Non-pharmacological methods of treating chronic non-specific neck pain, possibilities of radiofrequency denervation: A review

Full Text

Введение

В течение жизни боли в шее (БШ), или цервикалгия, возникают почти у 1/2 взрослого населения, причем женщины страдают ими чаще, чем мужчины [1, 2]. Ежегодная распространенность БШ составляет около 30% в общей популяции и увеличивается с возрастом человека [3, 4]. Выделяют следующие виды БШ:

1. неспецифические, или скелетно-мышечная боль;
2. специфические, вызванные опухолью, переломом, инфекцией или другими причинами;
3. компрессионная радикулопатия, шейная миелопатия [5, 6].

В 90% случаев и более появлению БШ способствуют неспецифические причины [5, 6]. БШ встречаются реже, чем боли в нижней части спины, методы лечения которых изучены в большей степени [7].

Причины и диагноз

Диагноз «неспецифическая боль в шее» (НБШ) основан на исключении специфической причины боли. Если боль сохраняется в течение 3 мес, она приобретает статус хронической [8–10]. Причинами возникновения НБШ могут являться повреждение межпозвоночного диска и фасеточных суставов вследствие их дегенеративно-дистрофических изменений, хлыстовые травмы, способствующие развитию миофасциального синдрома [5, 6].

Основными факторами поддержания, рецидива и прогрессирования цервикалгии могут стать дефицит физической активности или повышенная нагрузка на мышцы шеи, неправильная осанка при нарушении эргономики, например во время работы за компьютером, производственные или спортивные травмы [8, 9, 11, 12].

Кроме того, обнаружены тесные взаимосвязи между БШ и психосоциальными факторами, такими как катастрофизация боли, стресс, тревога и депрессия [9].

Основные направления терапии

При хронической НБШ (ХНБШ) наиболее эффективен комплексный (мультидисциплинарный) подход, включающий кинези- и эрготерапию, мануальную и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) [6]. В качестве лекарственных средств при ХНБШ часто применяют нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты и антидепрессанты, однако они менее эффективны [6].

Лечебные упражнения (кинезитерапия) – ведущее направление терапии при ХНБШ. Их положительный эффект может быть вызван такими нейрофизиологическими эффектами, как реорганизация двигательных паттернов, структурная адаптация и увеличение силы [9, 12]. Упражнения включают различные методы тренировок, направленные на снижение выраженности боли, увеличение объема движений, повышение выносливости и функциональных возможностей, улучшение качества жизни пациентов.

Тренировка глубоких сгибателей шеи (ГСШ) представляет собой статическое сокращение мышц на субмаксимальном уровне для улучшения их функции. Упражнение обычно выполняется в положении лежа на спине. Для коррекции индивидуальной техники выполнения иногда используют обратную связь в виде надувного датчика давления, установленного в субокципитальной области, т.е. в задней части шеи. Исходное давление составляет 20 мм рт. ст. Пациент производит медленное сгибание в кранио-цервикальном отделе, как бы говоря «да», чтобы сначала достичь увеличения давления до 22 мм рт. ст., затем – до 24, далее – до 30. Если упражнение выполнено правильно, то отсутствует сокращение поверхностных мышц-сгибателей шеи (грудино-ключично-сосцевидных и передних лестничных) [12–14].

Z. Iqbal и соавт. (2021 г.) провели исследование, в котором приняли участие 65 учителей, страдающих хроническими БШ [13]. Пациентов случайным образом разделили на две группы. В одной из них применяли обычные упражнения (растяжка и неспецифическое укрепление мышц-сгибателей шеи), а в другой, экспериментальной, – дополнительно тренировку ГСШ. Хотя через 6 нед улучшение выявили в обеих группах, значимое повышение мышечной выносливости, снижение выраженности боли и увеличение функциональных возможностей отметили у пациентов, прошедших дополнительную тренировку с биологической обратной связью. К сожалению, отсутствуют данные о долгосрочном наблюдении за пациентами.

Тренировка ГСШ в большей степени улучшает осанку, чем базовые упражнения на растяжку шеи, а также она повышает способность сохранять нейтральную позу шейного отдела позвоночника во время длительного сидения (уменьшение положения головы вперед), например при работе за компьютером [12].

Как при упражнениях, направленных на тренировку ГСШ, так и при проприоцептивных тренировках наблюдается значительное улучшение «ощущения положения сустава» по сравнению с исходным уровнем во всех направлениях движений, однако упражнения на проприоцепцию являются более эффективными [12]. G. Espí-López и соавт. (2021 г.) провели исследование, в котором приняли участие 42 больных НБШ с длительностью симптомов более 1 мес. Согласно полученным результатам, проприоцептивные упражнения в объеме 10 ежедневных сеансов по 45 мин каждый, направленные на нормализацию мышечного тонуса глубоких мышц шеи, могут стать эффективной стратегией уменьшения боли и, как следствие, увеличения диапазона движений [15]. Следует отметить, что приведенное исследование оценивало краткосрочные эффекты программы упражнений.

