Prevention of postoperative pyelonephritis in patients after percutaneous nephrolithotripsy for large and coral kidney stones

Full Text

Введение

Одним из наиболее распространенных заболеваний в практике уролога является мочекаменная болезнь. В России, как и во всем мире, регистрируется постоянный рост заболеваемости данной патологией. Помимо того, отмечается и высокая частота рецидивов образования камней у пациентов [1]. Все это ведет к увеличению количества оперативных вмешательств в урологических клиниках. Эндоурологические вмешательства давно уже вытеснили открытые методики и стали «золотым стандартом» лечения мочекаменной болезни [2]. В арсенале современного уролога имеются различные варианты литотрипсии: перкутанная, ретроградная и дистанционная. Таким образом, данные методы позволяют практически не использовать открытые операции для лечения мочекаменной болезни [3, 4].

Основным способом лечения крупных и коралловидных камней в настоящее время является перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) [3, 4]. Несмотря на малую инвазивность ПНЛТ, методика имеет ряд осложнений.

Так, в двух исследованиях, выполненных в 2005 и 2006 г. в Германии, продемонстрировано, что частота случаев лихорадки после перкутанных вмешательств может варьировать в пределах от 21 до 32%, септицемии – достигать 4,7% [5].

1. de la Rosette и соавт. в исследовании CROES (The Clinical Research Office of the Endourological Society – Бюро клинических исследований Эндоурологического общества), включившем 5803 пациента, показали то, что наиболее частым послеоперационным осложнением была лихорадка (повышение температуры тела >38°С) – у 598 (10,5%) [6].
2. Gutierrez и соавт. проанализировали данные 5354 пациентов, подвергшихся ПНЛТ и прошедших предоперационную антибактериальную профилактику. У 10% прооперированных лихорадка возникла несмотря на антибактериальную терапию (АБТ). Авторы также отметили, что положительный посев мочи, наличие коралловидного камня ассоциированы с более высоким риском возникновения лихорадки в послеоперационный период [7].

Для профилактики развития послеоперационного пиелонефрита, помимо АБТ, существуют альтернативные методы. Отмечены публикации о применении препарата пиобактериофага. Пиобактериофаг поливалентный очищенный может применяться с целью профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений при ПНЛТ как альтернатива антибактериальной профилактике, что имеет большое значение в условиях роста антибиотикорезистентных возбудителей [8].

Физиотерапевтические методики, несмотря на совершенствование медикаментозной терапии, также могут использоваться для лечения и профилактики пиелонефрита.

Применяется сосудорасширяющий метод – низкочастотная магнитотерапия. Под действием переменного магнитного поля происходит расслабление гладких мышц, сосудов, почек и магнитогидродинамических сил за счет форменных элементов и белков плазмы крови, что увеличивает их колебательные движения, активирует локальный кровоток и усиливает кровоснабжение почечной ткани и клубочковой фильтрации [9].

Репаративно-регенеративный метод – инфракрасная лазеротерапия – вызывает усиление метаболических процессов (нарастание энзиматической активности, активацию клеточного дыхания) в почечной ткани и оказывает гипокоагулирующее действие (снижает агрегационную способность тромбоцитов), что приводит к уменьшению отека интерстициальной ткани и стимуляции репаративно-регенеративных процессов [9].

Цель исследования – определить эффективность использования физиотерапевтических процедур (магнитотерапии и лазеротерапии) для профилактики развития пиелонефрита в послеоперационный период.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 72 пациента с камнями почек больших размеров, которым выполнена ПНЛТ в течение двух последних лет.

В группы исследования включены пациенты с камнями почек: мужчины – 33 (45,8%), женщины – 39 (56,6%). Средний возраст пациентов – 58,36 года. По размеру камня обследуемых разделили следующим образом: К1 – 22 пациента; К2 – 31; К3 – 12; К4 – 7 пациентов.

Всем пациентам проводили обследование: общий анализ мочи и крови; анализ по Нечипоренко; измеряли уровни креатинина, мочевины, белка, сахара, мочевой кислоты; выполняли коагулограмму, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) почек с контрастированием и без такового (при выполнении нативного МСКТ у пациентов имелись данные экскреторной урографии).

У всех больных также взяты микробиологические исследования мочи до операции за 5–7 дней и на 3–5-е сутки после операции (культуральным методом Голда) и интраоперационный забор камня на посев (культуральный метод на жидкой питательной среде). Значимым титр считался более 10³ КОЕ/мл.

Всем пациентам проводилась ПНЛТ с дооперационным назначением АБТ в течение 2–3 дней, чаще назначались цефалоспорины (цефиксим) и фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), при наличии положительного посева мочи терапия назначалась с учетом чувствительности – согласно федеральным рекомендациям по антимикробной терапии [10].

