Topical therapy of otitis media in children: A review

Full Text

Разные формы отита довольно часто встречаются в педиатрической популяции. Овладение врачами первичного звена (педиатрами, семейными и общей практики) методикой отоскопии значительно расширило диагностические возможности в рамках первичного осмотра ребенка, но вместе с тем это диктует необходимость напоминать о принципах ведения пациента с различными формами отита широкому кругу специалистов. Терминология, используемая при определении формы отита в контексте действующих клинических рекомендаций [1, 2], представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Определения форм отита

Наружный	Острый – длительность симптоматики до 6 нед
	Хронический – при сохранении симптомов наружного отита более 3 мес или при наличии более 4 эпизодов наружного отита в год
Средний	Острый средний отит – воспалительный процесс, охватывающий все отделы среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу – проявляется одним или несколькими характерными симптомами (болью в ухе, повышением температуры, снижением слуха). В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей
	Затянувшийся острый средний отит – определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 мес после одного или двух курсов терапии антибиотиками
	Рецидивирующий острый средний отит – наличие 3 или более отдельных эпизодов острого среднего отита в течение 6 мес или 4 и более эпизодов за 12 мес
	Хронический серозный (секреторный) средний отит (хронический экссудативный средний отит) – хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости с экссудатом без перфорации
	Хронический гнойный средний отит – хроническое воспаление полостей среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически возникающим гноетечением из уха и прогрессирующим снижением слуха более 3 мес

 

Соотношение частоты поражения отделов уха представлено на рис. 1 [3].

 

Рис. 1. Частота форм отита среди пациентов отоларингологических отделений стационаров, %.

 

Примерно в равных соотношениях встречаются наружный отит и хронический гнойный средний отит, причем частота их практически не меняется в динамике в отличие от форм острого отита (ежегодный «прирост» на 4–5%) [3], которые абсолютно доминируют (см. рис. 1). Острый средний отит (ОСО) наиболее часто встречается в педиатрической практике и на амбулаторном этапе медицинской помощи, особенно в первые годы жизни ребенка – у детей грудного и раннего возраста его частота достигает 65–95% [3–5]. Врачу первичного звена независимо от специализации необходимо знать тактику ведения пациента с ОСО.

Лечение в условиях оториноларингологического отделения стационара показано всем пациентам с тяжелым течением ОСО, а также с изначально легким течением заболевания при отсутствии положительной динамики на фоне адекватной терапии или при прогрессивном ухудшении в любые сроки. При отсутствии показаний к госпитализации, а также при невозможности госпитализации лечение проводят в амбулаторных условиях.

Системная антибактериальная терапия обязательна для всех форм ОСО у детей младше 2 лет, при гнойной форме ОСО независимо от возраста, при сохранении симптомов ОСО более 72 ч, при затянувшемся и рецидивирующем ОСО, в случае сопутствующей патологии, которая обусловливает более высокий риск неблагоприятного течения заболевания (сахарный диабет, клинически подтвержденный иммунодефицит, муковисцидоз, синдромы цилиарной дискинезии, синдром Дауна, врожденные аномалии развития твердого и мягкого неба), а также при невозможности динамического наблюдения за пациентом. Приоритетность в выборе конкретного антибиотика четко регламентирована действующими клиническими рекомендациями.

Незаменимы в лечении разных форм отита топические препараты, в контексте ведения пациента со средним отитом – интраназальные формы (топические деконгестанты или их комбинация с другими активными действующими веществами) и ушные капли. Разнообразие последних требует напоминания о целесообразности их применения на разных стадиях среднего отита (табл. 2).

 

Таблица 2. Состав ушных капель, применяемых в лечении форм отита [3]

