The effectiveness of preventive use of partially hydrolyzed dietary fibers of cyamopsis tetrahedral (OptiFibre®) in patients with benign prostatic hyperplasia and chronic functional constipation

Full Text

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) на протяжении многих лет остается одним из наиболее значимых и распространенных заболеваний у мужчин [1–3]. Несмотря на значительный прогресс в лечении ДГПЖ, который связан с появлением эффективных лекарственных средств с высоким профилем безопасности, консервативная терапия успешна далеко не у всех пациентов. Более 30% мужчин до 80 лет переносят хирургическое лечение по поводу ДГПЖ [1–3].

Одной из причин безуспешности консервативной терапии является наличие сопутствующей патологии, самая частая из которых – хронический простатит (ХП). Данное заболевание относится к числу часто рецидивирующих и, как правило, плохо поддается лечению. Согласно сведениям Национального института здоровья, более 25% мужчин с заболеваниями органов мочевыделительной системы имеют симптомы простатита, что составляет около 9% всей мужской популяции [4–8]. Данные морфологических исследований, проведенных у мужчин с ДГПЖ, в 96,7% случаев свидетельствуют о наличии признаков хронического воспаления различной степени выраженности в тканях простаты. Согласно результатам некоторых исследований, посвященных данной проблеме, у 57,2% мужчин с ХП отмечена ДГПЖ, а у 38,7% пациентов с ДГПЖ выявлен ХП [9–12].

Значимость ДГПЖ и ХП определяется не только их распространенностью, но и значительным снижением качества жизни пациентов. Кроме того, следует помнить о высокой частоте развития осложнений, таких как острая задержка мочи, поражение верхних мочевыводящих путей, эректильная дисфункция [6–8]. В этиопатогенезе заболеваний простаты существенное значение также имеет состояние сопряженных органов, которое во многом способствует возникновению и рецидивированию патологического процесса в предстательной железе, накладывает отпечаток на течение болезни, в ряде случаев маскирует основной патологический процесс [13]. По данным некоторых исследований, до 53% пациентов с заболеваниями предстательной железы отмечают наличие запоров наряду с симптомами нижних мочевыводящих путей [14, 15]. В существующих клинических рекомендациях по лечению ДГПЖ запоры указаны как один из возможных провоцирующих факторов развития острой задержки мочи, а в разделе «поведенческая терапия» пациентам рекомендуется лечение запоров [2].

Под термином «запор» понимают комплекс симптомов, связанных с уменьшением частоты актов дефекации (менее 3 раз в неделю), изменением консистенции каловых масс (твердые, фрагментированные), избыточным натуживанием, а также ощущением неполного опорожнения прямой кишки [16, 17]. Принято выделять острый запор, длительность которого не превышает 7 сут, и хронический запор (ХЗ), при котором продолжительность симптоматики превышает 3 мес. Крупнейший метаанализ 45 кросс-секционных социологических исследований на разных континентах продемонстрировал, что глобальная распространенность идиопатического ХЗ составляет 14% [18]. Сохраняется тенденция и в отношении возрастного ценза пациентов: распространенность констипации увеличивается до 50% среди лиц старше 65 лет и до 74% к концу жизни [16–18]. Таким образом, данное заболевание наиболее распространено в той же категории пациентов, что и заболевания предстательной железы.

В настоящее время «золотым стандартом» хирургического лечения ДГПЖ является трансуретральная резекция (ТУР) простаты [1–3]. Метод эффективен в 80% случаев и имеет наибольшую доказательную базу. Однако, несмотря на свои достоинства, данная операция сопровождается достаточно высокой частотой осложнений, из которых наиболее опасными для здоровья пациента являются кровотечение (2,9%), тампонада мочевого пузыря (4,9%), инфекционно-воспалительные заболевания (4,1%), стриктура уретры (5–7%), склероз шейки мочевого пузыря (2–4%) [19–21]. Кроме того, одними из наиболее распространенных осложнений, определяющих качество жизни, являются послеоперационные нарушения функции пищеварительного тракта [22–24].