Всем больным проводились лабораторные исследования и клиническая оценка развития атаки пиелонефрита в послеоперационный период (лейкоцитоз, а также наличие и продолжительность лихорадки).

Критерии исключения: инфекционные заболевания (в том числе COVID-19), воспалительные заболевания других систем органов (пневмония, колит), а также послеоперационное осложнение ПНЛТ (гематома, уринома, обструктивный пиелонефрит, ранения соседних органов).

Обследуемые разделены на 2 группы (пациенты сопоставимы по возрасту, полу, размеру камня, количеству (%) коралловидных камней, а также положительного посева до операции):

1-я группа – 44 пациента с камнем почки более 2,5 см (в том числе коралловидным);

2-я группа – 28 пациента с камнем почки более 2,5 см (в том числе коралловидным), которым в периоперационный период в сочетании с АБТ (при отсутствии противопоказаний) проводились физиотерапевтические процедуры по предложенной методике:

1) 2 дня до операции использовали импульсный инфракрасный лазер [аппарат «Милта», длина волны 089 мкм (1000 Гц) продолжительностью 2 мин];

2) в день операции физиопроцедуры не проводили;

3) со 2-го дня после ПНЛТ 5 дней применяли переменное магнитное поле (аппарат «Магнитер» 10–15 мин).

Критериями оценки развития атаки пиелонефрита являлись клинические проявления (лихорадка или ее отсутствие на 2-е и 3-и сутки после операции), лабораторные изменения (общий анализ крови – лейкоцитоз в послеоперационный период на следующий день после ПНЛТ). Оценивались также исходный уровень фибриногена как возможный «предвестник» развития послеоперационного пиелонефрита и наличие/отсутствие бактериального агента в моче и/или камне у пациента.

Основные ожидаемые эффекты физиотерапии: спазмолитический, противоотечный, бактериостатический, улучшение микроциркуляции в почках (усиление доступности антибиотика в ткани).

Полученные исходные данные представляли собой таблицу с количественными и качественными показателями и были разделены по признаку наличия или отсутствия сопутствующего физиолечения. Проведена статистическая обработка и анализ данных с помощью программы SigmaPlot 12.5 (Systat Software, 2011). Анализ достоверности различий показателей выполнялся с помощью критерия Стьюдента для количественных признаков. Уровень достоверности принят за р<0,05. Данные для количественных показателей представлены в виде среднего плюс-минус стандартное отклонение.

Результаты и обсуждение

Получены следующие данные в 1-й группе. Положительный посев мочи/камня выявлен у 34,1% (15) пациентов. В посеве у 4 пациентов – Klebsiella pneumoniae, у 3 – Escherichia coli, у 5 – Enterococcus faecalis, смешанная флора наблюдалась у 3 больных. Выраженная лихорадка (выше 38°С) наблюдалась у 24 (54,5%) пациентов. Средняя температура в группе после операции составляла 37,943±0,588°С. Средний уровень лейкоцитов крови был 12,375±4,456×10⁹/л. Средние показатели лейкоцитурии после операции – 19 200±550. Средние показатели фибриногена составляли 4,420±0,863 г/л. Средняя продолжительность АБТ – 14,818±3,546 дня после операции (показатели отражены в табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнение показателей в 1 и 2-й группах
Критерий	1-я группа	2-я группа
Положительный посев, %	34,1	32,1
Температура тела 2-е – 3-и сутки, °С	37,943±0,588	37,303±0,482
Уровень лейкоцитов крови 1-е сут после ПНЛТ, ×109/л	12,375±4,456	9,591±2,752
Уровень лейкоцитов в моче 1-е сут после ПНЛТ, ×109/л	19 200±550	17 800±535
Уровень фибриногена, г/л	4,420±0,863	4,175±0,676
Продолжительность АБТ, дни	14,818±3,546	13,375±2,904
Обострения пиелонефрита, %	54,5	39,2

 

Получены следующие данные во 2-й группе. Положительный посев мочи/камня выявлен у 9 (32,1%) пациентов. Микрофлора количественно выявлена у больных: E. coli – у 2 человек, K. pneumoniae – у 2, E. faecalis – у 3, смешанная флора – у 2 человек. Выраженная (выше 38°С) лихорадка наблюдалась у 11 (39,2%) пациентов. Средняя температура в группе после операции – 37,303±0,482°С. Средний уровень лейкоцитов крови после операции – 9,591±2,752×10⁹/л. Средние показатели лейкоцитурии после операции 17 800±535. Средние показатели фибриногена составляли 4,175±0,676 г/л. Средняя продолжительность АБТ – 13,375±2,904 дня после операции (показатели отражены в табл. 1).

