Острые респираторные вирусные инфекции: консенсус о рациональной терапии

Полный текст

Существуют заболевания, по поводу которых обращаются к определенным специалистам, но также имеется ряд патологий, которые находятся в компетенции врачей различных специальностей. Так, диагностикой и лечением острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) занимаются терапевты, инфекционисты, оториноларингологи, пульмонологи, но этим же специалистам приходится нередко сталкиваться с последствиями острого процесса – постназальным затеком (пНЗ), постинфекционным кашлем или, напротив, развитием воспаления в нижних дыхательных путях (НДП). Известно, что ОРВИ – это самая распространенная инфекционная патология человека, переживающего до нескольких эпизодов нетяжелых ее форм в течение года [1–3].

Очевидно, что среди врачей приведенных специальностей бытует собственная стратегия ведéния пациентов с ОРВИ. Например, результаты фармакоэпидемиологических исследований говорят о том, что среди терапевтов амбулаторного звена на первичном приеме нередко фигурирует «боязнь пропустить пневмонию», что ведет к широкому и неправильному назначению антибактериальных препаратов. Среди врачей всех специальностей до настоящего времени нет единого понимания симптоматической терапии лихорадки. Так, реальная практика изобилует назначением селективных нестероидных противовоспалительных препаратов, метамизола натрия и других лекарственных средств (ЛС), использование которых при ОРВИ должно быть существенно ограничено [4, 5]. В данном контексте стоит напомнить читателю о современных рекомендациях по применению анальгетиков-антипиретиков. Рекомендовано назначение ибупрофена или парацетамола пациентам с гипертермией выше 38ºС, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью. Назначение этих препаратов длительным курсом нецелесообразно. Рекомендованы к применению у взрослых: парацетамол 500 мг до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза – 1500 мг), ибупрофен 400 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза – 1200 мг), комбинированные лекарственные формы, содержащие парацетамол + ибупрофен (максимальные суточные дозы – 975 и 1200 мг соответственно) [4, 5]. Не рекомендуется назначение салициловой кислоты и ее производных. Назначение других нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (кроме ибупрофена), а также комбинированных препаратов (кроме парацетамола + ибупрофена) также не рекомендовано [4, 5].

Другой важной проблемой является назначение рациональной противокашлевой терапии [6]. До настоящего времени в клинической практике можно встретить отчетливое желание назначить лечение муколитиком с целью «перевести непродуктивный кашель в продуктивный». Как можно это сделать в случае ОРВИ, где речь идет о патологии верхних отделов респираторной системы? В данном случае кашель обусловлен пНЗ, синтезом медиаторов воспаления, прочими причинами и вследствие этого раздражением кашлевых рецепторов [6]. Такой «неэффективный» кашель должен быть купирован, и если он сопровождается болевым синдромом, утомляет пациента, ведет к нарушению сна и другим последствиям, то рекомендовано назначение противокашлевых средств (бутамирата, леводропропизина и др.).

Показание к назначению муколитиков – продуктивный кашель с отделением вязкой мокроты (поражение НДП: острый бронхит – ОБ, пневмония, обострение хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких). Здесь для врача очень важно понимать, что диагноз ОБ, безусловно, так же как и в случае ОРВИ – острого процесса, ассоциированного с респираторными вирусами, может быть отражен в медицинской документации только при наличии основного симптома – кашля с отделением мокроты из НДП [4, 6]. Это очень важное дополнение, так как в случае постановки диагноза ОБ направления лечения будут совершенно иными. Итак, под ОБ понимают остро или подостро возникшее воспаление именно бронхиального дерева, как правило, вирусной этиологии, основным клиническим симптомом которого является продуктивный кашель, ассоциированный с характерными признаками инфекции НДП (одышкой, хрипами, дискомфортом в грудной клетке) [4, 6]. Соответственно, основа лечения ОБ, в отличие от ОРВИ, – мукоактивная терапия [4, 6]. Стоит отметить, что среди всех муколитических препаратов, применяющихся при ОБ, наиболее убедительная доказательная база представлена при использовании фитотерапевтических средств (ФТС). Речь идет о комбинированных препаратах, содержащих плющ, тимьян и первоцвет, эффективность которых продемонстрирована в том числе в двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях [6–10]. Так, по результатам исследований B. Kemmerich, проведенных в 2006–2007 гг., показано значительное снижение частоты приступов кашля уже на 4-й день на фоне терапии препаратами Бронхипрет® сироп и Бронхипрет® ТП при лечении ОБ у взрослых в сравнении с плацебо. Балльная оценка по шкале тяжести бронхита показала, что Бронхипрет® сироп и Бронхипрет® ТП эффективнее плацебо в среднем на 20% [9]. В еще одном крупном многоцентровом контролируемом когортном исследовании с участием 7041 пациента обнаружены хорошая клиническая эффективность и переносимость ФТС Бронхипрет® сироп и Бронхипрет® ТП у взрослых и детей [10]. Препараты показали лучшую эффективность по сравнению с другими муколитиками (N-ацетилцистеином и амброксолом).

