Мультимодальный подход к лечению болевой формы диабетической нейропатии

Полный текст

Введение

Сахарный диабет (СД) остается одним из наиболее распространенных заболеваний в мире, и число больных продолжает неуклонно расти. По прогнозам Международной диабетической федерации, к 2045 г. 1 из 8 взрослых, т.е. примерно 783 млн человек, будет жить с СД [1]. Среди многочисленных осложнений диабетическая полинейропатия (ДПН) занимает лидирующие позиции: по данным современных исследований, ее распространенность достигает 77% уже при предиабете [2].

Практически во всех развитых странах существуют свои клинические рекомендации по ведению пациентов с ДПН. В каждых из них в основе лечения лежат контроль гликемии, коррекция образа жизни и соблюдение правил ухода за стопами [3]. Особая роль отводится лечению нейропатического болевого синдрома, который развивается примерно у 20% пациентов с ДПН и является одним из наиболее инвалидизирующих осложнений СД [4].

Адъювантные анальгетики (габапентиноиды, антидепрессанты) относят к 1-й линии медикаментозной терапии болевой формы ДПН [3]. Однако их назначение имеет значительные ограничения у пациентов с другим частым осложнением СД – диабетической нефропатией, что требует рассмотрения альтернативных нелекарственных методов терапии. Комплексное (мультидисциплинарное) ведение пациентов, основанное на выявлении и коррекции сочетанных заболеваний, рассматривается в международной литературе как наиболее эффективный подход к лечению различных болевых синдромов [5]. Несмотря на то что первоначальная патология нервов при ДПН возникает на периферии, нейропатическая боль затрагивает и центральную нервную систему посредством механизмов центральной сенситизации. Следовательно, к состояниям, усугубляющим течение ДПН, относятся патологии, потенциально влияющие на реактивность центральной нервной системы: эмоциональные нарушения, хроническая инсомния, гиподинамия и когнитивные расстройства [6].

В зарубежных источниках широко освещаются случаи успешной коррекции невротического болевого синдрома при помощи мультимодального подхода. Так, регулярные занятия кинезиотерапией в течение 4 нед значимо снижают все проявления нейропатии, в том числе нейропатическую боль [7]. Улучшение психологического статуса пациентов, а именно коррекция тревоги, депрессии, снижает проявления «катастрофизации боли» и «болевого поведения» [8].

К сожалению, сопутствующим ДПН состояниям зачастую не уделяется должного внимания. При этом часто применяются неэффективные методы лечения, пациенты редко информируются о целесообразности поддержания физической активности, необходимости изменения образа жизни. В Клинике нервных болезней (КНБ) ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) широко применяют мультидисциплинарный подход c использованием кинезиотерапии, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и образовательных программ, позволяющий помогать пациентам с ДПН, которые не имеют положительного эффекта от лечения по месту жительства.

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Н., 57 лет, предъявляла жалобы на ощущение жжения в стопах, усиливающееся в ночное время суток, онемение в ногах до уровня середины голени, частые ночные болезненные судороги в ногах, редкие эпизоды несистемного головокружения при вертикализации.

В возрасте 6 лет пациентке поставлен диагноз «СД 1-го типа (СД 1)». Контроль и поддержание уровня глюкозы в крови в течение последних 15 лет осуществляется с использованием инсулиновой помпы, а именно непрерывного подкожного введения аналога инсулина ультракороткого действия. При подобранной схеме сахароснижающей терапии процент гликированного гемоглобина не превышал 6,5–7,5. Обращали на себя внимание эпизоды тяжелой гипогликемии (до 1,8 ммоль/л), возникающие у пациентки 1–2 раза в месяц, а также легкие гипогликемии, беспокоящие пациентку 2–3 раза в неделю, преимущественно после физической нагрузки.

Впервые онемение в пальцах стоп возникло у пациентки около 10 лет назад, постепенно данное ощущение распространилось на стопы и голени. Семь лет назад пациентка отметила неприятные ощущения в стопах по типу «покалывания», «мурашек», которые постепенно трансформировались в ощущение жжения. Первоначально боли беспокоили пациентку преимущественно в вечернее время суток, сопровождались болезненными судорогами икроножных мышц, однако в течение последних 4 лет нейропатическая симптоматика приобрела постоянный характер. Пациентке неоднократно проводили курсы метаболической терапии, витаминотерапии с краткосрочным положительным эффектом. На момент первичного осмотра пациентка в течение 4 мес принимала габапентин 300 мг 3 раза в сутки, без эффекта в отношении болевого синдрома.