Одной из причин и принципиально важной составной частью дисметаболических изменений после хирургических вмешательств является нарушение функций пищеварительного тракта, известное как синдром энтеральной недостаточности – СЭН (синдром кишечной недостаточности, послеоперационная мальдигестия) [23]. При этом принято считать, что послеоперационное нарушение функции пищеварительного тракта как таковое является стандартной реакцией на хирургическое вмешательство и в крайних негативных своих проявлениях существенно увеличивает стоимость лечения и летальность. Нарушение перистальтики в ближайшем послеоперационном периоде является стандартной ситуацией для абдоминальной хирургии и возникает не менее чем у 90% больных.

Несмотря на это ряд авторов сообщают, что на фоне мультимодального подхода к ведению больных в послеоперационном периоде собственно илеус (динамическая кишечная непроходимость) возникает не более чем у 5% пациентов. Дисфункция пищеварительного тракта является более широким понятием, чем послеоперационный парез, и включает в себя широкий диапазон изменений, зависящих от степени хирургической агрессии. Относительно небольшое количество исследований включает пациентов с нарушениями функции пищеварительной трубки после экстраабдоминальных оперативных вмешательств. Тем не менее в ряде рандомизированных исследований продемонстрировано, что экстраабдоминальные оперативные вмешательства сопровождались нарушениями функции пищеварительного тракта, которые проявлялись невозможностью полного энтерального питания на протяжении 7 сут у 42–51% пациентов. При этом именно нарушение функции пищеварительного тракта являлось основным статистически значимым фактором развития послеоперационных осложнений, пролонгирования и значительного увеличения стоимости госпитализации. Установлено, что стоимость лечения пациентов с послеоперационными осложнениями, связанными с дисфункцией пищеварительного тракта (14% от исследуемой группы), составила примерно 50% от всей стоимости лечения всех пациентов исследуемой группы [22, 23].

Патогенез послеоперационной дисфункции пищеварительного тракта представляет собой целый комплекс факторов. СЭН объединяет несколько взаимосвязанных и протекающих последовательно или параллельно патологических процессов в пищеварительном тракте, а именно: нарушение моторики пищеварительной трубки, внутрипросветного и пристеночного пищеварения, абсорбции питательных веществ, возникновение феномена бактериальной транслокации. Указанные патологические процессы являются закономерным следствием изменений нейрогуморальной регуляции, системной дисциркуляции и воспаления, развивающихся в ходе ответной реакции на операционную травму. Заметим, однако, что дискуссия о патогенезе послеоперационной дисфункции пищеварительного тракта продолжается и в настоящее время, что подтверждается в первую очередь отсутствием четкой доказательной базы в отношении тех или иных лечебных мероприятий [22].

Традиционно в качестве ведущей составляющей СЭН у оперированных пациентов рассматривают нарушение моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. Нарушение моторики пищеварительной трубки, а именно возникновение пареза, определяет нарушение пассажа химуса, возникновение внутрипросветного дисбаланса его жидкой и газовой фаз, влекущего за собой помимо нарушения всасывания изменение микробной флоры кишки и проницаемости кишечной стенки [23].

Таким образом, послеоперационные нарушения функции пищеварительного тракта, являясь закономерным следствием нейрогуморальных составляющих системного ответа на операционную травму, определяют, с одной стороны, возникновение дефицита экзогенных питательных субстанций, что в свою очередь усугубляет процессы катаболизма, с расходованием эндогенных источников энергии и пластического материала, а с другой – возникновение бактериальной транслокации, продукции цитокинов и эйкозаноидов, которые способствуют прогрессированию системной воспалительной реакции [22, 23]. Таким образом, целесообразно предположить, что подготовка к хирургическому лечению, в том числе к ТУР простаты, должна включать и терапию диспептических расстройств, в частности ХЗ. Однако согласно данным литературы профилактическая лекарственная терапия далеко не всегда способствует уменьшению послеоперационной диспепсии.