В настоящее время ряд медицинских сообществ (Немецкое респираторное общество, Немецкое общество врачей общей практики и семейной медицины) в рекомендациях по ведéнию больных с кашлем указывают на этот факт и рекомендуют комбинированные ФТС, содержащие плющ, тимьян и первоцвет (или амброксол), для преимущественного назначения при ОБ, так как именно данные ЛС продемонстрировали в клинических исследованиях эффективность в купировании продуктивного кашля [8].

Однако мы продолжаем наш разговор про острый вирусный процесс со стороны верхних отделов респираторной системы (ОРВИ). Мы знаем, что кашель на фоне ОРВИ связан в большей степени с пНЗ, и в нашей статье мы хотели бы остановиться на подходах к диагностике и лечению данного процесса, сопровождающего вирусный и поствирусный риносинуситы (РС).

Практически любая ОРВИ сопровождается насморком, заложенностью носа, ринореей, то есть клиническими проявлениями РС. Согласно European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 г. РС делятся на 4 группы.

1. Острый вирусный РС (банальная простуда, насморк) – длительность симптомов <10 дней.
2. Острый поствирусный РС – усиление симптомов после 5 дней или сохранение симптомов после 10 дней, но с общей продолжительностью <12 нед.
3. Острый бактериальный РС – как минимум 3 симптома из следующих: бесцветные или окрашенные выделения из носа (преимущественно с одной стороны) и гнойный секрет в полости носа, сильная локальная боль (преимущественно односторонняя), лихорадка (температура тела выше 38ºС), повышенные уровни скорости оседания эритроцитов / C-реактивного белка, резкое ухудшение после более легкого течения заболевания.
4. Хронический РС – длительность ≥12 нед [11].

Основные жалобы при пНЗ – стекание слизи по задней стенке глотки и кашель. Данное отделяемое раздражает слизистую оболочку нижележащих путей и при длительном воздействии становится триггером развивающегося воспалительного процесса, который может стать хроническим, если не предпринимать никаких действий. При этом пациент откашливает слизь, стекающую из верхних дыхательных путей, но часто и больной, и врач расценивают это как мокроту, т.е. воспринимают такой кашель как продуктивный [12]. Соответственно, часто все силы направляются на прием отхаркивающих препаратов, которые не имеют точки приложения при пНЗ, а значит, будут попросту неэффективны. В то же время в этой ситуации очень важно купировать воспалительный процесс, наладить отток слизи из околоносовых пазух и полости носа и восстановить мукоцилиарный транспорт.

В случае затяжного субклинического течения заболеваний носа и околоносовых пазух, которые являются причиной примерно 1/3 случаев хронического кашля, часто можно ограничиться назначением консервативной терапии, особенно если речь идет о поствирусных состояниях [13]. Синупрет® (Bionorica SE) – препарат, используемый для восстановления и поддержания физиологической активности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух [14].