При использовании физиотерапевтических процедур в комбинации с АБТ у пациентов с крупными камнями почки во 2-й группе по сравнению с 1-й группой отмечено снижение количества случаев проявления послеоперационного пиелонефрита с выраженной лихорадкой при достаточно схожем числе положительных посевов в группах. Достоверно улучшаются показатели средней гипертермии и лейкоцитоза. Показано также, что гипертермия у пациентов во 2-й группе продолжалась не столь длительно. Наблюдалось и снижение продолжительности АБТ после операции (рис. 1).

 

Рис. 1. Сравнение показателей (%) и достоверность различий (р) в 1 и 2-й группах.

 

Необходимо обратить внимание на то, что при неэффективности базовой АБТ в обеих группах пациентам назначалась «резервная» АБТ (карбапенемы, защищенные цефалоспорины). При анализе данных отмечено, что в 1-й группе пациентов неэффективность терапии выявлялась гораздо чаще (в 38,6% случаев) по сравнению со 2-й группой, где коррекция проводилась только у 12,5% пациентов.

Клинический пример пациента из 2-й группы. Пациентка Д. 68 лет. Обратилась с жалобами на боли в поясничной области справа.

Из анамнеза: болеет приблизительно 3 года. При дообследовании (МСКТ, урографии) – коралловидный камень правой почки. Рекомендована ПНЛТ. Амбулаторно до госпитализации – фуразидин калия 50 мг 3 раза в день 7 дней. Госпитализирована в урологическое отделение №1 Краевой клинической больницы на оперативное лечение.

При поступлении: лейкоциты крови – 8,8×10⁹/л, С-реактивный белок – 3,5 г/л, фибриноген – 4,4 г/л. Посев мочи – смешанная микрофлора ×10⁶ КОЕ/мл.

Данные МСКТ: коралловидный камень лоханки с отрогом в нижнюю чашечку 36–14 мм 450 HU (рис. 2). Обзорная и экскреторная урография – функция сохранена, чашечно-лоханочная система почек расширена справа, камень правой почки.

 

Рис. 2. МСКТ до ПНЛТ.

 

Пациентке выполнена стандартная ПНЛТ справа (26 Шр) – литотрипсия ультразвуковая; 2 дня до операции и 5 дней после вмешательства выполнялась физиотерапия (лазеротерапия + магнитное поле).

АБТ – цефтриаксон 1 г/сут 2 дня до операции и 8 дней после вмешательства (коррекцию АБТ не проводили).

Клинически в послеоперационный период температура 2 сут до 37,2–37,5°С, без озноба. Гематурия купировалась через 3 сут. Лабораторно: лейкоциты крови через 1 сут 10,2×10⁹/л. Посев камня – E. coli ×10⁴/л (чувствительная к цефалоспоринам). МСКТ (через 2 сут) – резидуальных камней нет, баллонная нефростома справа (рис. 3).

 

Рис. 3. МСКТ после ПНЛТ.

 

Нефростома удалена на 5-е сутки.

Лабораторно перед выпиской: общий анализ крови: гемоглобин – 113 г/л; лейкоциты –4,6×10⁹/л, палочкоядерные лейкоциты – 1%, скорость оседания эритроцитов – 29 мм/ч.

На 8-е сутки пациентка выписана.

Рост антибиотикорезистентности, а также большое число обострений пиелонефрита в послеоперационный период у пациентов с крупными и коралловидными камнями приводит к поиску альтернативных методов профилактики пиелонефрита. Нами рассмотрена физиотерапевтическая методика. Полученные данные, указанные в статье, подтверждают положительный эффект используемой методики. В дальнейшем планируется более «глубокая» оценка маркеров воспаления и усовершенствование предложенной методики физиотерапии.

Заключение

Применение физиотерапии при проведении ПНЛТ может снизить риск развития послеоперационного пиелонефрита и степень выраженности воспаления, что подтверждается снижением клинических и лабораторных показателей у пациентов при сравнительно схожих показателях бактериурии. При отсутствии противопоказаний проведение физиотерапевтических процедур после оперативного лечения (ПНЛТ) крупных и коралловидных камней не может использоваться как монотерапия пиелонефрита, а должно являться методом, усиливающим действие антибактериальных препаратов. Применение физиолечения после ПНЛТ крупных и коралловидных камней может увеличить эффективность стандартной антибиотикотерапии, уменьшить длительность использования АБТ в послеоперационный период, избегать назначения «резервных» препаратов (карбапенемов), что, в свою очередь, может благотворно повлиять на борьбу с антибиотикорезистентностью микроорганизмов.

About the authors

Alexander I. Neymark

Altai State Medical University

Email: urologagmu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5741-6408

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Barnaul

Dmitry V. Gryadunov

Regional Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: dimashurolog@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-5470-5076

urologist

Russian Federation, Barnaul

Egor V. Suzopov

Altai State Medical University

Email: k-biohim@asmu.ru

Lecturer

Russian Federation, Barnaul

References

Supplementary files