Лечение ХЗ остается не самой простой задачей для клинициста по ряду причин [16–18]. В целом лишь 34% больных обращаются за медицинской помощью [16]. Как правило, пациенты обращаются к врачу с такой деликатной проблемой, как запор, уже тогда, когда возможность доступных средств исчерпана (прием безрецептурных слабительных в произвольном количестве и комбинациях, изменение рациона питания и злоупотребление очистительными процедурами). Длительный анамнез констипации и беспокоящей симптоматики, нарастающая тревога по поводу безуспешности проведенных мероприятий нередко становятся мотивирующим фактором первичного обращения к специалисту.

Первоочередным методом в рамках терапии ХЗ является модификация образа жизни [16–18]. В большинстве случаев пациентам рекомендуют повысить уровень регулярной физической нагрузки, а также потребление жидкости до 2 л/сут. Тем не менее контролируемых исследований, подтверждающих эффективность подобных рекомендаций у больных ХЗ, не существует. В российских и зарубежных клинических рекомендациях сказано, что все пациенты с ХЗ должны придерживаться диеты, обогащенной клетчаткой [16–18]. Так, рекомендуется увеличить содержание в пищевом рационе пищевых волокон (ПВ) до 20–25 г/сут [18]. Среди продуктов, являющихся источниками натуральных ПВ, в рамках терапии ХЗ целесообразно применять частично гидролизованную гуаровую камедь, представленную в России продуктом ОптиФайбер (OptiFiber®).

Цель исследования – оценка эффективности коррекции ХЗ с помощью частично гидролизованных ПВ (ЧГПВ) циамопсиса четырехкрыльникового (ОптиФайбер) у больных с ДГПЖ, которым показана ТУР простаты, и влияния препарата на течение послеоперационного периода.

Материалы и методы

Обследовано 60 пациентов с ДГПЖ, направленных для хирургического лечения (ТУР простаты), у которых выявлен функциональный ХЗ (Римские критерии IV, 2016). Средний возраст пациентов составил 60,5±5,5 года. Критерии включения в исследование: диагноз ДГПЖ, установленный не менее чем за 6 мес до исследования, показания для проведения ТУР простаты, эпизоды задержки стула более 3 дней подряд (запор) в течение 3 мес или более до включения пациента в исследование, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: камни мочевого пузыря и мочеточников, гематурия, подозрение на рак простаты или мочевого пузыря, аллергические реакции на используемые препараты, оперативные пособия на органах малого таза, инфекции мочевыводящих путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, врожденные аномалии развития мочеполовой системы, онкологические и тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, геморрой и трещины прямой кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, системные заболевания соединительной ткани.

Методом случайной выборки пациентов распределили в 2 группы по 30 человек. В 1-й проводили стандартную подготовку к оперативному лечению в течение 1 мес. Во 2-й пациенты в сочетании со стандартной подготовкой к оперативному лечению принимали с пищей ЧГПВ циамопсиса четырехкрыльникового (ОптиФайбер), первые 3 дня – 1 саше (5 г) в день, с 4-го по 6-й день – 2 саше в день. С 7-го дня пациентов во 2-й группе распределили на 2 подгруппы. В подгруппе 2а лица, у которых нормализовалась работа кишечника, продолжали прием ОптиФайбер в дозе 2 саше в день. Те, у которых эффект восстановления регулярности работы кишечника оставался неудовлетворительным, с 7-го дня принимали 3 саше в день и были распределены в подгруппу 2б.

В предоперационном периоде пациентов обследовали в 1 (1-й визит), 15 (2-й визит) и 30-е (3-й визит) стуки наблюдения. Оценивали среднее количество актов дефекации в течение предшествующей недели, выраженность и динамику клинических проявлений запора на основании опросника Patient Assessment of Constipation Symptoms (PAC-SYM), который позволяет пациентам оценить симптомы запора, по совокупности симптомов в баллах, а также по каждому критерию отдельно. Оценку эффективности лечения в послеоперационном периоде проводили на основании динамического наблюдения в течение 5–7 сут. Фиксировались сутки, в которые восстанавливалась моторика кишечника, количество ранних послеоперационных осложнений (кровотечения, острая задержка мочи, обострение простатита и другие), число случаев антибиотикоассоциированной диареи, средний суммарный балл по шкале оценки качества жизни Quality of Life (QOL), средний балл по 5-балльной шкале удовлетворенности лечением, а также средний балл по опроснику PAC-SYM в совокупности симптомов и по каждому критерию отдельно на момент выписки из стационара.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы MS Exel 11.0 из стандартного пакета MS Office 2013, а также программного обеспечения IBM SPSS Statistics 21.0. При проверке статистических гипотез применяли t-критерий Стьюдента и критерий χ². При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок рассчитывали параметр p, вероятность справедливости нулевой гипотезы приняли равной 5% (p<0,05).

