Community-acquired pneumonia: antibiotic therapy approach after the COVID-19 pandemic. A review

Full Text

Согласно официальному, а также общепризнанным определениям пневмония – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, развившихся вне стационара либо в первые 48 ч с момента госпитализации [1–7].

Пневмонии четким образом обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (лучевой пневмонит) или химическими факторами, а также в случае аллергического (эозинофильная пневмония) или сосудистого генеза (тромбоэмболия легочной артерии с инфарктом легкого).

Поражение легких (диффузное альвеолярное повреждение – морф.), вызываемое респираторными вирусами, также четко обособлено от внебольничной пневмонии (ВП) и рассматривается в соответствующих нозологических формах (грипп J 09–11, новая коронавирусная инфекция U 07.1–07.2 и пр.).

Этиология ВП

В подавляющем числе случаев ВП у лиц без сопутствующих заболеваний ассоциируется с небольшим кругом возбудителей, к которым относят Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Реже причиной ВП является Haemophilus influenzae и, наконец, редко – Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus. С внедрением молекулярно-биологических методов диагностики стало понятно, что в ранние фазы, вероятно, еще до развития бактериального поражения легких роль «проводников» играют вирусы гриппа, респираторного синцитиального вируса, а с 2020 г. – SARS-CoV-2 [6, 8]. Следует отметить, что у лиц с SARS-CoV-2-ассоциированным поражением легких роль бактериальной коинфекции незначительна. Учитывая технические сложности интерпретации полученных результатов, а также факт носительства, например, Pseudomonas aeruginosa при вирусной инфекции, можно полагать, что частота бактериальной коинфекции у лиц с COVID-19 составляет 1,4–9,7%, достигая у больных, требующих проведения искусственной вентиляции легких, 44% [9–13].

S. pneumoniae – самый распространенный возбудитель ВП. На его долю приходится от 5 до 35–50% случаев заболевания [4, 6, 8, 14–18]. Согласно данным карты антибиотикорезистентности России (НИИ АХ, г. Смоленск) в предшествующие пандемии COVID-19 годы (2018–2021) в среднем по стране чувствительность респираторных неинвазивных штаммов пневмококка к обычным дозам пенициллина составляла 73%, к амоксициллину – 85%, к эритромицину – 82%, клиндамицину – 89%, цефтриаксону – 92%, моксифлоксацину – ≈99% (https://amrmap.ru/#). Оценивая динамику резистентности, можно заметить сформировавшийся в 2020–2021 гг. отрицательный тренд роста устойчивости к пенициллину с увеличением доли клинических изолятов с минимальной подавляющей концентрацией (МПК), расположенной в зоне «умеренной устойчивости» 0,125–2 мкг/мл. В этой ситуации возможно применение повышенных доз амоксициллина, цефтриаксона. Отмечается рост изолятов, МПК которых расположена в зоне резистентности (≥4 мкг/мкл.). Применение β-лактамов в этом случае невозможно. В данной ситуации оправдано эмпирическое применение наиболее активного респираторного фторхинолона (рФХ) – моксифлоксацина. Преимуществом препарата является минимальная (0,41%) перекрестная резистентность c β-лактамами и макролидами. При рассмотрении левофлоксацина следует учитывать, что на 2000–2021 гг. 75% неинвазивных штаммов пневмококка по показателям МПК₅₀ и МПК₉₀ находились на пограничном к резистентности уровне 0,5 и 1 мкг/мл (Ч≤0,001). В такой ситуации доза препарата должна быть повышена до 750–1000 мг/сут [19, 20].

При нетяжелом течении ВП актуальными являются «атипичные» микроорганизмы, в частности M. pneumoniae (20–30%). Этиологическую роль микроорганизма следует предполагать при кластерных (3 и более случая) вспышках в организованных коллективах, а также среди длительно, тесно общающихся (семейная кластерная вспышка) лиц [21, 22].

H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с фоновой патологией – недостаточностью кровообращения и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). По данным британского исследования, в данной категории пациентов с ВП роль H. influenza не менее значима, чем пневмококка [16]. Чувствительность неинвазивных респираторных штаммов возбудителя в период 2018–2021 гг., по данным НИИ антимикробной химиотерапии, оказалась не менее 97% к моксифлоксацину, ципро/левофлоксацину, цефиксиму, ко-амоксиклаву. В то же время чувствительность к ампициллину не превышала 88%.

S. aureus является редким возбудителем ВП. Его этиологическая роль оценивается как 0−1% для амбулаторных случаев ВП, <4% – среди госпитализированных пациентов и <19% – у пациентов с тяжелой ВП, получающих лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Наиболее значима роль возбудителя у госпитализированных лиц пожилого возраста, где его частота оценивается в пределах 7−29% [23, 24].

