Features of GERD therapy in obese patients: A review

Full Text

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) по распространенности занимает лидирующую позицию среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. За последние 20 лет в мире отмечен устойчивый рост распространенности рефлюксной болезни. По результатам метаанализа 2020 г., у 13,98% населения земного шара выявляется ГЭРБ (95% доверительный интервал 12,47–15,56) [2]. Распространенность рефлюксной болезни имеет существенные региональные различия. Наиболее часто данное заболевание диагностируется у жителей Саудовской Аравии (45,4%), наиболее редко – в Китае (4,2%). В странах Западной Европы ГЭРБ страдает 8,8–33,1% популяции, в Российской Федерации – 11,3–23,6% [3, 4]. Одним из основных факторов риска возникновения и неблагоприятного течения ГЭРБ признается ожирение [5]. У таких пациентов риск ГЭРБ, включая такие осложнения, как эрозивный эзофагит (ЭЭ), пищевод Барретта и аденокарцинома, увеличивается более чем на 50% [6].

Ожирение – пандемия XXI в. Во всем мире им страдают около 650 млн человек, при этом заболеваемость увеличивается [7]. С 1975 по 2014 г. распространенность ожирения выросла в 3 раза. Прогнозируется, что к 2025 г. данным заболеванием будет страдать каждый пятый житель Земли [8]. Результаты отечественного популяционного исследования ЭССЕ-РФ демонстрируют высокую распространенность избыточного веса (индекс массы тела – ИМТ≥25 кг/м²) и ожирения (ИМТ≥30 кг/м²) в РФ – 60 и 29,7% популяции соответственно [9].

Лечение ГЭРБ многокомпонентно и включает в себя диету, изменение образа жизни, фармакологическое и в некоторых ситуациях хирургическое лечение [10, 11]. В соответствии с отечественными и зарубежными рекомендациями препаратами 1-й линии у пациентов с ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они значимо превосходят по эффективности другие варианты кислотосупрессивной терапии и имеют благоприятный профиль безопасности [11]. Несмотря на значимые преимущества перед другими классами препаратов, в медицинском сообществе обсуждается проблема неудовлетворительной эффективности ИПП. Беспокоящие клинические симптомы или повреждение дистального отдела пищевода может сохраняться у 20–40% пациентов с ГЭРБ на фоне лечения [12]. Под рефрактерной ГЭРБ понимают персистирование симптомов на фоне двойных доз ИПП не менее 12 нед. Рефрактерное течение отмечается чаще при неэрозивной ГЭРБ – до 40–50% пациентов, чем при ЭЭ – до 6–15% [13].

Причины рефрактерного течения ГЭРБ многообразны: с пациентами связаны недостаточная приверженность терапии, включая несоблюдение времени и кратности приема ИПП, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, генетический полиморфизм изоферментов цитохрома Р450 – CYP2C19 и CYP3A4, отвечающих за метаболизм ИПП, ожирение и другие факторы.

Рефрактерность к ИПП может быть обусловлена патогенетическими особенностями ГЭРБ – повышенным количеством преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, постпрандиальным кислотным карманом, смешанными гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР). Нередкой причиной низкой эффективности ИПП является наличие альтернативного диагноза: эозинофильного эзофагита, инфекционного эзофагита, ахалазии кардии, синдрома Золлингера–Эллисона, гиперчувствительного пищевода и функциональной изжоги [14]. Ожирение – одна из наиболее частых модифицируемых причин рефрактерного течения ГЭРБ, обуславливающая снижение эффективности терапии.

ГЭРБ. Клиническая картина, патофизиологические механизмы

Согласно Монреальскому консенсусу 2006 г. ГЭРБ – заболевание, развивающееся, когда рефлюкс желудочного содержимого в пищевод вызывает беспокоящие симптомы (изжогу, регургитацию и др.) и/или повреждение слизистой оболочки [15]. В соответствии с Монреальским консенсусом выделяют пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ. К 1-й группе относятся типичный рефлюксный синдром (изжога, регургитация), некоронарные боли в грудной клетке, синдромы повреждения пищевода – эзофагит, стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома. Хронический кашель, ларингит, бронхиальная астма, эрозии зубной эмали, синусит, фарингит, средний отит, идиопатический фиброз легких могут являться потенциальными внепищеводными проявлениями рефлюксной болезни [15].