Хотя тренировка ГСШ и приводит к значительному увеличению размеров длинной мышцы шеи (площадь поперечного сечения, ширина и толщина), увеличение силы сгибателей шеи в большинстве случаев не наблюдается. Для увеличения мышечной силы требуются тренировки с нагрузкой или сопротивлением, что обусловлено бόльшим влиянием силовых упражнений на грудино-ключично-сосцевидную мышцу, чем на ГСШ [12].

В результате систематического обзора, проведенного A. Gross и соавт. (2015 г.), получены доказательства среднего качества, согласно которым силовые тренировки лопаточно-грудной области и верхней конечности облегчают БШ в умеренной или значительной степени сразу после лечения и при краткосрочном наблюдении [16]. При анализе четырех исследований, изучавших хронические БШ, сравнивались следующие упражнения с контрольной группой: тренировка ГСШ с применением биологической обратной связи, сгибания и разгибания шеи с сопротивлением; укрепление мышц шеи и верхней части тела с помощью гантелей и систем шкивов, а также применение легкой растяжки и короткой программы аэробной разминки; упражнения на растяжку и укрепление мышц шеи и верхних конечностей, а также ГСШ; домашняя программа упражнений на растяжку и укрепление шейного и верхнего грудного отделов позвоночника. Выявлены доказательства среднего качества, демонстрирующие умеренное облегчение боли и улучшение функциональных возможностей сразу после лечения и при долгосрочном наблюдении. Установлено, что упражнения, направленные на растяжку, такие как монотерапия, не оказывают влияния на выраженность болевого синдрома при хронических БШ [16].

В одном из исследований сравнивали влияние силовых упражнений и обычного лечения (трапециевидный массаж), направленных на уменьшение хронических БШ [11]. В 4-недельную программу тренировок на укрепление мышц шеи и области лопатки под руководством специалистов по лечебной гимнастике включили 21 пациента. Силовые упражнения с использованием эластичной ленты проводились 5 раз в неделю. Если сравнивать с исходными показателями и экспериментальной группой, то по окончании программы тренировок выявлены снижение боли, увеличение объема движения, нормализация тонуса верхней части трапециевидной мышцы, улучшение качества жизни. К сожалению, как и в исследовании, проведенном Z. Iqbal и соавт. (2021 г.), отсутствуют данные о долгосрочном наблюдении за пациентами.

Помимо физических упражнений важно обращать внимание и на поддержание правильной позы в положении сидя. Длительная работа за компьютером и использование смартфонов изменяют положение шеи, что влияет на мышечную активность и проприоцепцию, способствуя возникновению боли [17]. Обучение правильной позе способствует снижению выраженности болевого синдрома в шейном отделе позвоночника [18].

Мануальная терапия (МТ) обеспечивает кратковременное уменьшение выраженности болевого синдрома у пациентов с хронической БШ [19]. М.А. Бахтадзе и соавт. (2017 г.) пришли к выводу о том, что после проведенного курса МТ жизнедеятельность больных улучшается, однако не восстанавливается полностью, а БШ не регрессирует окончательно. Скорее всего, это можно объяснить тем, что в лечении НБШ необходим комплексный подход [20].

КПТ – это психологический метод, который включает когнитивные и поведенческие модификации определенных видов деятельности для снижения воздействия боли, физического и психологического нарушения трудоспособности, а также для определения барьеров в физическом и психосоциальном выздоровлении [21]. В отношении хронической БШ КПТ статистически более эффективна, чем отсутствие лечения, в частности в уменьшении боли, нарушения работоспособности и качества жизни, но не результативнее других методов консервативного лечения (медикаментозного, МТ или физических упражнений). Уменьшение страха движения наиболее выражено при КПТ, чем при прочих типах вмешательств [21].

Массаж мышц шеи малоэффективен при НБШ [22], однако его можно применять совместно с лечебными упражнениями и МТ. Электростимуляция, применение лазера, ультразвуковое лечение и другие методы физиотерапевтического лечения неэффективны при НБШ.

Иглорефлексотерапия используется при НБШ преимущественно в Китае. Установлено, что данный метод лечения может уменьшить боль [23]. Наиболее обосновано использование иглорефлексотерапии совместно с лечебными упражнениями.

