Cardiovascular therapy in patients hospitalized for elective large joint arthroplasty: real-world practice review

Elena A. Okisheva; Окишева Елена Андреевна; Olga Iu. Mironova; Миронова Ольга Юрьевна; Maria D. Madoyan; Мадоян Мария Давидовна; Svetlana E. Fidanyan; Фиданян Светлана Егиевна; Aida I. Semenova; Семенова Аида Исмаиловна; Alexandr S. Panferov; Панферов Александр Сергеевич; Andrey V. Strokov; Строков Андрей Владимирович; Ivan N. Tarabarko; Тарабарко Иван Николаевич; Andrey V. Garkavi; Гаркави Андрей Владимирович; Alexey V. Lychagin; Лычагин Алексей Владимирович; Victor V. Fomin; Фомин Виктор Викторович

doi:10.26442/20751753.2023.1.202097

Cardiovascular therapy in patients hospitalized for elective large joint arthroplasty: real-world practice review

Authors: Okisheva E.A.¹, Mironova O.I.¹, Madoyan M.D.¹, Fidanyan S.E.¹, Semenova A.I.¹, Panferov A.S.¹, Strokov A.V.¹, Tarabarko I.N.¹, Garkavi A.V.¹, Lychagin A.V.¹, Fomin V.V.¹
Affiliations:
1. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
Issue: Vol 25, No 1 (2023): Болезни сердца и сосудов
Pages: 34-38
Section: Articles
URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/409712
DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2023.1.202097

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Statistics

Abstract

Background. The patients who require major lower limb joint replacement have a high prevalence of comorbidities, particularly hypertension. Also, they are mostly elderly, with concomitant obesity, chronic kidney disease, poor glycemic control, etc. These factors individually and collectively increase the risk of complications in the perioperative period.

Aim. To study the features of preoperative drug therapy for cardiovascular diseases considering the indications in patients hospitalized for elective major lower limb joint replacement.

Materials and methods. The study included an unselected sample of patients, 41 males and 77 females (n=118). The mean age was 64.7±11.1 years, and the mean body mass index was 30.7±4.9 kg/m². All patients had a detailed history, an examination with blood pressure measurement, and their therapy for cardiovascular diseases was analyzed. Of 118 patients, 88 (74.6%) had hypertension, 68 (77.2%) received angiotensin-converting enzyme inhibitors, 20 (22.8%) angiotensin receptor blockers, 17 (19.3%) calcium channel blockers combined with other antihypertensive drugs, 11 (12.5%) had no antihypertensive therapy before hospitalization, despite a recorded high blood pressure for several years.

Results. The routine preoperative outpatient examination included lipid profile in 77 (65.3%) patients, most of whom had total cholesterol only (66 had levels above normal); low-density lipoprotein levels were measured in only 14 (11.9%) patients, and 9 had levels above target for the relevant risk group. Statins were previously prescribed to only 18 (15.3%) patients. Twenty-two (18.6%) patients reported taking acetylsalicylic acid, with only 7 according to indications; 5 (4.2%) received clopidogrel, of which 1 patient had no indications.

Conclusion. Most of the study patients had hypertension of varying severity. Some patients received suboptimal antihypertensive therapy and, in some cases, previously prescribed antihypertensive drug combinations not complying with relevant guidelines. Most patients with hypercholesterolemia did not receive statins with no rationale for not prescribing this class of drugs. Some patients received antiplatelet agents with no appropriate indications.

Keywords

arterial hypertension, total hip replacement, total knee replacement, antihypertensive therapy, lipids, cardiovascular diseases, atherosclerosis, antiplatelet agents, acetylsalicylic acid

Full Text

Введение

Методика эндопротезирования крупных суставов разработана в середине XX в. и в настоящее время широко внедрена в клиническую практику всех стран мира. В Российской Федерации в 2019 г. выполнена 147 061 операция первичного тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава [1]. При анализе международных данных ежегодное количество процедур эндопротезирования крупных суставов достигает 2 млн [2].

Основной патологией, приводящей к необходимости тотального эндопротезирования, является остеоартрит, поэтому популяцию пациентов, которым необходимо эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, в основном составляют люди пожилого и старческого возраста, многие из которых имеют избыточную массу тела [1, 3]. Для этой когорты характерны частые сопутствующие заболевания, такие как ожирение, атеросклероз, артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, аритмии, нарушения метаболизма глюкозы, в том числе сахарный диабет, нарушения функции почек и другие, которые являются независимыми факторами риска осложнений после эндопротезирования суставов [4, 5], включая нестабильность гемодинамики, тромботические события и кровотечения.

Для снижения вероятности развития периоперационных осложнений необходим строгий контроль факторов риска, в том числе артериального давления (АД), уровня глюкозы в крови, функции почек [6] и других показателей жизнедеятельности. Кроме того, важны общие мероприятия по снижению сердечно-сосудистого риска, в частности длительное воздействие на модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [7]. Однако согласно крупным популяционным исследованиям в условиях реальной клинической практики, проводившимся для оценки соблюдения рекомендаций по модификации образа жизни и медикаментозной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, приверженность терапии оказалась довольно низкой и в ряде случаев достигала лишь 50% [8]. Аналогичных данных для пациентов травматологического и ортопедического профиля не опубликовано, в связи с чем мы провели пилотное исследование для оценки сердечно-сосудистой терапии у пациентов, госпитализированных для планового эндопротезирования крупных суставов.

