Acute mixed vestibulopathy. History case from the vestibulologist practice. Case report

Full Text

Введение

Остро возникшие вестибулярные расстройства (головокружение, постуральная неустойчивость, тошнота/рвота) могут быть вызваны разными причинами. Внезапное появление этих жалоб у пациента, перенесшего в недавнем прошлом воспалительный процесс, локализованный где-либо в организме, за исключением уха и головного мозга, позволяет заподозрить вестибулярный нейронит. Такого рода симптоматика, совпадающая с приемом ототоксичных лекарственных препаратов, может быть обусловлена острым вестибулотоксикозом.

Однократный эпизод вестибулярного нейронита представляет собой острый периферический вестибулярный синдром без признаков поражения центральной нервной системы и периферической части слухового анализатора [1]. Чаще всего развитие вестибулярного нейронита ассоциировано с предшествующей вирусной инфекцией (вирус простого герпеса или вирус ветряной оспы). Вестибулярный нейронит обусловлен токсико-инфекционным поражением вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва и/или ганглия преддверия [2].

Острый периферический вестибулярный синдром может возникнуть также вследствие воздействия токсических субстанций на внутреннее ухо [3, 4]. Ототоксикоз с большой степенью вероятности может развиться вследствие применения аминогликозидных антибиотиков, которые используют для лечения бактериальных инфекций [5]. Как показала клиническая практика, такие антибиотики, как дигидрострептомицины, неомицин, канамицин, являются более токсичными по отношению к рецепторам улитки и поэтому чаще приводят к возникновению слуховых расстройств. Вместе с тем аминогликозиды новых поколений (гентамицин, тобрамицин, амикацин) поражают в первую очередь скопления нейроэпителия в неслуховой части ушного лабиринта, что сопровождается нарушениями равновесия, т.е. могут приводить к развитию вестибулотоксикоза [6, 7]. Вероятнее всего, ототоксическая субстанция, проникая через гематолабиринтный барьер, вызывает вначале нарушение функционирования, а затем – дегенерацию сенсорного эпителия вестибулярного аппарата и/или клеток органа Corti, а также волокон преддверно-улиткового нерва [8].

С целью дифференциальной диагностики периферического и центрального острого вестибулярного синдрома обязательным является применение очков Frenzel и видеоокулографии в различных вестибулярных тестах [9]. Так, при вестибулярном нейроните с вовлечением нижней части вестибулярного нерва выявляют многонаправленный спонтанный нистагм [10], что подтверждает высокую чувствительность этих аппаратных методик вестибулометрии. Горизонтальный спонтанный нистагм, зарегистрированный с помощью методики электроокулографии, является кардинальным признаком острых вестибулярных расстройств [11].

Лечение пациентов с острым вестибулярным синдромом осуществляется в амбулаторных или стационарных условиях с использованием симптоматической и патогенетической медикаментозной терапии, а также приемов вестибулярной реабилитации.

С целью демонстрации современного подхода к диагностической и лечебной тактике ведения пациента с острой вестибулопатией представлено следующее клиническое наблюдение.

Клинический случай

Пациент К-ов, 41 год, обследован в вестибулярной лаборатории ФГБУ СПб НИИ ЛОР по поводу остро возникших (16 дней назад) покачиваний тела направо-налево, особенно при ходьбе и поворотах головы и тела в разные стороны, стабильно сохраняющихся на фоне ежедневного приема препаратов бетагистина дигидрохлорид (Бетагистин) и этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол). Медикаментозная терапия назначена неврологом поликлиники, направившим пациента на консультацию вестибулолога. За 2 нед до появления расстройств равновесия проходил стационарное лечение по поводу острой бронхопневмонии (в том числе получил курс аминогликозидного антибиотика амикацин).

Учитывая неопределенный уровень поражения вестибулярной системы и возможный смешанный (инфекционный и дегенеративный) генез заболевания, проведено комплексное инструментальное вестибулометрическое обследование пациента.

В рамках первичного отоневрологического осмотра больному выполнены тесты, которые внедрены в практику вестибулометрического обследования в ФГБУ СПб НИИ ЛОР [12, 13].