Увеличения его этиологической роли можно ожидать в период эпидемии гриппа, а также у лиц пожилого возраста и лиц, являющихся внутривенными наркоманами. Роль стафилококка, коинфекции S. pneumoniae и S. aureus, а также представителей семейства Enterobacteriaceae (порядок Enterobacterales) становится более значимой при тяжелой ВП [25, 26]. В период 2017–2020 гг. чувствительность к ванкомицину составляла 100%, оксациллину – 88%, эритромицину – 87%, клиндамицину – 93%. При оценке активности левофлоксацина можно констатировать, что 85% протестированных штаммов находятся в зоне умеренной резистентности (МПК₅₀ 0,25, критерий Ч≤0,001), остальные 15% рассматриваются как резистентные. В данной ситуации для терапии 85% случаев стафилококковой инфекции требуется повышение дозы препарата до 1,0 г/сут. Более надежной альтернативой левофлоксацину при терапии стафилококковой пневмонии является моксифлоксацин 400 мг [27, 28], продемонстрировавший 92% клиническую эффективность [29]. Также высоким потенциалом в терапии стафилококковой инфекции, возможно и MRSA, обладает цефтаролин [30].

Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli (реже другие представители Enterobacterales) встречаются преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями – сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, алкоголизм, цирроз печени.

P. aeruginosa – редко встречающийся возбудитель ВП. Наибольшая вероятность этиологической роли микроорганизма отмечена у лиц с бронхоэктазами, муковисцидозом, тяжелой ХОБЛ (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду <30%). Следует предполагать возможность синегнойной инфекции у лиц, длительно принимающих иммунодепрессивные дозы системных кортикостероидов. Как и представители Enterobacterales (приоритет у множественно резистентной K. pneumoniae) [3, 14, 31, 32], P. aeruginosa стала чаще выявляться в структуре внебольничной бактериальной суперинфекции у лиц с SARS-CoV-2, госпитализированных в ОРИТ [33–35].

С целью оценки вероятности перечисленных проблемных с точки зрения антибактериальной терапии (АБТ) возбудителей группы PES (P. aeruginosa, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра Enterobacterales и MRSА) следует выявлять у пациентов такие факторы риска, как возраст 40–65 лет и мужской пол, возраст старше 65 лет, предшествующий прием антибактериальных препаратов (АБП), хронические заболевания нижних дыхательных путей, нарушения сознания, хроническая болезнь почек [36], а также пребывание в домах длительного ухода, предшествующее (до 1 года) выделение указанных микроорганизмов, зондовое питание, подавление желудочной секреции, кахексия, лечение раневой инфекции, носительство MRSA, госпитализация в предшествующие 2 мес [37].

Удельный вес L. pneumophila относительно невысок. Например, в Британии, где проводилась целенаправленная идентификация возбудителя, частота его выявления при ВП достигла 2,7% [38]. Согласно российскому исследованию частота легионеллезной ВП среди госпитализированных пациентов достигла 8,8% [39]. Известно, что при тяжелой ВП, а также у лиц с иммуносупрессией, хронической болезнью почек роль микроорганизма возрастает [21].

Поражение легких может быть обусловлено не только бактериями. Современные методы диагностики позволили установить значимую роль респираторных вирусов (гриппа, парагриппа, коронавирусов, респираторно-синцитиального вируса, метапневмовируса человека, бокавируса человека и др.). Достоверно судить об их этиологической роли, учитывая сложность выделения бактерий у нередко получающих до исследования АБТ пациентов, невозможно. В любом случае повторимся, что в данной ситуации термин «пневмония» использовать нецелесообразно [40]. Все подобного рода случаи, протекающие с вирусным поражением легких, необходимо учитывать согласно отдельным нозологическим формам – пневмония при гриппе, аденовирусной инфекции и пр. Именно стремление к достижению такого порядка постановки диагноза ограничивает нерациональное применение АБП.

Правила постановки диагноза

Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента подтвержденной лучевым методом очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 7]:

1. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t°>38,0°С);
2. продуктивный кашель с выделением или без выделения гнойной мокроты;
3. физические признаки (фокус крепитации/влажных мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
4. лейкоцитоз >10×10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%);
5. повышение С-реактивного белка (СРБ)>50 (*более достоверно >100–120) мг/л.