Цель исследования – изучение особенностей предоперационной медикаментозной терапии сердечно-сосудистых заболеваний (антигипертензивной, антиаритмической, антиангинальной и гиполипидемической) в соответствии с показаниями у пациентов, госпитализированных для планового эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

Материалы и методы

С целью анализа реальной клинической практики в исследование включена сплошная выборка пациентов (n=118) из разных регионов Российской Федерации, которым выполнено плановое тотальное эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей в декабре 2022 и январе 2023 г. в Клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). Всем пациентам на амбулаторном этапе проведено стандартное предоперационное обследование, включающее общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи; при наличии в анамнезе сахарного диабета определяли уровень гликированного гемоглобина. У всех пациентов собран подробный анамнез с уточнением факторов риска, наличия ранее диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний, проанализирована прошлая и назначенная на момент госпитализации кардиотропная терапия, выполнен осмотр с измерением АД и расчетом индекса массы тела. При необходимости проводили лабораторно-инструментальное обследование для оценки поражения сердечно-сосудистой системы: электро- и эхокардиографию, ультразвуковое исследование сонных артерий. У всех пациентов выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации на основании уровня креатинина в крови по формуле CKD-EPI для определения стадии хронической болезни почек.

Результаты

В изученной выборке преобладали женщины, большинство пациентов были пожилого возраста и имели избыточную массу тела. Подробные характеристики исследуемой популяции приведены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические характеристики популяции пациентов

Характеристика	Число пациентов, абс. (%)	Среднее значение ± стандартное отклонение
Возраст, лет	–	65,5±10,5
Мужской пол	41 (34,7)	–
Индекс массы тела, кг/м²	–	30,7±4,9
Индекс массы тела больше 25 кг/м²	106 (89,8)	–
АГ	88 (74,6)	–
1-я степень	5 (3,7)*	–
2-я степень	61 (80,7)*	–
3-я степень	22 (25,0)*	–
Нарушение гликемического обмена	20 (22,7)	–
Сахарный диабет 2-го типа	17 (14,4)	–
Нарушение толерантности к глюкозе	3 (2,5)	–
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин	–	71,7±17,1
Хроническая болезнь почек II стадии	70 (59,3)	–
Хроническая болезнь почек IIIА стадии	17 (14,4)	–
Хроническая болезнь почек IIIБ стадии	8 (6,8)	–
Хроническая болезнь почек IV стадии	1 (0,8)	–

*Процентные значения указаны для когорты пациентов с АГ.

При анализе антигипертензивной терапии в когорте пациентов с АГ (n=88) установлено, что 11 (12,5%) до госпитализации не проходили никакой антигипертензивной терапии, несмотря на зарегистрированное повышение АД>140/90 мм рт. ст. в течение нескольких лет, со слов пациентов. Среди пациентов с АГ, которым ранее назначалась антигипертензивная терапия, большинство (n=68; 77,2%) получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые в 19 (21,6%) случаях были назначены одновременно с β-адреноблокаторами; 20 (22,8%) получали блокаторы рецепторов ангиотензина, при этом у 4 они назначены одновременно с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Блокаторы кальциевых каналов в комбинации с другими антигипертензивными препаратами получали 17 (19,3%) пациентов. У 18 (20,5%) на фоне ранее назначенной терапии не достигнуты целевые цифры АД.

У 9 пациентов в общей выборке ранее верифицирована ишемия миокарда (3 человека ранее перенесли инфаркт миокарда, и у 6 диагностирована стенокардия I–III функционального класса на основании соответствующей клинической картины, подтвержденная с помощью нагрузочного теста). При этом только 4 человека со стенокардией и 2 с ранее перенесенным инфарктом миокарда получали β-адреноблокаторы, несмотря на отсутствие противопоказаний во всех случаях.

Оценка липидного профиля в рамках стандартного предоперационного амбулаторного обследования выполнена у 77 (65,3%) человек, при этом в большинстве случаев определяли только уровень общего холестерина (выше целевых значений – у 66 пациентов), уровень липидов низкой плотности определен только у 14 (11,9%), и у 9 он оказался выше целевых значений для соответствующей группы риска. Статины ранее назначались только 18 (15,3%) пациентам. При сборе анамнеза в отношении антиагрегантной терапии 22 (18,6%) человека сообщили, что принимают препараты ацетилсалициловой кислоты, при этом лишь 7 имели соответствующие показания; 5 (4,2%) принимали клопидогрел, из них 1 не имел для этого показаний. Причины приема антиагрегантных препаратов перечислены в табл. 2.