ГЭРБ – кислотозависимое заболевание, основным патогенетическим механизмом которого является нарушение двигательной функции верхних отделов ЖКТ (антродуоденальная дискоординация, повышение интрагастрального давления, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера – НПС и повышенное количество его транзиторных расслаблений, изменение моторики пищевода). Преходящие расслабления представляют собой эпизоды снижения замыкательной функции НПС продолжительностью 10–15 с, не связанные с актом глотания, что провоцирует патологическое поступление содержимого желудка в пищевод [1].

В норме pH в нижней трети пищевода доминирующую часть времени находится на уровне 6–7, при ГЭР снижается до значений менее 4. Повреждению слизистой оболочки также способствуют изменение компонентного состава муцинов слизи, повышенная эпителиальная проницаемость, нарушенная перистальтика пищевода [16–18].

Таким образом, в основе развития ГЭРБ лежит нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, что приводит к развитию жалоб и повреждению слизистой оболочки пищевода (рис. 1).

 

Рис. 1. Роль факторов агрессии и защиты в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

 

ГЭРБ у пациентов с ожирением

Как описывалось выше, ГЭРБ у пациентов с ожирением встречается чаще, характеризуется более тяжелым течением, имеет клинические и патофизиологические особенности [18]. Согласно проведенному исследованию наиболее распространенными симптомами, по поводу которых пациенты с избыточной массой тела и ожирением обращаются за гастроэнтерологической помощью, являются изжога и регургитация, а наиболее частый выявляемый диагноз – «ГЭРБ» (68% пациентов) [19].

В серии публикаций демонстрируется более тяжелое течение ГЭРБ у пациентов с патологическим накоплением жировой ткани. В исследовании Н. El-Serag и соавт. выявлена прямая корреляционная связь между величиной ИМТ и частотой изжоги, регургитации [20]. В работе И.В. Маева и соавт. 2021 г. установлено, что выраженность клинических проявлений ГЭРБ возрастает прямо пропорционально не только ИМТ, но и окружности талии [5]. ЭЭ выявляется у 12,5% пациентов с нормальной массой тела и у 26,9% с ожирением [20]. Ожирение также ассоциировано с повышенным риском пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода, при этом риски максимальны именно при абдоминальном фенотипе заболевания [21].

Более тяжелое течение ГЭРБ при ожирении обуславливается вовлечением ряда патофизиологических механизмов:

• повышением интрагастрального давления, замедлением скорости антродуоденального перехода, уменьшением давления НПС и увеличением количества его транзиторных расслаблений на фоне потребления избыточного количества пищи, в особенности жиров;
• увеличением внутрибрюшного и интрагастрального давления при абдоминальном ожирении, обуславливающего нарастание желудочно-пищеводного градиента;
• хроническим разобщением зон давления ножек диафрагмы и НПС на вдохе;
• грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• гиперсекрецией соляной кислоты;
• смешанными ГЭР, содержащими в составе не только соляную кислоту, но и ферменты поджелудочной железы и желчные кислоты;
• проксимальными (высокими) рефлюксами;
• провоспалительной активностью жировой ткани;
• гиперинсулинемией [18, 22–24].

Известно, что жировая ткань является метаболически активной и продуцирует разные адипокины, включая вещества с выраженной провоспалительной активностью, фактор некроза опухоли α, интерлейкины-1, 6, 7, 8, 15, висфатин и др. [25]. Данные вещества поддерживают хроническое субклиническое воспаление в организме пациента с ожирением, которое также может затрагивать слизистую дистального отдела пищевода и сопровождаться стимуляцией клеточной пролиферации и ангиогенеза, торможением клеточного апоптоза. Значимую роль в стимуляции клеточной пролиферации и ангиогенеза играют инсулинорезистентность и гиперинсулинемия [24, 26]. На рис. 2 [27] представлены основные патогенетические механизмы, которые способствуют прогрессированию и развитию наиболее серьезного осложнения ГЭРБ – аденокарциномы пищевода у пациентов с ожирением.

 

Рис. 2. Значимые патогенетические механизмы, способствующие прогрессированию ГЭРБ и развитию аденокарциномы пищевода у пациентов с ожирением [27].

 

Терапия ГЭРБ

При лечении ГЭРБ необходимо использовать индивидуализированный комплексный подход, определяемый фенотипом заболеваний и особенностями пациента, включая ожирение. Терапия рефлюксной болезни направлена на уменьшение количества и продолжительности гастроэзофагеальных забросов, снижение повреждающих свойств рефлюксата, нормализацию клиренса и тканевой резистентности пищевода. У пациентов с неэрозивной ГЭРБ основная цель лечения – купирование симптоматики, при ЭЭ – купирование симптоматики, заживление поврежденной слизистой и предотвращение осложнений [10, 11].