На момент осмотра в КНБ интенсивность боли достигала 6–7 баллов по Визуальной аналоговой шкале. При обследовании в соматическом статусе обращает на себя внимание избыточная масса тела (индекс массы тела – ИМТ – 25,9 кг/м²). Уровень реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера–Ханина составил 22 (низкая) и 48 (высокая) баллов соответственно. При тестировании по шкале депрессии Бека отклонение от допустимых значений не обнаружено (6 баллов). У пациентки отмечается нарушение качества сна – 9 баллов в соответствии с Питтсбургским опросником на определение индекса качества сна. При первичном опросе пациентка набрала 10 баллов по опроснику физической активности.

В неврологическом статусе патологии черепно-мозговых нервов, парезов, координаторных нарушений не обнаружено. При исследовании выявлены: снижение коленных рефлексов, отсутствие ахилловых рефлексов с двух сторон; гипестезия в нижних конечностях с уровня середины голени, анестезия пальцев ног; снижение вибрационной чувствительности с уровня медиальных лодыжек до 3 баллов, с уровня коленных суставов – 5–6 баллов; положительная проба Ромберга. При проведении когнитивного тестирования по Монреальской шкале оценки когнитивных функций получено 30 из 30 возможных баллов. Проведена ортостатическая проба, результат которой расценен как положительный.

По результатам общего анализа крови отклонения от референсных значений не выявлены. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание значимое повышение уровней креатинина – 168 мкмоль/л (при норме 44–97 мкмоль/л), скорости клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI) – 29 мл/мин/1,73 м². В общем анализе мочи выявлено повышение уровня общего белка до 0,293 г/л. Соотношение альбумин/креатинин: 43,97 мг/ммоль (при норме <3 мг/ммоль). Уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% (<7,5%).

Электронейромиография продемонстрировала симметричное аксональное поражение моторных и сенсорных волокон нервов нижних конечностей. При проведении количественного сенсорного тестирования в зоне иннервации малоберцового нерва с двух сторон определяется снижение порогов болевой и температурной чувствительности, признаки температурной дизестезии, что указывает на поражение тонких мало- и немиелинизированных нервных волокон. Проведенная проба Вальсальвы подтверждает результаты ортостатической пробы и фиксирует кардиоваскулярную форму автономной нейропатии.

В совокупности анамнез, клиническая картина, данные инструментальных и лабораторных методов исследования позволили поставить клинический диагноз «СД 1». Дистальная симметричная преимущественно сенсорная ДПН. Автономная кардиоваскулярная нейропатия. Нейропатический болевой синдром».

В период пребывания в эндокринологическом стационаре пациентке проведено комплексное лечение СД, направленное прежде всего на нормализацию показателей гликемии. Кроме того, проведена образовательная программа, включающая рекомендации по диете, правила ухода за стопами.

В рамках неврологической помощи пациентке предложена замена фармакотерапии нейропатического болевого синдрома, а именно отмена габапентина, прием максимально безопасной дозы прегабалина – 150 мг 1 раз в сутки (с учетом высоких показателей креатинина – 168 мкмоль/л, скорости клубочковой фильтрации – 29 мл/мин/1,73 м² в биохимическом анализе крови). Обозначена необходимость ношения компрессионного трикотажа как эффективный метод профилактики ортостатических состояний.

В связи с исходно ограниченными возможностями лекарственной терапии наибольшее внимание уделялось образовательной программе. С пациенткой проведены 4 очные сессии, включающие: формирование 15-минутного индивидуального комплекса упражнений (с возможностью самостоятельного амбулаторного выполнения) и элементы КПТ, направленные на нормализацию эмоционального состояния, улучшение качества сна. Давались рекомендации по увеличению общей физической активности, а именно рекомендовалось постепенное включение в режим умеренной физической нагрузки, интересной пациенту (ходьба, плавание, езда на велосипеде), не менее 100–300 мин/нед. Комплекс гимнастики включал упражнения на расслабление, растяжение, силу мышц нижних конечностей и упражнения на поддержание равновесия. Образовательная программа включала инструкции по гигиене сна – ограничение времени пребывания в постели, соблюдение распорядка дня, необходимость ежедневной физической активности, исключение дневного сна, создание ритуала отхода ко сну. Кроме того, пациентка обучена техникам релаксации (техника мышечной релаксации по Джекобсону, техника двухминутного контроля дыхания).

После выписки из стационара пациентка продолжила профессиональную деятельность, регулярно выполняла лечебную гимнастику, рекомендации по двигательной активности, применяла предложенные методики релаксации, соблюдала правила гигиены сна. На фоне проводимого комплексного лечения осмотр через 3 мес показал регресс нейропатического болевого синдрома в стопах до 2–3 баллов по Визуальной аналоговой шкале. Снизился уровень гиподинамии пациентки (повышение балла по шкале физической активности до 15). Кроме того, отмечено улучшение показателей эмоционального состояния. По опроснику Спилбергера–Ханина: 11 баллов по шкале реактивной тревожности (низкая), 31 балл по шкале личностной тревожности (умеренная). По шкале депрессии Бека – без изменений (6 баллов, норма). Питтсбургский индекс качества сна снизился с 9 до 5 баллов, что все еще соответствует нарушению качества сна, однако наблюдается положительная динамика.