Диагноз ВП будет неточным или неопределенным, если отсутствует рентгенологическое подтверждение наличия очаговых инфильтративных изменений в легких. В данном случае диагноз выставляется на основании жалоб и соответствующих клинико-лабораторных признаков. Если у пациента с лихорадкой наблюдается непродуктивный (сухой) кашель, отсутствуют признаки уплотнения легочной ткани (не наблюдается укорочение перкуторного звука, не выслушиваются фокусы крепитации, влажных хрипов), если отсутствуют изменения при рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки либо исследования не проводились, диагноз ВП становится маловероятным [41]. Однако при наличии повышенного СРБ, лейкоцитозе или изменении лейкоцитарной формулы следует продолжить диагностическое исследование с целью выявления причин лабораторной аномалии. Одновременно при отсутствии диагностической альтернативы целесообразно рассмотреть с учетом факторов риска резистентных возбудителей АБТ ex juvantibus.

Наибольшую сложность вызывает дифференциальная диагностика ВП с вирусными поражениями легких (грипп, новая коронавирусная инфекция и др.). Так, выявление двустороннего поражения легких у пациента с одышкой, непродуктивным (сухим) кашлем, без лейкоцитоза, при уровне СРБ менее 50 мг/л свидетельствует скорее в пользу вирусного (но не SARS-CoV-2) поражения легких. Диагноз бактериальной пневмонии в данном случае требует подтверждения. С этой целью применимы такие доступные маркеры, как прокальцитонин и отношение СРБ/прокальцитонин >350 мкг/нг [42]. Последний показатель, по ограниченным данным, может свидетельствовать о микоплазменной пневмонии, тем более если при мультиспиральной компьютерной томографии выявлен феномен «дерево в почках» [43, 44].

При постановке диагноза немаловажно учитывать вероятность терапевтической альтернативы. В числе синдромосходных процессов необходимо выделить: новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), вирусное поражение легких в рамках тяжелого течения гриппа, тромбоэмболию легочной артерии, острую интерстициальную пневмонию, острую эозинофильную пневмонию, инфекционный бронхиолит, системные васкулиты и пр.

Лечение пациентов с ВП

После подтверждения диагноза первоочередной задачей врача, курирующего пациента с ВП, является начальная оценка тяжести состояния, так как от этого зависит дальнейшая тактика ведения, в том числе определение места лечения: амбулаторно или в стационаре. Для решения вопроса о необходимости госпитализации рекомендуется использовать прогностические шкалы CURB-65/CRB-65 (рис. 1, табл. 1) [1].

 

Рис. 1. Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП.

 

Таблица 1. Шкалы CURB-65/CRB-65 для оценки тяжести ВП
1	C	Нарушение сознания
2	U*	Азот мочевины крови >7 ммоль/л
3	R	ЧД≥30/мин
4	B	Низкое ДАД или САД: ≤60 и <90 мм рт. ст. соответственно
5	65	Возраст ≥65 лет
*Отсутствует в шкале CRB-65.

 

Кроме прогностических шкал, имеющих в большей степени вспомогательное значение, основную роль при выборе места лечения приобретают показания к госпитализации. К ним относятся:

1. данные физического обследования: частота дыхания (ЧД) ≥30/мин; диастолическое артериальное давление (ДАД) ≤60 мм рт. ст.; систолическое артериальное давление (САД) <90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений ≥125/мин; температура <35,0°С или ≥40,0°С; нарушение сознания;
2. лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0×10⁹/л или >25,0×10⁹/л; SaO₂<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО₂<60 и/или >50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН<7,35), коагулопатией;
3. невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Госпитализация больного является предпочтительной в следующих случаях: возраст старше 60 лет; наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания); неэффективность стартовой АБТ и, в ряде случаев, желание больного и/или членов его семьи [1].

Антибактериальная терапия

После установления диагноза ВП пациенту необходимо назначить АБП в срок не позднее 4 ч с момента установления диагноза [1, 3, 7, 45]. Стартовую АБТ при ВП следует назначать с учетом факторов, влияющих на круг потенциальных возбудителей заболевания и риск «проблемных» микроорганизмов.

С этой целью условно выделяют 2 группы пациентов с ВП. В 1-ю включены лица без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес антибиотики ≥2 дней. Во 2-ю группу включены пациенты с ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение), и/или принимавшие за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней, и/или имеющие другие факторы риска инфицирования резистентными возбудителями.