Торговое название	Состав				Разрешен к применению	Особенности применения при средних отитах
	Антибактериальный компонент	Противогрибковый компонент	Противовоспалительный компонент	Местный анестетик
Анауран	Неомицин + полимиксин В	–	–	Лидокаин	С 1 года	ОСО на стадии до перфорации
Гаразон	Гентамицин	–	Бетаметазон	–	C 6 лет	Не показан при среднем отите
Данцил	Офлоксацин	–	–	–	С 1 года	При ОСО – только при наличии установленной тимпаностомической трубки
Кандибиотик	Хлорамфеникол	Клотри- мазол	Беклометазон	Лидокаин	С 6 лет	Противопоказан при нарушении целостности барабанной перепонки
Комбинил	Ципрофлоксацин	–	Дексаметазон	–	С 1 года	Противопоказан при нарушении целостности барабанной перепонки
Нормакс	Норфлоксацин	–	–	–	С 1 года	–
Отофа	Рифамицин	–	–	–	С рождения	–
Полидекса	Неомицин + полимиксин В	–	Дексаметазон	–	С рождения	Не показан при среднем отите
Отипакс	–	–	Феназон	Лидокаин	С рождения	Противопоказан при нарушении целостности барабанной перепонки
Отинум	–	–	–	Холина салицилат	С 1 года	Противопоказан при нарушении целостности барабанной перепонки
Отолорин	Борная кислота	–	–	Прокаин	С 18 лет	Не показан при среднем отите

 

На доперфоративной стадии среднего отита наиболее целесообразно применять ушные капли с обезболивающим и противовоспалительным действием – оптимальной является комбинация лидокаина и феназона, допустимо использовать капли на основе холина салицилата; для перечисленных ушных капель противопоказанием к применению является перфорация барабанной перепонки.

При постперфоративной форме ОСО для транстимпанального введения клинические рекомендации одобряют только ушные капли на основе рифамицина или фторхинолонов. Но что предпочтительнее применять в педиатрической практике? Аргументами служат данные о клинической эффективности и безопасности (в том числе наличие/отсутствие возрастных ограничений). Но начнем мы с напоминания об этиологии форм среднего отита: спектр бактериальных возбудителей сопоставим, меняется частота выявления конкретных возбудителей (рис. 2) [6].

 

Рис. 2. Частота выделения возбудителей при разных формах среднего отита у детей, % [6].

 

Основными возбудителями ОСО по-прежнему (и в «пост- вакцинальную эру») являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus, что отражено в том числе и в документах Всемирной организации здравоохранения [7–10], но в большинстве литературных источников данные об антимикробной резистентности фокусируются лишь на St. pneumoniae [11], и в плане преодоления этой проблемы обсуждаются в основном вопросы приоритетности назначения и/или замены одного системного антибиотика на другой, в том числе с использованием высокодозных форм. Хотя в контексте ведения пациента с перфоративными формами среднего отита интратимпанальное введение антимикробных компонентов (ушные капли) дает дополнительные терапевтические опции.

Ототопические антимикробные препараты – часть стратегии ограничения заболеваемости и распространения резистентных организмов при перфоративных формах средних отитов (как острых, так и хронических), включая пациентов с тимпаностомическими трубками [12], основанной на многолетней оценке их эффективности, в том числе микробиологической [13]. Найдены публикации, предостерегающие от использования топических антисептиков у пациентов с хроническим гнойным средним отитом, – данные средства уступали в эффективности и безопасности (в том числе по потенциальной ототоксичности) топическим антибиотикам [14]. И, хотя появляются сообщения о новых препаратах (например, содержащих новый синтетический антибактериальный пептид P60.4Ac), проведенные на текущий момент исследования лишь дают обоснования для продолжения их клинической разработки [15].

Значимость уже существующих на фармацевтическом рынке ототопических антибактериальных ушных капель в лечении перфоративных форм среднего отита (острого, рецидивирующего, хронического) незыблема. Учитывая, что действующие клинические рекомендации официально одобряют при перфоративных формах среднего отита лишь ушные капли на основе рифамицина и фторхинолонов, сравним эффективность этих действующих веществ.

Сравнение клинической эффективности содержащих фторхинолон ушных капель с другими (комбинацией неомицина и полимиксина, рифамицином) показывает схожий клинический эффект [16–20], но риск развития перфораций барабанной перепонки вследствие применения ушных капель с фторхинолоном [17, 21, 22] предполагает ограниченное их использование, особенно в педиатри- ческой практике [18].

Существует интересная работа, сравнивающая эффективность топического применения рифамицина и хлорамфеникола, которая показала большую эффективность ушных капель на основе рифамицина у пациентов с различными видами перфоративных средних отитов [23]. Анализ публикаций показывает, что встречаются данные о применении рифамицина и рифампицина [24], поэтому поясним, что рифампицин – это полусинтетическое производное природного рифамицина. На нашем рынке присутствуют ушные капли на основе рифамицина (оригинальный препарат Отофа, Франция) с широким спектром антибактериальной активности, включая грамположительные и грамотрицательные кокки (стафилококки, в том числе резистентные к пенициллину штаммы, стрептококки, менингококки), грамотрицательные аэробные возбудители (многие виды протея, кишечная и гемофильная палочка, включая штаммы, резистентные к цефалоспоринам), и к нему не отмечена резистентность микроорганизмов.