Результаты скрининг-тестирования состояния вестибулярной функции приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Вестибулярный паспорт (глазодвигательные и постуральные реакции)

Диагноз: Острая вестибулопатия смешанного генеза. Пациент К-ов, 41 год (16-е сутки от начала нарушений равновесия)
Правая сторона		Левая сторона
-	Рефиксация взора после поочередного прикрывания глаз	-
-	Дисметрия произвольных саккад	-
-	Нарушение зрительного прослеживания	-
-/+	Нерегулярный (с частотой до 8 ударов за 10 с), мелкоразмашистый, левонаправленный спонтанный нистагм (на свету/с очками Frenzel)	-/++
+	Покачивание в позе Romberg (на поролоновом мате, глаза закрыты)	+
90°	Поворот в тесте Unterberger	-
Примечание. Значимые патологические признаки выделены полужирным шрифтом.

 

Отсутствие признаков нарушения саккадического и следящего взора фактически исключает центральный уровень поражения вестибулярной системы.

Явные признаки декомпенсированного состояния течения вестибулярной дисфункции обнаружены при анализе наличия спонтанного нистагма и при оценке динамического равновесия.

С помощью очков Frenzel зарегистрирован (при всех пяти позициях взора) левонаправленный спонтанный нистагм с усилением при взгляде в сторону быстрого компонента.

В тесте Unterberger выявлено нарушение динамического равновесия с отклонением тела в сторону медленного компонента спонтанного нистагма (рис. 1).

 

Рис. 1. Тест Unterberger. Положение пациента на начало обследования (слева) и после выполнения 30 шагов (справа).

Поворот на 90º направо.

Диагноз: Острая вестибулопатия смешанного генеза.

П-т К-ов, 41 год (16-е сутки от начала нарушений равновесия).

 

Такое сочетание патологических признаков позволяет предположить периферический уровень поражения вестибулярной системы.

Кардинальный признак декомпенсированного состояния вестибулярной системы, а именно спонтанный нистагм, обнаружен также при обеих компьютеризированных методиках оценки глазодвигательных реакций. При этом с точки зрения вероятности выявления спонтанного нистагма чувствительность и демонстративность этих способов гораздо выше, чем очков Frenzel.

При электроокулографии зарегистрирован (при закрытых глазах) достаточно регулярный многонаправленный спонтанный нистагм: вертикальный, бьющий вверх, 3-й степени и горизонтальный, бьющий влево (при взоре прямо и направо).

На рис. 2 и 3 показаны 40-секундные электронистагмограммы в двух из 18 необходимых проб теста на наличие горизонтального и вертикального спонтанного нистагма.

 

Рис. 2. Электронистагмограмма (закрытые глаза, взор прямо).

Регулярный левонаправленный спонтанный нистагм.

Диагноз: Острая вестибулопатия смешанного генеза.

П-т К-ов, 41 год (16-е сутки от начала нарушений равновесия).

 

Рис. 3. Электронистагмограмма (закрытые глаза, взор прямо).

Нерегулярный вертикальный, бьющий вверх, спонтанный нистагм.

Диагноз: Острая вестибулопатия смешанного генеза.

П-т К-ов, 41 год (16-е сутки от начала нарушений равновесия).

 

При видеоокулографии зарегистрирован (в темноте с открытыми глазами при всех пяти позициях взора) регулярный разной амплитуды многонаправленный (вертикальный, бьющий вверх, 3-й степени и горизонтальный, бьющий влево, 3-й степени) спонтанный нистагм. Подавление нистагменных реакций при зрительной фиксации полное (для вертикального нистагма) и существенно выраженное (для горизонтального нистагма).

В качестве иллюстрации высокой чувствительности и диагностической значимости видеонистагмографии приведен фрагмент записи (с 17 по 37-ю секунду) в тесте на наличие спонтанного нистагма (рис. 4).

 

Рис. 4. Видеонистагмограмма: в темноте с открытыми глазами, взор прямо с введением периода фиксации взора прямо вверх (указано стрелкой).

Многонаправленный (бьющий влево и вверх) спонтанный нистагм, полностью подавляющийся фиксацией взора.

Диагноз: Острая вестибулопатия смешанного генеза.

П-т К-ов, 41 год (16-е сутки от начала нарушений равновесия).

 

В тесте сенсорной организации с применением компьютерной динамической постурографии (рис. 5 и 6) получены следующие патологические признаки:

• нестабильные смещения общего центра тяжести тела обнаружены в пробах 3/3 (на неподвижной платформе с возможными покачиваниями стенок кабины) и 5/2 (на возможно мобильной платформе при закрытых глазах);
• смещения тела, достигающие падения, обнаружены во всех попытках 6-го процедурного условия (на возможно мобильной платформе с возможными покачиваниями стенок кабины);
• величина сводного индекса устойчивости не превышает 68% при минимально допустимом значении 70%.