Таблица 2. Причины приема антиагрегантных препаратов согласно ответам пациентов (n=27)

Причина	Число пациентов, абс. (%)
Назначены врачом по соответствующим показаниям (инфаркт миокарда в анамнезе, другие состояния с высоким сердечно-сосудистым риском)	11 (40,7)
Назначены врачом без соответствующих показаний (отсутствие высокого сердечно- сосудистого риска)	3 (11,1)
Принимают по собственной инициативе, без назначения врачом	13 (48,1)

Обсуждение

При анализе включенной в исследование популяции пациентов, госпитализированных для эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, очевидно, что в большинстве случаев указанное хирургическое вмешательство осуществляется у пожилых людей, многие из которых имеют сопутствующие заболевания (ожирение, АГ, дислипидемию, хроническую болезнь почек), являющиеся независимыми факторами риска развития периоперационных осложнений, что согласуется с данными литературы [2, 4, 9]. Это наблюдение также соответствует результатам эпидемиологических исследований, согласно которым основной причиной эндопротезирования крупных суставов является остеоартрит, так как многие из перечисленных состояний (пожилой возраст, избыточная масса тела, метаболические нарушения и другие) одновременно являются и факторами риска его развития [1].

В многочисленных публикациях показано, что нарушения сердечного ритма и колебания АД в периоперационном периоде, как и избыточная масса тела, связаны с повышенным риском периоперационного инсульта после тотального эндопротезирования суставов [10–12]. Таким образом, при анализе выборки из реальной клинической практики основным контингентом закономерно оказывается полиморбидная популяция высокого и очень высокого риска, которая требует модификации факторов риска и коррекции уже имеющихся нарушений с помощью немедикаментозных и медикаментозных методов для снижения риска развития осложнений.

Несомненно, что в описанной популяции большое значение имеет строгое соблюдение назначенной схемы лечения (приверженность терапии). Однако данный аспект ведения пациентов во всем мире характеризуется неоптимальными показателями, составляя от 50 до 70% как при отдельных заболеваниях [13], так и в медицинской практике в целом [14, 15]. Причинами низкой приверженности терапии оказываются многочисленные факторы – от недостаточной информированности врачей до нежелания пациентов регулярно принимать назначенные лекарства, что еще более усугубляется в условиях коморбидности [10, 14, 15]. Наш анализ согласуется с данными литературы: у многих людей при опросе выявлялась неоптимальная либо не соответствующая клиническим рекомендациям схема терапии, а в ряде случаев необходимые согласно клиническим рекомендациям препараты не были назначены, или пациенты самостоятельно прекращали их прием, либо по собственной инициативе принимали препараты без каких-либо показаний.

При анализе гиполипидемической терапии отмечено, что в большинстве случаев в рамках предоперационного обследования на амбулаторном этапе измеряли только уровень общего холестерина, без определения уровня липопротеинов низкой плотности, особенно в отдаленных регионах РФ, однако при коррекции дислипидемии их уровень необходимо учитывать в первую очередь, а также ряд других показателей липидного спектра [16, 17]. Это ограничивает возможность интерпретации и экстраполяции данных реальной клинической практики – для более точной оценки необходимы крупные популяционные исследования со стандартизированным измерением развернутого липидного профиля. Однако при анализе сердечно-сосудистого риска большинство включенных в исследование пациентов относились к группам высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистой смерти, что требует назначения соответствующей гиполипидемической терапии, тем не менее статины ранее назначали меньшинству пациентов (15,3%).

С другой стороны, значительное число лиц сообщили о приеме таких антиагрегантов, как ацетилсалициловая кислота и клопидогрел, при этом в 1/2 случаев больные принимали указанные препараты по собственной инициативе, без назначения врачом. Это представляется достаточно важным аспектом для клинической практики и, вероятно, требует крупномасштабного исследования, поскольку прием данной категории лекарственных средств вне зарегистрированных показаний повышает риск кровотечений как в целом, так и в периоперационном периоде, когда пациентам показана антикоагулянтная терапия для профилактики тромботических и тромбоэмболических событий [4, 18].

Следует отметить, что опубликованные исследования в основном посвящены таким важным аспектам, как профилактика тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования и снижение риска кровотечений в периоперационном периоде, а информации о характеристиках сопутствующей терапии хронических соматических заболеваний крайне мало. Между тем это представляется достаточно важной областью для будущих исследований, так как хирургическое вмешательство становится значительным стрессовым фактором для организма, и плохой контроль сопутствующих заболеваний может увеличить риск осложнений, а прием антитромбоцитарных препаратов в отсутствие показаний повышает риск кровотечения как во время самой операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Заключение

В популяции пациентов, госпитализированных для планового эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей в реальной клинической практике, большинство страдали АГ различной степени, при этом у ряда лиц антигипертензивная терапия была неоптимальной, а в некоторых случаях ранее были назначены не соответствующие клиническим рекомендациям комбинации антигипертензивных препаратов. Оценке и коррекции липидного профиля на амбулаторном этапе уделяется недостаточное внимание, при этом в изученной популяции распространен прием антитромбоцитарных препаратов без соответствующих показаний.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.