Ношение шейного воротника, фиксирующего шейный отдел позвоночника, малоэффективно в отношении уменьшения боли и улучшения функциональной активности пациентов с НБШ [24].

РЧД (аблация) медиальной ветви

В тех случаях, когда БШ вызвана поражением фасеточных суставов, а консервативная терапия не дает положительных результатов, может быть использована радиочастотная денервация (РЧД), которая имеет низкую частоту развития осложнений [25].

Основные преимущества РЧД состоят в том, что процедура достаточно безболезненна и практически не вызывает термического повреждения окружающих тканей [26, 27]. Она основана на прерывании ноцицептивного сигнала путем разрушения проводящих его волокон [28]. На ткани-мишени размещают электроды. Радиочастотный генератор производит синусоидальный ток. Электрическое поле заставляет заряженные молекулы колебаться и генерировать тепло в окружающих тканях. Происходит коагуляционный некроз в ткани-мишени. Процедуру проводят под контролем флюороскопии или навигации на базе компьютерной томографии [29].

При непрерывной РЧД происходит тепловое повреждение целевого нерва и окружающих структур. Преходящая постпроцедурная боль и дизестезия – это часто регистрируемые осложнения, которые обычно не требуют дополнительных вмешательств и исчезают самостоятельно [30]. В отличие от непрерывной РЧД импульсная более безопасна, так как при ней температура в окружающих нерв тканях не превышает 42°C, что предотвращает их необратимое повреждение. Однако продолжительность обезболивания после импульсной РЧД короче, чем при непрерывной [31, 32].

Перед проведением процедуры РЧД выполняют диагностическую блокаду с местным анестетиком. В целях определения «заинтересованных» фасеточных суставов ранее назначали блокаду медиальной ветви со 100% улучшением симптомов, а также блокаду плацебо, что уменьшало число ложноположительных результатов. Однако данный протокол являлся достаточно трудоемким, дорогостоящим, а также подвергал пациентов дополнительному облучению [33].

T. Burnham и соавт. (2020 г.) провели сравнение двух групп пациентов с уменьшением боли на 80–99% (26 пациентов) и на 100% (24 пациента) при двойной блокаде медиальной ветви, что проведено до радиочастотной катетерной абляции [33]. Как показало исследование, 54% пациентов из каждой группы при среднем сроке наблюдения 16,9±12,7 мес сообщили о снижении боли ≥50%. Соответственно, РЧД является эффективным методом лечения у пациентов с уменьшением выраженности боли ≥80% при двойной блокаде медиальной ветви.

В исследовании, проведенном P. Liliang и соавт. (2008 г.) в Тайване, выявлены высокая безопасность и эффективность метода импульсной РЧД у 14 пациентов (22–67 лет) с хронической болью в шейных фасеточных суставах, связанной с хлыстовой травмой, которая не поддавалась лечению другими консервативными методами [34]. Получены следующие результаты: у 12 пациентов через 1 мес отмечено значительное снижение боли; у 11 – через 6 мес зафиксировано снижение боли более чем на 60%; у 5 – в течение 12 мес боль достигла того уровня, который наблюдался до проведения РЧД.

В более позднее исследование включили 156 пациентов с хронической БШ, вызванной поражением фасеточных суставов [35]. Контрольная группа составила 108 пациентов. После операции отмечены значительное снижение боли по визуальной аналоговой шкале и улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным статусом и контрольной группой. Ни один пациент не сообщил о каких-либо возникших побочных эффектах или осложнениях от процедуры РЧД. Положительный эффект отмечен через 3 мес и являлся незначительным через год. Установлено, что предыдущая операция, продолжительность и выраженность боли по визуальной аналоговой шкале, пол и прием нестероидных противовоспалительных препаратов в дооперационном периоде не влияют на результаты процедуры [35, 36].

Возобновление боли связано с регенерацией ранее деструктированного нерва [37], соответственно, может обсуждаться повторная РЧД.

Заключение

В настоящее время при ведении пациентов с ХНБШ применяется комплексный подход. Лечебные упражнения, включающие тренировку ГСШ и силовые тренировки с отягощением, направленные на укрепление мышц шеи и верхней части тела, показали наибольшую эффективность. В случаях, когда БШ вызвана поражением фасеточных суставов, а консервативная терапия не дает положительных результатов, хорошо зарекомендовала себя РЧД медиальной ветви.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Maksim I. Gaydash

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: gaydash_maksim@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-7400-2570

neurologist, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow

Haider N.A. Akif

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: gaydash_maksim@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-1885-688X

neurosurgeon-oncologist, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow

Mikhail G. Zonov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: gaydash_maksim@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1833-790X

neurosurgeon, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files