В настоящее время существует множество исследований, подтверждающих эффективность приведенного ЛС как в лабораторных условиях, так и в реальной клинической практике. Помимо доказанных секретолитического, секретомоторного, противовоспалительного и противоотечного эффектов in vitro получены данные о том, что Синупрет® подавляет размножение Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, а также других грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые являются наиболее частыми бактериальными возбудителями, принимающими участие в развитии воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах [15]. Кроме того, имеет значение и противовирусная активность препарата Синупрет®, поскольку, воздействуя на первичную причину заболевания, есть возможность провести профилактику и не допустить развития хронических болезней [16]. В практике врачей-оториноларингологов чаще всего Синупрет® применяется для лечения РС и сопутствующей ему патологии. На кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» в 2019–2020 гг. проведено исследование, целью которого стала оценка эффективности и переносимости препарата Синупрет® в составе комплексной терапии у пациентов с острым РС. В нем приняли участие пациенты обоих полов. Мы пришли к выводу о том, что полученные результаты исследования подтверждают высокую эффективность и безопасность препарата Синупрет® у больных с острыми и обострением хронических РС, выражающиеся в быстрой обратной динамике всех объективных и субъективных проявлений заболевания, а также нормализации рентгенологической картины. Подобная тактика лечения характеризуется отсутствием нежелательных явлений и позволяет избежать назначения антибактериальных препаратов в подавляющем большинстве случаев [17]. В еще одном более раннем исследовании, проведенном на той же клинической базе, показана лучшая эффективность препарата Синупрет® в снижении кашля, вызванного пНЗ, по сравнению с другим ФТС от кашля (трава термопсиса) [18].

С 2022 г. в нашей клинической практике появился препарат Синупрет® экстракт, который может быть рекомендован взрослым и детям с 12 лет. В нем в 4 раза выше содержание активных веществ, так как он производится по новой технологии двойного экстрагирования. Благодаря биофлавоноидам Синупрет® экстракт способствует более эффективному секретолизису и улучшает мукоцилиарный транспорт. Результаты исследования на кафедре оториноларингологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) в 2023 г. подтвердили его эффективность в купировании воспалительных явлений в полости носа и носоглотке, снижении количества отделяемого из носа и его вязкости, а также восстановлении дыхательной функции носа при лечении острого вирусного РС [19].

Консенсус оториноларинголога и пульмонолога достигнут в том, что при различных причинах кашля фитотерапия имеет доказанный положительный эффект. Бронхипрет® сироп и Бронхипрет® ТП могут быть рекомендованы для лечения продуктивного кашля при ОБ. При РС и пНЗ, который их сопровождает, эффективно назначение препарата Синупрет®, в том числе у беременных и детей, а с 12 лет – препарата Синупрет® экстракт.

В заключение также необходимо отметить, что широкая популяризация правильной, в соответствии с показаниями симптоматической терапии ОРВИ имеет ключевое значение для клинической практики, поскольку основа ведéния пациентов с ОРВИ в амбулаторной практике и есть «простое» базовое лечение. Напомним, что в качестве анальгетика-антипиретика при ОРВИ рекомендуют прием только парацетамола, ибупрофена и их комбинации. В качестве симптоматической терапии непереносимого кашля на фоне ОРВИ рекомендовано использовать противокашлевые препараты, тогда как мукоактивные средства с актуализацией фитотерапии могут быть эффективны при ОБ (обязательное условие – продуктивный кашель). При РС и пНЗ эффективным является применение препаратов Синупрет® и Синупрет® экстракт.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Андрей Алексеевич Зайцев

ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России; ФГБОУ ВО «Российский биотехнологический университет (РОСБИОТЕХ)»; ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: a-zaicev-a@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0934-7313

д-р мед. наук, проф., гл. пульмонолог, зав. каф. пульмонологии с курсом аллергологии, проф. каф. госпитальной терапии №2

Россия, Москва; Москва; Москва

Нина Александровна Мирошниченко

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Email: mirnino@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4213-6435

д-р мед. наук, проф. каф. оториноларингологии

Россия, Москва

Андрей Юрьевич Овчинников

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Email: lorent1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7262-1151

д-р мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии

Россия, Москва

Юлия Олеговна Николаева

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Email: a-zaicev-a@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7930-8259

канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы