралист, биолог и поэт Francesco Redi (1626–1697) представил эти данные в своем труде о болезнях человека. На протяжении длительного времени эти данные предавались сомнениям, так как оказались противоположны медицинским знаниям того времени [11, 13].

 

Рис. 1. Клещ Sarcoptes scabiei. Рисунок паразита, представленный в письме итальянским врачом Giovani Cosimo Bonomo учителю и другу Francesco Redi в 1687 г. [13].

 

Рис. 2. Труд Francesco Redi о болезнях человека [12].

 

Полное и достоверное описание клинических проявлений и методов лечения больных чесоткой дал австрийский врач, основатель дерматологической научной школы, один из основоположников дерматологии Ferdinand von Hebra (1816–1880) в 1844 г. в «Руководстве к изучению болезней кожи» (рис. 3). Это руководство в 1876 г. переведено на русский язык профессором Алексеем Герасимовичем Полотебновым (1839–1907) – основоположником Петербургской дерматологической школы (рис. 4) [14]. В последующем основоположник Московской дерматологической школы Николай Порфирьевич Мансуров в 1884 г. (1834–1892) разработал метод диагностики, основанный на получении материала для микроскопического исследования путем среза покрышки везикулы [15].

 

Рис. 3. Ferdinand Karl Franz Schwarzmann, Ritter von Hebra (1816–1880) [15].

 

Рис. 4. Полотебнов Алексей Герасимович (1839–1907) [15].

 

Заслуживает внимания, что в 1848 г. норвежскими дерматологами Carl Wilhelm Boeck (1808–1875) и Daniel Cornelius Danielssen (1815–1894) описана необычная форма чесотки у больного лепрой – Scabies norvegia boeck (рис. 5, 6) [16–18]. Ее иногда называют норвежской, корковой (крустозной) чесоткой (НЧ), что отражает основной симптом заболевания – образование массивных гиперкератотических наслоений на кожном покрове [19].

 

Рис. 5. Carl Wilhelm Boeck (1808–1875) [17–19].

 

Рис. 6. Daniel Cornelius Danielssen (1815–1894) [17–19].

 

Чесотка является одним из наиболее распространенных паразитарных дерматозов [20]. Во всем мире она поражает от 200 до 300 млн человек ежегодно, средняя распространенность заболевания среди детей в развивающихся странах составляет от 5 до 10% [21]. Высокая заболеваемость чесоткой обусловлена также социально-экономическими и медицинскими факторами [22–24]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости чесоткой, в том числе в странах с высоким уровнем жизни. Чесотка встречается у лиц любого возраста, однако дети в возрасте до 2 лет и пожилые люди подвергаются наибольшему риску [21].

Несмотря на то что, по официальным данным, заболеваемость чесоткой в Российской Федерации в 2005–2019 гг. имела тенденцию к снижению со 131,6 до 15,0 случая на 100 тыс. населения, не исключается искусственное занижение показателей в связи с неполной регистрацией случаев болезни и общедоступностью скабицидов в аптечной сети [25].

Чаще дифференциальная диагностика чесотки проводится с псориатической эритродермией, ихтиозом, болезнями Дарье и Девержи [8, 19, 26]. Развивается чесотка на фоне иммунной недостаточности, иммуносупрессивных состояний, при длительном приеме цитостатиков и глюкокортикостероидов (ГКС), при сопутствующих заболеваниях (онкологические, сахарный диабет, лепра, сирингомиелия, нарушение неврологической чувствительности, генерализованный кандидоз). Часто это заболевание возникает у пациентов с умственной отсталостью/расстройством интеллекта, синдромом Дауна и сенильной деменцией [8, 19, 26–28].

Клинические проявления чесотки нередко претерпевают патоморфоз на фоне коморбидности заболеваний различных органов и систем организма, что наиболее характерно для лиц пожилого и старческого возраста. Анализ случаев НЧ, зарегистрированных в прошлом столетии, свидетельствует, что она возникала у пациентов преимущественно на фоне монопатологии различных сопутствующих заболеваний. Однако в последние 30 лет причиной ее развития является полиморбидность патологии различного генеза. Особенно часто НЧ возникает на фоне ВИЧ-инфекции с поражением различных органов и систем организма [17, 29]. Патоморфоз клинических проявлений чесотки явился причиной появления новой формы заболевания – скабиозной эритродермии, впервые описанной авторами [30]. Позднее эту форму стали регистрировать в клинической практике другие специалисты [31]. Эритродермия при чесотке нивелирует основные диагностически значимые клинические симптомы заболевания.

Клинические проявления чесотки могут имитировать и другие кожные заболевания: экзему [32], буллезный пемфигоид [16, 32], псориаз [33–35], в том числе рупиоидный [36], розовый лишай [36, 37], герпетиформный дерматит Дюринга, крапивницу, мастоцитоз, гистиоцитоз [12], эритродермию неясной этиологии, системную красную волчанку [32], себорейный дерматит [33], почесуху (prurigo nodularis) [32], верруциформную эпидермодисплазию [34], а также реакцию «трансплантат против хозяина» у реципиентов гематопоэтических клеток [35].

Нередко пациенты с нераспознанной чесоткой становятся причиной эпидемий данного заболевания в стационарных отделениях больниц, социальных учреждениях для престарелых и психоневрологических интернатов [36]. Установлен интересный факт ослабления зуда у лиц, злоупотребляющих алкоголем, особенно при развитии алкогольной деменции [37].

Заслуживает внимания возможность инфицирования чесоткой больных, страдающих дерматозами различного генеза, что может приводить к изменению клинической картины обоих заболеваний. Описаны особенности течения чесотки на фоне псориаза, атопического дерматита, ихтиоза, дерматофитии и рубромикоза стоп [38], псевдолимфомы кожи [39]. Наибольшие диагностические трудности представляют случаи чесотки у когнитивно сохранных людей, соблюдающих правила личной гигиены; скрытой (incognito) формы, развивающейся на фоне длительного применения топических кортикостероидов; нодулярной формы (скабиозной лимфоплазии), возникновение которой связывают с повышенной реакцией кожи на антигены клещей и их экскременты, встречающейся обычно в подмышечных впадинах и на коже гениталий у мужчин; чесотки у пожилых лиц, имитирующей сенильный зуд при сухости кожи, а также НЧ [40].

В связи с недостаточным уровнем противоэпидемических мероприятий в очагах контактных лиц, заболевших чесоткой, зачастую лечат под различными диагнозами, такими как «аллергический дерматит», «крапивница», «укусы насекомых» [41].

По имеющимся данным, ошибки диагностики, возможно, связаны с отсутствием полного комплекса лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий, официально утвержденных для данного заболевания в нормативных документах, низким уровнем знаний о клинических проявлениях и лабораторной диагностике у специалистов, а также недостаточным лабораторным оснащением лечебных учреждений [1, 42–45].

Использование лекарственных препаратов (системных и топических), ослабляющих или устраняющих зуд, также может способствовать бесконтрольному увеличению численности возбудителя в коже и на ее поверхности [46, 47].

Практически во всех случаях окончательный диагноз чесотки ставится с большим опозданием, иногда заболевание без адекватной терапии длится годами. Дерматовенерологи и врачи других специальностей допускают диагностические ошибки, предполагая различные диагнозы: дерматит, экзема, пиодермия, микробная экзема, псориаз, нейродермит, болезнь Дарье, болезнь Девержи, кератодермия, себорейный дерматит, глубокий микоз, паранеопластический процесс и др. [48].

Важно отметить возможность сочетания чесотки с дерматозами различного генеза, что может приводить к изменению клинической картины обоих заболеваний. В статье представлен клинический случай сочетания чесотки с болезнью Дарье (Diskeratosis follicularis vegetans) – редкого аутосомно-доминантного заболевания, характеризующегося высыпаниями гиперкератотических папул. Известно, что заболевание описано французским дерматологом, «отцом современной дерматологии во Франции» Ferdinand-Jean Darier (1856–1938) первоначально под именем psorospermose folliculaire vegetante – вегетирующий фолликулярный кератоз в 1889 г. [49]. Поводом к такому названию послужило ошибочное представление о природе дискератинизированных эпителиальных клеток при данном дерматозе, которые Ferdinand-Jean Darier принял за «псороспермии», особые микроорганизмы – комочки протоплазмы, которые исследователь расценил как первопричину заболевания [16].

Клинический случай

Пациентка К., 67 лет, пенсионерка. Направлена врачом-дерматовенерологом в кожно-венерологический диспансер с диагнозом: «аллергический контактный дерматит». При осмотре предъявляла жалобы на распространенные высыпания на коже туловища и верхних конечностей, зуд как в дневное, так и в ночное время, выпадение волос в течение 1 мес.

Anamnesis morbi. Считает себя больной в течение 4 мес (с декабря 2021 г.), когда отметила появление изнурительного зуда и высыпаний во время стационарного лечения. Пациентка госпитализирована в инфекционное отделение 11.11.2021 с диагнозом: «новая коронавирусная инфекция, вирус-идентифицированная, средне-тяжелая форма», получала терапию противовирусными препаратами, интерфероном α-2b, антибиотиками широкого спектра действия, антикоагулянтами. После выписки из стационара 17.12.2021 самостоятельно использовала топические ГКС против зуда в течение 1 мес, без эффекта. В связи с неэффективностью наружной терапии обратилась к дерматовенерологу по месту жительства, выставлен диагноз аллергического контактного дерматита. Назначенная терапия включала антигистаминные препараты (клемастин 0,01 1 раз в сутки 14 дней), системные ГКС (раствор бетаметазона дипропионата, 1,0, внутримышечно однократно), дезинтоксикационную терапию (раствор натрия тиосульфата 30% 10,0 внутривенно, 10 дней), комбинированные топические ГКС, без эффекта.

Anamnesis vitae. Гипертоническая болезнь 2-й степени, II стадия, риск 2. Сахарный диабет 2-го типа, инсулинзависимый. Фолликулярный дискератоз Дарье–Уайта, установленный в 2019 г. Находилась на стационарном лечении в отделении хронических дерматозов для взрослых с 25.06.2019 по 02.07.2019 с диагнозом фолликулярного дискератоза Дарье–Уайта, торпидное течение.

Status specialis. Процесс на коже распространенный, с преимущественной локализацией на туловище, верхних конечностях, представленный папулезными высыпаниями, чесоточными ходами и линейными экскориациями. На ягодичной области – лентикулярные папулы (коричневые, персистирующие, индуративные образования до 13 мм в диаметре) (лимфоплазия). На коже груди – сухие плоские фолликулярные папулы буровато-красного цвета, покрытые плотно сидящими чешуе-корками с клинообразными шипиками на нижней поверхности. В складках под молочными железами – эритематозно-мокнущие бляшки с извилистыми щелевидными эрозиями-трещинами, по периферии очагов фликтенулезный ободок. По всей волосистой части головы – общее поредение волос, равномерное, очагов облысения нет (рис. 7, а, b).

 

Рис. 7. Кожный процесс до лечения.

 

При гистологическом исследовании с очагов под молочными железами: в эпидермисе неравномерный диффузный и фолликулярный гиперкератоз с серозным пропитыванием, очаговой деструкцией и воспалительной инфильтрацией рогового слоя, колониями кокковой флоры, выраженный акантоз с неравномерно утолщенными и удлиненными акантотическими выростами, признаки дискератоза. Резко выражены явления акантолиза. Внутриэпидермально локализуются крупные надбазальные лакуны, содержащие большое количество акантолитических клеток, расположенных разрозненно и в виде скоплений и пластов. В верхних отделах дермы расположены густые, диффузно-очаговые, преимущественно лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью меланофагов. Выражен интерстициальный отек. Заключение: морфологическая картина возможна при фолликулярном дискератозе Дарье.

При микроскопическом исследовании в соскобе с пораженных участков кожи обнаружен Sarcoptes scabiei.

Методом дерматоскопии (×20) выявлено 6 чесоточных ходов на туловище, на запястьях – 2.

Результаты трихоскопического исследования: на всех участках скальпа – множество «юных» волос. Перифолликулярное шелушение.

С учетом данных анамнеза, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен диагноз: типичная чесотка, осложненная аллергическим контактным дерматитом и скабиозной лимфоплазией кожи. Фолликулярный вегетирующий дискератоз Дарье–Уайта, подострое течение. Постковидная алопеция, острая телогеновая алопеция (Международная классификация болезней 10-го пересмотра – L65.0).

Описание плана лечения. Проведение текущей дезинфекции, направленной на уничтожение возбудителя на постельных принадлежностях, одежде и предметах личной гигиены. Профилактический осмотр контактных лиц. Профилактическое лечение контактных лиц.

Медикаментозная терапия. С учетом осложненного течения типичной чесотки, изнурительного зуда назначена дезинтоксикационная терапия (кальция глюконат 10% 5,0 внутримышечно, 1 раз в сутки 10 дней), антигистаминные препараты (левоцетиризин 0,05 1 раз в сутки, 14 дней), наружная терапия (33% серная мазь: наносить на кожу после мытья с мылом 1 раз в сутки, на ночь, 6 дней, тщательно втирая в кожу рук, затем туловища и ног, включая подошвы и пальцы). Явка на повторный прием через 7 дней.

При повторном осмотре через 7 дней отмечалось значительное улучшение по кожному процессу: большая часть корок отторглась, зуд стал менее выраженным, гиперемия пораженной кожи уменьшилась (рис. 8, а, b).

 

Рис. 8. Кожный процесс во время лечения (через 7 дней).

 

Результаты микроскопического исследования: в соскобе с пораженных участков кожи Sarcoptes scabiei не обнаружен.

Повторный осмотр с трехкратным отрицательным результатом (рис. 9). Выписана с рекомендациями по уходу болезни Дарье–Уайта, поддерживающей терапией постковидной алопеции.

 

Рис. 9. Кожный процесс после лечения (контроль через 1 мес, снята с учета).

 

Заключение

Проблема возникновения чесотки остается актуальной на сегодняшний день, несмотря на современные возможности диагностики и лечения, имеющиеся нормативные документы по тактике ведения, противоэпидемическим мероприятиям в очагах. Часто окончательный диагноз чесотки ставится с большим опозданием, иногда заболевание длится годами, скрываясь под масками острых и хронических дерматозов, без адекватной терапии. Врачи, в том числе дерматовенерологи, допускают диагностические ошибки, ведут пациентов с ошибочным диагнозом.

Необходимо повышение уровня знаний, осведомленности и настороженности врачей дерматовенерологов и смежных специалистов, врачей лабораторной службы в отношении вероятного диагноза чесотки. Важно помнить о необходимости тщательного сбора эпидемиологического анамнеза, противоэпидемических мероприятий в очагах поражения, возможного лечения ex juvantibus, при отсутствии возможности лабораторной диагностики или отрицательных результатах лабораторных методов исследования, но при наличии клинических признаков чесотки, что согласуется с тактикой ведения согласно действующим нормативным документам [1, 3, 50–52].

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Marina A. Ufimceva

Ural State Medical University

Author for correspondence.
Email: mail-m@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4335-9334

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Ekaterinburg

Yurii M. Bochkarev

Ural State Medical University

Email: bochkarev.ju.m@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6298-7216

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ekaterinburg

Kristina I. Nikolaeva

Ural State Medical University; Sverdlovsk Regional Dermatovenereologic Dispensary

Email: kris-nikol@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5879-2018

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ekaterinburg; Ekaterinburg

Evgenia P. Gurkovskaya

Ural State Medical University; Sverdlovsk Regional Dermatovenereologic Dispensary

Email: mail-m@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7535-5429

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Ekaterinburg; Ekaterinburg

Ekaterina S. Мylnikova

Ural State Medical University

Email: mail-m@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8620-4044

Assistant of Professor

Russian Federation, Ekaterinburg

Oksana M. Podkorytova

Sverdlovsk Regional Dermatovenereologic Dispensary

Email: podkorytova.1995@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7161-2846

Dermatovenerologist

Russian Federation, Ekaterinburg

References

Supplementary files