Комплексность подхода у пациентов с ГЭРБ заключается в комбинированном применении диетотерапии, изменении образа жизни и в лекарственной терапии. При осложнениях, таких как пептическая стриктура, пищевод Барретта с дисплазией эпителия, частые аспирационные пневмонии, у пациентов могут быть востребованы разные варианты эндоскопических и хирургических вмешательств [10]. Основой фармакотерапии ГЭРБ являются ИПП, положительно влияющие на качество жизни и отдаленный прогноз [11].

Применяют также адъювантную терапию: антациды, альгинаты, эзофагопротекторы, урсодезоксихолевую кислоту, прокинетики и другие средства. Антациды нейтрализуют соляную кислоту в просвете желудка, альгинаты создают барьер (плот) ниже НПС, препятствующий ГЭР, эзофагопротекторы формируют защитный слой на слизистой отдела пищевода, урсодезоксихолевая кислота снижает повреждающий потенциал смешанного рефлюксата, прокинетики увеличивают скорость антродуоденального перехода [10, 28]. Адъювантные препараты не оказывают влияния на течение ГЭРБ и могут применяться в режиме монотерапии при редкой и нетяжелой симптоматике, а также в качестве элемента комплексного лечения – в комбинации с ИПП [10]. В ряде клинических ситуаций адъювантная терапия оправданна у пациентов с определенным фенотипом ГЭРБ. Так, согласно современным рекомендациям прокинетики при ГЭРБ можно использовать только при сопутствующих нарушениях моторики желудка [11].

Механизм действия ИПП заключается в ингибировании Na+/K+-АТФ-азы (натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы) париетальных клеток, что уменьшает секрецию соляной кислоты в просвет желудка. Снижение внутрижелудочной кислотности способствует поддержанию pH в нижней трети пищевода на уровне более 4, что способствует редукции симптоматики и эпителизации поврежденной слизистой пищевода при ГЭРБ [29].

При неэрозивной ГЭРБ и ЭЭ степени А по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации используют стандартные дозы ИПП на протяжении 4 нед. При ЭЭ степени B, C, D по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации, осложненных формах ГЭРБ назначают ИПП в двойных дозах (или стандартную для рабепразола) на срок не менее 8 нед. После инициального лечения необходим курс поддерживающей терапии в течение 16–24 нед, учитывая риски рецидива и необходимость достижения гистологической ремиссии [10]. Эффективность терапии зависит от скорости метаболизма ИПП ферментами печени, которая определяется полиморфизмом генов, кодирующих CYP2С19 – изоформу фермента системы цитохрома Р450 [30].

В зависимости от генетического полиморфизма и скорости метаболизма ИПП выделяют 4 фенотипа: ультрабыстрые, быстрые, нормальные, медленные [31]. Встречаемость фенотипов варьирует в широких пределах в зависимости от региона, этнической принадлежности популяции. В исследовании, изучавшем площадь под фармакокинетической кривой (Area under the curve – AUC, показатель, отражающий суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение наблюдения), установлено, что у медленных метаболизаторов AUC ИПП может быть в 5–12 раз выше в сравнении с быстрыми [32].

Медленные метаболизаторы характеризуются генотипами *2/*2, *3/*3, *2/*3 и низкой скоростью метаболизма ИПП, что обуславливает увеличение AUC и усиление антисекреторного действия. В европейских странах частота медленных метаболизаторов составляет 2–5%, в азиатских – 13–23%, в РФ – около 10% [33, 34]. Носители одного из вариантных аллелей – *1/*2, *2/*17, *1/*3, *3/*17 – являются промежуточными, или нормальными, метаболизаторами и составляют примерно 30% популяции. Наиболее распространены (43% населения) быстрые метаболизаторы, с генотипом *1/*1. Ультрабыстрые встречаются примерно у 17% населения и имеют генотипы CYP2С19 *1/*17 и *17/*17. Оба этих фенотипа характеризуются быстрым метаболизмом ИПП, что приводит к уменьшению AUC и снижению клинической эффективности. Фенотипы быстрого и ультрабыстрого метаболизма ИПП являются фактором риска рефрактерной ГЭРБ – отношение шансов (ОШ) 1,66 (95% доверительный интервал 1,023–2,659) [35]. Фенотипы пациентов в зависимости от разных аллелей генов изофермента CYP2C19 представлены на рис. 3.