Согласно клиническим рекомендациям препаратом выбора у пациентов c нетяжелой ВП, не имеющих факторов риска резистентных возбудителей, является амоксициллин. С учетом нарастающей в Российской Федерации резистентности и ростом МПК₉₀ оптимальная доза перорального амоксициллина – 750–1000 мг на прием, препарат принимается 3 раза в сутки [19, 20]. При аллергии на β-лактамы надежной альтернативой являются рФХ (моксифлоксацин 400 мг, левофлоксацин не менее 500 мг 2 раза в сутки) [1, 4, 7, 14, 18–20, 46–50]. Применение левофлоксацина оправдано в случаях высокой вероятности синегнойной инфекции, например у лиц с тяжелой ХОБЛ и/или бронхоэктазами при непереносимости β-лактамов, в том числе карбапенемов. В остальных ситуациях предпочтительным с точки зрения фармакодинамики и имеющихся уровней МПК возбудителей ВП является моксифлоксацин.

У пациентов с нетяжелой ВП, имеющих факторы риска неэффективности терапии (больные, получавшие в последние 3 мес АБП, лица при наличии сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, сахарный диабет, заболевания печени, почек с органной недостаточностью, злоупотребление алкоголем, дефицит массы тела) препаратами выбора являются «защищенные» аминопенициллины или парентеральные антипневмококковые цефалоспорины IIIа поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Согласно североамериканским рекомендациям β-лактамы у данной категории пациентов применяются в сочетании с макролидом. Объяснением применения комбинации является невозможность рутинного выявления возможного легионеллеза. Дополнительным преимуществом комбинации является выраженный противовоспалительный эффект макролидов, а также ограничивающий чрезмерную продукцию токсичных для эндотелия «экстрацеллюлярных нейтрофильных ловушек» эффект [7, 49, 51, 52].

Столь же эффективно у данной категории пациентов применение монотерапии рФХ (левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки перорально или парентерально) [19, 20, 50, 53]. Следует отметить, что при высокой вероятности S. aureus или наличии факторов риска пенициллиноустойчивого S. pneumoniae микробиологически более активным, а также более эффективным с точки зрения фармакоэкономической модели оказываются моксифлоксацин (например, Кимокс®) [54–57]. Преимущество препарата заключается в менее высоком, чем у левофлоксацина, потенциале селекции устойчивых к рФХ пневмококков, а также в большей микробиологической активности в отношении основных, в том числе с высоким инвазивным потенциалом, возбудителей ВП – в частности, пневмококка и стафилококка [58–60]. Возможно, реализация преимуществ обусловлена воздействием моксифлоксацина на 2 мишени (GyrA и ParC) и низкой по сравнению с левофлоксацином вероятностью эффлюксного механизма резистентности, ограничивающей эффективность рФХ [61, 62]. Сравнительные исследования подтверждают клинические преимущества моксифлоксацина над стандартной терапией ко-амоксиклавом в сочетании с кларитромицином или без него. Так, в исследовании TARGET продемонстрирована более высокая клиническая – 93,4% в группе моксифлоксацина против 85,4% в группе ко-амоксиклава в сочетании с кларитромицином или без него – и микробиологическая эффективность – 93,7 и 81,7% соответственно. Моксифлоксацин обеспечивает быстрое улучшение состояния – снижение температуры, перевод на пероральную терапию, выписку – по сравнению с монотерапией аминопенициллинами или их комбинацией с макролидами [39, 54, 63, 64]. Частота нежелательных реакций и смертность пациентов также оказались достоверно ниже – на 28 и 47% соответственно. Аналогичные результаты отмечены и в сравнении с левофлоксацином при лечении лиц пожилого возраста и лиц с легионеллезом, частота которого при ВП у госпитализированных пациентов в РФ достигает 9% [39, 54, 63, 64]. Дополнительным преимуществом моксифлоксацина является безопасность перевода получающих «любую» парентеральную АБТ пациентов на пероральный рФХ. В ретроспективном исследовании 2010–2015 гг., включившем 378 041 пациента с ВП, данное преимущество убедительно продемонстрировано [65].

Рассматривая безопасность применения АБП, следует учитывать, что рФХ чаще применяются у лиц с сопутствующей патологией. Наличие хронической болезни почек, равно как и повышенного клиренса креатинина, определяет необходимость коррекции дозы левофлоксацина. В то же время это положение не касается режима, дозировки и времени приема моксифлоксацина [66–68]. Более того, метаболизирующийся в печени без участия цитохрома Р450 моксифлоксацин при назначении с метаболизируемыми Р450 препаратами имеет минимальную вероятность лекарственного взаимодействия [69]. Очевидным преимуществом моксифлоксацина является его минимальная в группе рФХ фототоксичность, а также сравнимая или незначительно отличающаяся от других рФХ частота известных нежелательных реакций, в частности гепато- и кардиотоксичности [70–74]. О низкой частоте последней свидетельствует исследование, посвященное оценке безопасности 9-месячного режима комбинированной терапии туберкулеза с включением моксифлоксацина [75]. Показано удлинение интервала QTcF≥500 мс у 6,3% (5 из 80) пролеченных, нежелательная лекарственная реакция послужила причиной отмены препарата в 3,8% (3 из 80) случаев, что оказалось ниже, чем в группе, не получающей моксифлоксацин в составе 5-компонентной терапии. Касаясь вопросов гепатотоксичности, уместно отметить, что среди АБП наибольший риск, согласно данным крупного исследования, несут нитрофурантоин, триметоприм/сульфаметоксазол, ко-амоксиклав, ципрофлоксацин и левофлоксацин. Ни одного случая гепатотоксичности, связанной с моксифлоксацином, в исследовании не выявлено [76].

Макролиды: стартовая эмпирическая монотерапия макролидами при легких формах ВП в настоящее время не рекомендована в связи с высокими уровнями резистентности пневмококка и гемофильной палочки [1]. Это положение справедливо для регионов, где уровень резистентности пневмококка к макролидам достиг и превышает 25%, что наблюдается как в России, так и за рубежом [4, 14, 77, 78].

Оценка эффективности терапии

Зависит от тяжести заболевания и проводится через 48–72 ч после начала АБТ. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, а при тяжелой больничной пневмонии – проявлений полиорганной недостаточности [1, 2]. Если у пациента сохраняются лихорадка и интоксикационный синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае необходимо пересмотреть тактику лечения, повторно оценить тяжесть ВП и показания для перевода в ОРИТ. Из лабораторных тестов целесообразно определение СРБ в сыворотке крови на 3–4-й день начала терапии. Повышение концентрации СРБ или снижение менее чем на 50% свидетельствует о неэффективности терапии и неблагоприятном прогнозе [7, 30].

При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры и положительной динамике симптомов заболевания, наблюдаемой на 3-и сутки с момента стабилизации. При таком подходе длительность лечения составляет 5–7, иногда 10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается нормализация лабораторных показателей.

Основные критерии отмены антимикробных препаратов:

• температура <37,5°С в течение 3 последовательных суток;
• ЧД менее 20 в минуту;
• количество лейкоцитов в крови <10×10⁹/л, нейтрофилов <80%, иных форм <6%;
• снижение СРБ (прокальцитонина) более чем на 70% от исходного;
• отсутствие гнойной мокроты;
• положительная динамика на рентгенограмме (если выполнялась ранее 14 сут от начала лечения).

Заключение

ВП по-прежнему, несмотря на внедрение новых и альтернативных АБП, на одобрение применения кортикостероидов при остром респираторном дистресс-синдроме, является ведущей причиной летальности в мире. Раннее начало адекватной, соответствующей предполагаемому возбудителю антимикробной терапии является основой для улучшения прогноза. Рациональное по показателю доза-кратность применение амоксициллина при ВП у лиц без тяжелой сопутствующей патологии и факторов риска PES-возбудителей, применение в группах риска данных возбудителей комбинированной терапии β-лактамами в сочетании с макролидом или монотерапии моксифлоксацином (например, Кимокс®) является наиболее эффективной тактикой эмпирической АБТ. Тактика терапии может в течение 48–72 ч измениться. Коррекция у лиц с тяжелой ВП должна исходить из результатов этиологической диагностики. Учитывая сохраняющуюся напряженность эпидемического процесса по COVID-19, следует признать корректной тактику, установленную Роспотребнадзором и Всемирной организацией здравоохранения от 2020 г. Основой данной тактики являются повторные тесты методом полимеразной реакции или экспресс-тесты при первом отрицательном результате. В случае констатации тяжелой формы COVID-19 и подозрении на бактериальную суперинфекцию целесообразно применение высокодозовых режимов терапии левофлоксацином, но предпочтителен обычный режим приема моксифлоксацина 400 мг или же применение антисинегнойных цефалоспоринов III–IV поколения, защищенных ингибиторами β-лактамаз в сочетании с азтреонамом. Последнее в большей мере касается нозокомиальной пневмонии и лиц, повторно поступивших в стационар с пневмонией после применения АБП при COVID-19 [79].

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Andrey A. Zaytsev

Burdenko Main Military Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: a-zaicev-a@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0934-7313

D. Sci. (Med.), Prof., Burdenko Main Military Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow

Igor A. Guchev

Nikita and Co LLC

Email: a-zaicev-a@yandex.ru

Cand. Sci. (Med.), Nikita and Co LLC

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files