Результаты

Исходно у всех пациентов обеих групп зафиксированы признаки, характерные для ДГПЖ и функционального ХЗ, группы однородные. В исследуемых показателях на 1-м визите не выявлено достоверных различий между группами (p>0,05); табл. 1.

 

Таблица 1. Сравнительный анализ результатов обследований, полученных в обеих группах в предоперационном периоде
Показатель	Визиты
	1-й		2-й		3-й
	Группа
	1-я	2-я	1-я	2-я	1-я	2-я
Среднее количество актов дефекации в течение 1 нед	1,47±0,57	1,53±0,5	1,53±0,56	3,5±0,8*#	1,57±0,62	4,07±0,64*
Средний балл по шкале PAC-SYM	27,4±1,77	27,5±2,2	27,17±1,78	10,37±1,5*#	27,07±1,76	9,9±1,5*
Средний балл по подшкале ABD	10,4±0,67	10,2±0,86	10,37±0,66	5,1±0,7*#	10,4±0,77	5,1±0,7*
Средний балл по подшкале REC	4,7±0,9	4,9±0,94	4,67±0,8	2,0±0,7*#	4,6±0,77	1,97±0,8*
Средний балл по подшкале STO	12,2±1,38	12,3±1,46	12,1±1,47	3,2±0,76*#	27,07±1,76	2,8±0,8*
*Достоверность различий с 1-й группой при p<0,05 (здесь и в табл. 3); #достоверность различий с результатами предыдущего визита при p<0,05.

 

Согласно результатам в 1-й группе за 30 дней наблюдения перед операцией ни один из исследуемых показателей значимо не изменился (p>0,05). Во 2-й уже через 15 дней наблюдения выявлена значимая (p<0,05) положительная динамика по всем исследуемым показателям в сравнении как с 1-й группой, так и с результатами 1-го визита. К 3-му визиту, несмотря на отсутствие статистически значимой динамики в показателях 1 и 2-й групп в сравнении со 2-м визитом, между группами сохранялись значимые различия (p<0,05).

Таким образом, увеличение количества актов дефекации в течение 1 нед в среднем в 2,7 раза, на 62,4% (с 1,53 до 4,07 в неделю), а также уменьшение среднего суммарного балла по шкале PAC-SYM в 2,7 раза, на 64% (с 27,5 до 9,9 балла), свидетельствуют об эффективном восстановлении регулярной работы кишечника у пациентов, получавших с пищей ЧГПВ циамопсиса четырехкрыльникового (ОптиФайбер). При этом детальный анализ результатов заполнения шкалы PAC-SYM по подшкалам продемонстрировал, что наибольшее влияние терапия оказала на динамику изменения среднего балла по подшкале STO (симптомы стула), который снизился в 4,4 раза, на 77,2% (с 12,3 до 2,8 балла). По подшкале REC (ректальные симптомы) средний балл снизился в 2,5 раза, на 59,8% (с 4,9 до 1,97 балла), а по подшкале ABD (абдоминальные симптомы) – в 2 раза, на 50% (с 10,2 до 5,2 балла). В ходе исследования в подгруппу 2а вошли 19 пациентов, которые принимали по 2 саше ОптиФайбер в сутки, а в подгруппу 2б – 11 мужчин, которые с 7-го дня наблюдения принимали по 3 саше в сутки. Результаты обследований в подгруппах представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Сравнительный анализ результатов обследований, полученных в подгруппах 2а и 2б в предоперационном периоде
Показатель	Визит
	1-й		2-й		3-й
	Группа
	2а	2б	2а	2б	2а	2б
Среднее количество актов дефекации в течение 1 нед	1,68±0,46	1,27±0,45*	3,6±0,8	3,2±0,7	4,2±0,65	3,73±0,47
Средний балл по шкале PAC-SYM	26,2±1,44	29,6±1,6*	10,1±1,48	10,8±1,47	9,63±1,3	10,3±1,8
Средний балл по подшкале ABD	10±0,79	10,7±0,74*	5,05±0,6	5,2±0,9	5,05±0,5	5,27±1,0
Средний балл по подшкале REC	4,57±0,67	5,54±0,98*	1,94±0,7	2,18±0,75	1,89±0,74	2,09±0,94
Средний балл по подшкале STO	11,7±1,25	13,3±1,06*	3,1±0,8	3,36±0,67	2,68±0,88	3,0±0,63
*Достоверность различий с группой 2а при p<0,05.

 

Как видно из табл. 2, исходно данные в подгруппах значимо различались (p<0,05). Выраженность проявлений ХЗ изначально выше у пациентов подгруппы 2б, которым впоследствии потребовалось увеличить дозу ПВ до 3 саше. Тем не менее уже со 2-го визита и до окончания предоперационного периода значимых различий по исследуемым показателям между подгруппами не выявлено, что свидетельствует об эффективности ЧГПВ циамопсиса четырехкрыльникового (ОптиФайбер) при правильном индивидуальном подборе дозировки и соблюдении схемы приема продукта. Результаты обследований, полученные в послеоперационном периоде, представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Сравнительный анализ результатов обследований, полученных в обеих группах в послеоперационном периоде
Показатель	1-я группа	2-я группа
Восстановление моторики кишечника, сут	3,07±0,82	2,13±0,86*
Средний балл по шкале PAC-SYM	27,0±1,62	9,7±1,62*
Средний балл по подшкале ABD	10,4±0,68	5,0±0,78*
Средний балл по подшкале REC	4,7±0,75	1,9±0,9*
Средний балл по подшкале STO	11,9±0,8	2,7±0,8*
Средний балл по шкале QOL	2,96±0,67	2,56±0,68*
Средний балл по 5-балльной шкале удовлетворенности лечением	3,9±0,66	4,2±0,63*

 

Представленные в табл. 3 результаты свидетельствуют о сохранении статистически значимых различий в среднем балле между группами по шкале PAC-SYM и ее подшкалам (p<0,05). Кроме того, следует обратить внимание, что восстановление моторики кишечника у пациентов, принимавших ПВ, происходило в более ранние сроки, при этом различия также статистически значимы (p<0,05). В 1-й группе зарегистрировано 14 случаев ранних послеоперационных осложнений, а во 2-й – 9, что на 35,7% меньше. Число случаев антибиотикоассоциированной диареи в 1-й группе составило 3, тогда как во 2-й зарегистрирован 1 подобный случай, что меньше на 66,7%.

При анализе результатов значимых различий по исследуемым показателям в послеоперационном периоде между подгруппами 2а и 2б не выявлено. Все 30 (100%) пациентов 2-й группы дали положительный отзыв о ЧГПВ циамопсиса четырехкрыльникового (ОптиФайбер) и планируют продолжить их прием после завершения участия в исследовании.

Обсуждение

Анатомическая близость предстательной железы и толстой кишки, общность иннервации, крово- и лимфообращения создают предпосылки для вовлечения кишечника в патологический процесс при ХП. Колоректальные нарушения в свою очередь усугубляют и поддерживают воспалительные изменения в предстательной железе, а также являются источником характерных симптомов, которые могут сохраняться и после традиционного лечения ХП [14, 15]. В литературе опубликованы единичные сведения о состоянии толстой кишки при урогенитальных заболеваниях [24]. При этом выявлены существенные изменения микрофлоры толстой кишки, установлена тесная связь между степенью дисбиотических расстройств и выраженностью структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Функциональное состояние пищеварительного тракта имеет важное значение при хирургических вмешательствах, в том числе экстраабдоминальных, особенно на этапе послеоперационного восстановления и реабилитации пациента [22, 23]. Полученные нами в ходе исследования данные также это подтверждают. У пациентов с функциональным ХЗ в послеоперационном периоде зарегистрировано больше осложнений, в целом более низкая удовлетворенность лечением и более низкое качество жизни.