 

Рис. 3. Фенотипы пациентов в зависимости от разных аллелей генов изофермента CYP2C19 [33–35].

 

Примечательно, что увеличение дозировок большинства ИПП, метаболизирующихся преимущественно CYP2С19, не приводит к увеличению антисекреторного эффекта и повышению клинической эффективности терапии у быстрых метаболизаторов [33, 36]. По сравнению с другими ИПП (омепразолом, эзомепразолом, лансопразолом) молекула рабепразола преимущественно метаболизируется не через систему цитохрома, то есть имеет неэнзиматический путь метаболизма и обладает более стабильным фармакокинетическим профилем, не зависящим от генетических особенностей пациента [37]. По данным метаанализа 57 исследований, ИПП распределили относительно омепразола по выраженности кислотосупрессии (уровень среднего интрагастрального pH на фоне приема). По сравнению с омепразолом, средний уровень интрагастрального pH которого принимали за единицу, рабепразол продемонстрировал наибольшую эффективность – 1,82; значения данного показателя для пантопразола, лансопразола, эзомепразола составили 0,23, 0,9 и 1,6 соответственно (рис. 4) [38].

 

Рис. 4. Выраженность кислотосупрессии различных ИПП относительно омепразола, средний уровень интрагастрального pH которого принимали за единицу [38].

 

Данные C. Kuo и соавт. показывают, что у медленных и быстрых метаболизаторов величина AUC наиболее значимо различается для препаратов первого поколения – омепразола, пантопразола, лансопразола (в 6,3, 6,0 и 4,3 раза соответственно), тогда как для рабепразола только в 1,9 раза, что объясняется меньшим вкладом CYP2C19 в метаболизм данной молекулы [39]. Неэнзиматический путь метаболизма рабепразола определяет еще одно его достоинство – меньший риск лекарственных взаимодействий, что дает возможность использовать его у коморбидных больных, в частности у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом [40]. Есть данные об отсутствии клинически значимого взаимодействия рабепразола с варфарином, клопидогрелом, тиклопидином, диазепамом и фенитоином по сравнению с другими ИПП [41].

В одном из исследований у здоровых добровольцев сравнивали влияние ИПП (20 мг омепразола, 20 мг рабепразола и плацебо) на антитромбоцитарную активность клопидогрела. Оценку проводили методом фосфорилирования, стимулированного вазодилататорами фосфопротеина. Антитромбоцитарные эффекты и кинетику выведения клопидогрела оценивали на 7-й день комбинированной терапии. Установлено, что рабепразол и плацебо не оказывали влияния на антиагрегантную активность клопидогрела в отличии от молекулы омепразола [42].

Особенности терапии ГЭРБ у пациентов с ожирением

Для пациентов с коморбидностью ГЭРБ и ожирения нужно использовать комплексный терапевтический подход, в котором значимую роль играют диетотерапия, изменение образа жизни и коррекция веса. Пациентам необходимо избегать перееданий, провоцирующих повышение интрагастрального давления и нарастание желудочно- пищеводного градиента. Основные приемы пищи должны быть полноценными, при этом следует избегать перекусов. После еды не рекомендуется занимать горизонтальное положение, а последний прием пищи должен быть не позже, чем за 2 ч до сна [10]. Физическая активность является важным компонентом коррекции веса и должна быть представлена аэробной физической активностью высокой (150 мин в неделю) или умеренной (300 мин в неделю) интенсивности, что эквивалентно тратам в 1800–2500 ккал [43, 44]. Для снижения массы тела при ожирении необходимо использовать диету с ограничением калорийности рациона до 1200–1500 ккал/сут для женщин и 1500–1800 ккал/сут для мужчин – важно создать энергетический дефицит относительно привычной для пациента калорийности рациона на 30%, или 500–1000 ккал/сут [43, 44].

Компонентный состав диеты должен быть сбалансирован по макронутриентам и быть комфортным для пациента. Гармоничными в этом отношении признаются средиземноморский или скандинавский стереотипы питания, Гарвардская тарелка здорового питания [45]. При ГЭРБ важно исключить продукты-триггеры, провоцирующие появление симптомов. В исследовании, изучавшем рацион питания, выявлено, что пациенты с ГЭРБ чаще употребляют безалкогольные напитки (ОШ 2,01), чай (ОШ 2,63), реже жареную пищу, пищу с высоким содержанием жиров (ОШ 1,52–1,77), цитрусовые (ОШ 0,59) и алкоголь (ОШ 0,41). Продуктами- триггерами являются томаты, цитрусовые фрукты и соки из них, алкоголь, в особенности вино (имеют повышенную кислотность), газированные напитки (вызывают растяжение желудка и транзиторную релаксацию НПС), мята, кофе, жирная и жареная пища (снижают тонус НПС, замедляют опорожнение желудка) [46]. Систематический анализ M. Zhang и соавт. включил 72 статьи и оценил влияние особенностей питания на развитие ГЭРБ (табл. 1) [47].

 

Таблица 1. Влияние особенностей питания на развитие ГЭРБ
Особенность питания	ОШ развития ГЭРБ
Перекусывание перед сном	5,08
Пропуск завтрака	2,7
Быстрая еда	4,06
Привычка переедать	2,85
Интервал менее 3 ч между ужином и сном	7,56
Употребление очень горячей пищи	1,81
Вегетарианская диета	0,34
Отказ от мяса	0,84
Потребление большого количества жиров	7,56

 

Снижение массы тела у пациентов с ожирением является эффективным методом терапии ГЭРБ. Установлено, что снижение веса на 4 кг приводит к достоверному уменьшению симптоматики у 75% больных [48]. По данным другого исследования, снижение веса на 13 кг ассоциировано с уменьшением симптомов рефлюкса у 85% больных, клинической ремиссией заболевания у 37% [49]. Изменение образа жизни и коррекция пищевого поведения, приводящие к снижению веса, более эффективно влияли на моторику верхних отделов ЖКТ и симптомы регургитации, чем 6-месячная терапия ИПП [50].

ИПП являются базисными препаратами у пациентов с ГЭРБ и ожирением, однако ожирение – фактор риска снижения эффективности кислотосупрессивной терапии. В работе С.С. Кардашевой установлена прямая зависимость между скоростью купирования изжоги и массой тела на фоне приема ИПП. В среднем при нормальном ИМТ изжога проходила через 4,3 дня терапии, при избыточной массе тела – через 4,9, а при ожирении – через 7,3 [51].

Снижение эффективности ИПП при ожирении объясняется рядом факторов. ИПП являются липофильными препаратами, что обуславливает уменьшение их плазменных концентраций у пациентов с ожирением [52]. При ГЭРБ и ожирении чаще определяется смешанный характер рефлюксата [53]. Исследование с суточной pH-импедансометрией пищевода продемонстрировало сохранение симптомов, связанных с некислыми ГЭР, у 37% пациентов на фоне терапии двойными дозировками ИПП [54]. В работе K. Iwakiri и соавт. установлено, что при неэрозивной ГЭРБ на фоне двойных доз ИПП сохранение симптомов у 40% больных связано именно с некислыми рефлюксами, которые в 56% случаев были проксимальными [55].

Молекула рабепразола имеет потенциальные клинико- фармакологические преимущества при коморбидности ГЭРБ и ожирения. В многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании сравнивали заживление слизистой оболочки пищевода при ЭЭ на фоне терапии 20 мг/сут рабепразола и 20 мг/сут омепразола в группах пациентов с ИМТ<25 кг/м² и ИМТ≥25 кг/м². У пациентов с избыточной массой тела и ожирением рабепразол значительно быстрее, чем омепразол, купировал основной симптом ГЭРБ – изжогу. Среднее время до первого дня облегчения изжоги при приеме рабепразола в дозе 20 мг составило 2,6±0,3 дня, а при приеме омепразола в дозе 20 мг – 3,8±0,4 дня [56] (p<0,0001). Преимущество молекулы рабепразола у пациентов с избыточной массой тела, ожирением и ГЭРБ может быть обусловлено несколькими факторами.

Данные относительно кислотности желудочного сока у пациентов с ожирением разнообразны. В работе Л.А. Звенигородской и соавт. установлено, что средний уровень pH в желудке при ожирении составлял 2,3±0,14, что соответствовало значениям pH у пациентов с нормальной массой тела [57]. В другом исследовании, напротив, получены данные о гипоацидности желудочного сока при морбидном ожирении: так, в течение суток у 17 (28%) пациентов с морбидным ожирением средний уровень pH в желудке колебался от 2,3 до 6,9 [58]. Анализируя результаты собственных клинических наблюдений, у пациентов с ожирением в течение суток часто отмечается не истинная гипоацидность, а повышение среднего суточного внутрижелудочного pH вследствие дуоденогастральных рефлюксов со слабощелочной реакцией, которые могут возникать на фоне нормоацидности или гиперацидности желудочного сока. На рис. 5 представлена суточная желудочная pH-грамма пациентки 43 лет с ожирением II степени (ИМТ – 37,6 кг/м²) и ГЭРБ. Базовый pH в дневное время находился на уровне 1,8, в ночное время выявлялся дуоденогастральный рефлюкс продолжительностью более 4 ч, на фоне которого pH в желудке составил 6,7.

 

Рис. 5. Суточная желудочная pH-грамма пациентки 43 лет с ожирением II степени и ГЭРБ.

 

Известно, что по сравнению с другими ИПП рабепразол активируется при более высоких значениях желудочного pH, что может обуславливать большую эффективность данного ИПП у пациентов с ожирением на фоне слабощелочных дуоденогастральных рефлюксов [59]. В ряде исследований продемонстрировано, что при ожирении отмечается большая продолжительность кислых, слабокислых и слабощелочных ГЭР [23, 28]. В данной ситуации максимальная кислотосупрессивная активность рабепразола по сравнению с другими ИПП может являться фактором, обуславливающим преимущества данной молекулы у пациентов с избыточным накоплением жировой ткани [39].

В настоящее время в РФ зарегистрировано 17 торговых наименований рабепразола [60]. Существенным преимуществом дженерических препаратов является их меньшая стоимость по сравнению с оригинальным (брендовым) препаратом, однако они не всегда демонстрируют схожую терапевтическую эффективность. В соответствии с законодательством РФ для регистрации воспроизведенного лекарственного препарата должна быть доказана его фармацевтическая и фармакокинетическая эквивалентность уже зарегистрированному оригинальному, или референтному, дженерическому, препарату. При этом доказательство терапевтической эквивалентности не является обязательным [61].

Разо® – воспроизведенный (дженерический) лекарственный препарат рабепразола, выпускаемый по критериям надлежащей производственной практики. Клиническая эквивалентность препарата Разо® (Д-р Редди'с) референтному лекарственному средству подтверждается его включением в «Оранжевую книгу» Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США. Для Разо® доказана не только биоэквивалентность, но и терапевтическая эквивалентность референтному препарату, эффективность у разных категорий пациентов, включая пациентов с ожирением [62, 63].

Одной из задач отечественного исследования GERBERA было оценить клинический ответ на терапию препаратом Разо® в дозе 20 мг 1 раз в сутки в зависимости от величины ИМТ. Его применение характеризовалось высокой эффективностью: через 2 и 4 нед процент пациентов, ответивших на терапию в группе больных с нормальной и избыточной массой тела и ожирением, достоверно не различался. Данный факт указывает, что препарат Разо® нивелирует негативное влияние ожирения на эффективность терапии ИПП [63].

Заключение

Лионский консенсус 2018 г. определяет ГЭРБ как комплексное заболевание с мультифакторным патогенезом и разнообразной симптоматикой, при котором упрощенные диагностические алгоритмы и однозначные классификации неэффективны [64]. ГЭРБ у пациентов с ожирением имеет определенные клинические и патогенетические особенности: характеризуется более тяжелой симптоматикой и выраженным повреждением слизистой дистального отдела пищевода, нередким присутствием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, более частыми и продолжительными кислыми и смешанными ГЭР [18].

Несмотря на вышеописанные особенности, стандартная терапия ИПП актуальна у пациентов с ожирением, при этом фармакодинамические и фармакокинетические особенности обуславливают преимущество молекулы рабепразола у пациентов с ожирением, включая минимальный риск межлекарственных взаимодействий. Из множества воспроизведенных препаратов важно выбрать надежные, доказавшие не только биоэквивалентность, но и терапевтическую эквивалентность в клинических ситуациях. Исследование GERBERA доказало клиническую эффективность Разо® при различных клинических вариантах ГЭРБ и у пациентов с ожирением [63].

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Natalia V. Bakulina

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: sergeyvt2702@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4075-4096

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Sergey V. Tikhonov

Mechnikov North-Western State Medical University

Author for correspondence.
Email: sergeyvt2702@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5720-3528

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Anastasia Yu. Efremova

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: sergeyvt2702@gmail.com

Student

Russian Federation, Saint Petersburg

Vakhtang V. Mirtskhulava

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: sergeyvt2702@gmail.com

Student

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files