 

Рис. 5. Тест сенсорной организации при компьютерной динамической постурографии.

Траектории отклонений общего центра тяжести тела.

Диагноз: Острая вестибулопатия смешанного генеза.

П-т К-ов, 41 год (16-е сутки от начала нарушений равновесия)

 

Рис. 6. Тест сенсорной организации при компьютерной динамической постурографии.

Величины индекса устойчивости (%).

Диагноз: Острая вестибулопатия смешанного генеза.

П-т К-ов, 41 год (16-е сутки от начала нарушений равновесия).

 

Таким образом, при инструментальной вестибулометрии у пациента с острой вестибулопатией выявлены объективные признаки декомпенсированного состояния вестибулярной функции, а именно: спонтанный нистагм, нарушения постурального контроля. Уже при первичном отоневрологическом осмотре отмечена важная особенность. Векториальность направления горизонтальной составляющей спонтанного нистагма (левонаправленный) и отклонения при ходьбе на месте с закрытыми глазами (поворот направо) свидетельствуют о периферическом уровне поражения. Благодаря высокой чувствительности электронистагмографии и видеонистагмографии зарегистрирована как горизонтальная, так и вертикальная составляющая спонтанного нистагма, что говорит о глубине поражения вестибулярного ганглия и/или вестибулярного нерва. При динамической постурографии выявлены проявления нарушения функционирования вестибулярной (в первую очередь), зрительной и соматосенсорной систем.

Выяснение причин вестибулярной дисфункции, в том числе острой, должно происходить путем исключения одной/нескольких из 5 возможных, а именно:

1) сосудистые нарушения (артериального давления, ритма сердца, свертываемости крови) →

2) баротравма уха/травма головного мозга →

3) неопластические процессы →

4) герпетическая инфекция/воспаления уха/неушные инфекции →

5) прием ототоксических/вестибулотоксических медикаментов.

В данном случае вполне вероятным с точки зрения возникновения вестибулярного нейронита является сочетание как воспалительного процесса в легких, так и применение для лечения этого заболевания аминогликозидного антибиотика (амикацин). По счастью для пациента, этот облигатный ототоксин не вызвал нарушений слуха.

Пациенту с диагностированной острой вестибулопатией рекомендовано провести (Cito!) курс медикаментозной терапии:

• диазепам 10 мг – 1 таблетка на ночь (до 7 дней);
• дименгидринат 50 мг – по 1 таблетке утром и днем (до 10 дней);
• ацетазоламид (Диакарб) 0,25 г – 1 таблетка утром (через день) №5–7;
• калия и магния аспарагинат (Аспаркам) – по 1 таблетке 2 раза день (14 дней) с обязательной отменой препарата бетагистина дигидрохлорид (Бетагистин).

Заключение

Продемонстрированный случай остро возникших расстройств равновесия у пациента трудоспособного возраста демонстрирует корректную диагностическую и лечебную тактику с позиций современной отоневрологии.

При отсутствии компьютеризированных методик вестибулометрии обязательным следует считать выполнение проб в рамках «Вестибулярного паспорта».

Необходимое (с точки зрения установления окончательного диагноза) применение компьютеризированных методик анализа глазодвигательных и постуральных реакций значимо увеличивает возможности топической диагностики при острой вестибулопатии.

Лечение при острых расстройствах равновесия должно быть безотлагательным и симптоматическим с назначением медикаментов, обладающих анксиолитическим, гистаминолитическим и дегидратационным эффектами.

Приведенный случай острой вестибулопатии смешанного генеза, возможно связанный и с вестибулотоксическим эффектом аминогликозидного антибиотика, подчеркивает высокий риск назначения такого рода препаратов в практике пульмонолога, терапевта, гинеколога, уролога, хирурга, инфекциониста при плановом лечении воспалительных заболеваний.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации и фотографий.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Sergei V. Lilenko

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech

Author for correspondence.
Email: lilenkosergey@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9858-5219

D. Sci. (Med.), Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech

Russian Federation, Saint Petersburg

Dmitry S. Luppov

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech

Email: dmitryluppov.ent@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3022-1499

Graduate Student, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files