Лечение функционального ХЗ также является довольно сложной задачей. С одной стороны, это связано с низкой обращаемостью и, соответственно, выявляемостью данного заболевания, особенно при лечении по поводу урогенитальной патологии [15, 16, 24]. С другой стороны, некоторые источники указывают на недостаточную эффективность лекарственной терапии. Важное значение в решении этой проблемы имеет изменение образа жизни и диеты, в частности употребление в пищу достаточного количества ПВ [25–30]. По данным отдельных популяционных исследований, в настоящее время большая часть людей не употребляют рекомендованного Всемирной гастроэнтерологической организацией количества ПВ – 20–30 г/сут [26–28]. Кроме того, применение ПВ при заболеваниях кишечника в реальной клинической практике ограничено их плохой переносимостью.

Хорошо известно, что прием нерастворимых ПВ зачастую приводит к усугублению абдоминальной боли и метеоризма. Однако, как оказалось, физиологический эффект и переносимость ПВ определяются не только растворимостью, но и другими их свойствами, в частности молекулярной массой, ферментируемостью и вязкостью [28–30]. Суммируя данные многочисленных РКИ, можно так охарактеризовать «идеальный пребиотик»: он должен быть хорошо растворимым, медленно ферментируемым, должен иметь низкую молекулярную массу и вязкость. Всеми этими свойствами обладают ЧГПВ циамопсиса четырехкрыльникового (травянистое растение семейства бобовых), появившиеся на российском рынке относительно недавно под торговым названием ОптиФайбер.

Данная биологически активная добавка на 100% состоит из одного натурального компонента, не содержит сахара, лактозы, глютена, подсластителей, красителей, ароматизаторов и консервантов. ЧГПВ циамопсиса четырехкрыльникового обеспечивают хорошую переносимость без вздутия и газообразования. ОптиФайбер рекомендован для восстановления регулярной работы кишечника и сбалансированного состава кишечной микробиоты. Кроме того, натуральный состав и отсутствие привыкания обусловливают возможность длительного применения для дополнительного обогащения рациона растительными волокнами, в том числе у беременных женщин [28–30].

Эффективность ПВ ОптиФайбер подтверждается также и результатами проведенного нами исследования. Согласно полученным данным прием ОптиФайбер не только позволил эффективно устранить проявления ХЗ у пациентов 2-й группы, но и способствовал улучшению результатов хирургического лечения ДГПЖ. Таким образом, в группе пациентов, принимавших с пищей ЧГПВ циамопсиса четырехкрыльникового (ОптиФайбер), отмечено не только более быстрое и эффективное восстановление моторики кишечника после оперативного лечения, но и меньшее количество послеоперационных осложнений. Это позволило значимо повысить качество жизни и удовлетворенность лечением во 2-й группе по сравнению с 1-й, что подтверждается различиями между средними баллами по соответствующим опросникам (p<0,05).

Кроме того, результаты исследования демонстрируют эффективность ЧГПВ циамопсиса четырехкрыльникового (ОптиФайбер) при правильном индивидуальном подборе дозировки и соблюдении схемы приема препарата, независимо от исходной степени выраженности проявлений запора, о чем свидетельствуют результаты, полученные в подгруппах 2а и 2б.

Заключение

Таким образом, согласно результатам проведенного исследования мы считаем целесообразным применение ЧГПВ циамопсиса четырехкрыльникового (ОптиФайбер) в лечении ХЗ у больных с ДГПЖ, которым показано проведение ТУР простаты, как средства, позволяющего эффективно устранить проявления ХЗ, улучшить результаты хирургического лечения и повысить качество жизни данной категории больных.

About the authors

Andrey V. Kuzmenko

Burdenko Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: Kuzmenkoav09@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7927-7015

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Voronezh

Vladimir V. Kuzmenko

Burdenko Voronezh State Medical University

Email: vvkuzmenko2003@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7803-8832

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Voronezh

Timur A. Gyaurgiev

Burdenko Voronezh State Medical University

Email: GTA001100@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2209-6264

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Voronezh

References

Supplementary files