Учитывая антимикробную активность рифамицина и в отношении Mycobacterium tuberculosis, целесообразно назначать ушные капли на его основе пациентам с затяжным/рецидивирующим/хроническим течением среднего перфоративного отита, так как, по данным литературы, средний отит – одно из частых проявлений внелегочного туберкулеза [25, 26], в том числе и в педиатрической практике, особенно у пациентов первых лет жизни [25]. Дополнительным преимуществом ушных капель на основе рифамицина является отсутствие возрастных ограничений (капли с фторхинолоном разрешены у пациентов старше 1 года при наличии тимпаностомической трубки).

Антибактериальный (антимикробный) компонент в составе ушных капель необходим не только при перфоративном среднем, но и при наружном отите. Спектр возбудителей в данном случае другой, особое внимание уделяется Pseudomonas aeruginosa, St. aureus, Proteus vulgaris и Escherichia coli, в том числе и в форме биопленок. Учитывая отсутствие перфорации барабанной перепонки при наружном отите, помимо ушных капель на основе рифамицина и фторхинолонов допустимы ушные капли с аминогликозидами (см. табл. 2). Единственными каплями, не имеющими возрастных ограничений, является комбинация неомицина и полимиксина В (ушные капли Полидекса, Франция), спектр антимикробной активности которых представлен в табл. 3.

 

Таблица 3. Состав и способ применения ушных капель Полидекса

Действующее вещество	Содержание в 100 мл	Действие	Способ применения
Неомицин	650 000 ЕД	Бактерицидное. Действует на грам+ и грам- возбудители: St. aureus, K. pneumoniae, H. influenzae, E. coli, Shigella spp., Proteus spp. и др.	Взрослым закапывают по 1–5 капель в каждое ухо 2 раза в сутки. Детям – по 1–2 капли в каждое ухо 2 раза в сутки. Длительность лечения составляет 7–10 дней
Полимиксин В	1 000 000 ЕД	Бактерицидное. Действует на грам- возбудители: P. aeruginosa, H. influenzae, Klebsiella spp., Salmonella, Shigella, E. coli, Enterobacter, Bordetella pertussis и др.
Дексаметазона метасульфобензоат натрия	0,1 г	Противовоспалительное, гипосенсибилизирующее, обезболивающее

 

Полимиксин В не только проявляет наибольшую активность в отношении грамотрицательных бактерий, но и дестабилизирует отрицательно заряженные липополисахариды на поверхностях грамотрицательных организмов, разрушая внешнюю мембрану бактериальной клетки [27], а также вызывает окислительный взрыв P. aeruginosa как в биопленке, так и в виде планктонных форм [28]. Говоря об активности антимикробных компонентов других ушных капель, показанных для лечения наружного отита, резистентность P. aeruginosa к ципрофлоксацину колеблется от 37,2 до 43,3%, для St. aureus и E. coli – 33 и 50% соответственно [29]. Дополнительное противовоспалительное, противоотечное и антиаллергическое действие оказывает дексаметазон, что открывает возможность применения ушных капель Полидекса не только при инфекционном, но и аллергическом воспалении кожи наружного слухового прохода.

В заключение еще раз подчеркнем необходимость отоскопии для верификации диагноза и уточнения формы отита, а также информированности врачей о составе и показаниях к применению конкретных форм ототопических препаратов.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Elena Iu. Radtsig

Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: radtsig_e@rsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4613-922X

D. Sci. (Med.), Prof., Pirogov Russian National Research Medical University

Russian Federation, Moscow

Mikhail M. Polunin

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: radtsig_e@rsmu.ru

D. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Pirogov Russian National Research Medical University

Russian Federation, Moscow

Anastasiia D. Egina

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: radtsig_e@rsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2674-3895

Resident, Pirogov Russian National Research Medical University

Russian Federation, Moscow

Daria G. Bondareva

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: radtsig_e@rsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-2616-2828

Student, Pirogov Russian National Research Medical University

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files