Обсуждение

Представленное наблюдение отражает типичную врачебную практику, когда при болевой форме ДПН в основе проводимой терапии лежат препараты с недостаточной доказательной базой, не оцениваются сопутствующие патологии, не используется кинезиотерапия, не обсуждаются вопросы, которые потенциально влияют на усиление интенсивности болевого синдрома. Все это способствует хроническому течению заболевания, ошибочному представлению пациента о неизбежности происходящих процессов, невозможности их коррекции и, как следствие, усугублению эмоциональных расстройств. Представленное наблюдение указывает на типичные ошибки амбулаторной практики: акцент на лекарственную терапию, в том числе препаратами с неустановленной эффективностью, отсутствие коррекции коморбидных патологий.

Оценка коморбидности является ключевым фактором в лечении и профилактике нейропатического болевого синдрома при ДПН. К факторам риска развития болевой формы ДПН в первую очередь относят возраст (более 50 лет) [9] и женский пол [10]. Хотя данные факторы имеют ограниченное значение для практических врачей в связи с невозможностью их коррекции, их следует учитывать в рамках своевременного информирования пациентов из группы риска, а также в изучении патогенетических основ развития нейропатического болевого синдрома [11].

Подтвержденной ассоциации между типом СД и развитием нейропатического болевого синдрома по сей день не обнаружено [11]. Доказанной на настоящий момент считается взаимосвязь между стажем СД и формированием болевой формы ДПН [12]. К факторам риска развития последней также относят: низкий уровень контроля гликемии, повышение гликированного гемоглобина, артериальную гипертензию, ретинопатию, нефропатию и сердечно-сосудистые патологии [9, 13]. В представленном случае имеется большая часть из указанных факторов риска, соответствующих в большей степени стажу СД 1 (51 год).

Образ жизни вносит значительный вклад в течение СД в целом и в формирование его осложнений, в частности в развитие ДПН. Так, четкая взаимосвязь прослеживается между ИМТ, а именно ожирением (ИМТ≥30 кг/м²), и формированием нейропатической боли у пациентов с СД [14]. Схожая корреляция имеется между длиной окружности талии и ДПН [15]. Учитывая описанные исследования, роль коррекции гиподинамии в лечении ДПН сложно переоценить. В рамках проводимой нами образовательной программы особый акцент делался на регулярности аэробной физической активности, что привело к снижению гиподинамии и удовлетворительным результатам не только в отношении боли, но и в отношении общего состояния пациентки, степени ее устойчивости при ходьбе (субъективная оценка). Схожие результаты описываются и зарубежными авторами [16]. Несколько когортных исследований демонстрируют эффективное применение регулярных аэробных физических упражнений в лечении ДПН: у пациентов значимо снизилось восприятие боли, а также регрессировала общая слабость, повышенная утомляемость [17, 18].

Влияние инсомнии на формирование болевого синдрома при ДПН также широко освещается в литературе. Снижение качества сна ведет к интенсификации болевого синдрома пациентов, значимой катастрофизации собственных жалоб [19], что отчетливо наблюдалось в описанном клиническом случае. Кроме того, имелось и обратное влияние болевого синдрома на сон: пациентка длительно не могла заснуть в связи с ощущением выраженного «жжения» в стопах. За счет формирования данной двунаправленной взаимосвязи пациенты попадают в порочный круг, выходом из которого может служить только комплексный подход с использованием как стандартных методов терапии нейропатической боли (адъювантные анальгетики), так и методик КПТ. Эффективность КПТ в лечении инсомнии подтверждена в крупном метаанализе [20]. В случае нашей пациентки проводилось обучение лишь отдельным техникам КПТ, а также формировались индивидуальные привычки по соблюдению гигиены сна. Тем не менее в связи с наличием нескольких сессий, на которых обсуждались успехи и неудачи применения различных методик и трудности в соблюдении гигиены сна, пациенткой достигнуты значимые успехи в повышении качества сна и снижении интенсивности болевого синдрома. Эффективность расширенной терапии в сравнении с однократным обучением гигиене сна также соответствует как мировому опыту по коррекции инсомнии [21], так и опыту нашей клиники [22, 23].

Взаимосвязь эмоциональных нарушений с болью опосредуется общими нейромедиаторными системами, а именно серотониновой и норадреналиновой. Следовательно, депрессия, тревога, неудовлетворенность качеством жизни и социальными взаимодействиями повышают риски развития нейропатического болевого синдрома при ДПН [24]. Клинический случай подтверждает это: у пациентки отмечался повышенный уровень тревоги, частично регрессировавший через 3 мес на фоне комплексной терапии. Необходимость коррекции эмоциональных расстройств подчеркивают также D. Kec и соавт., которые выявили более высокую распространенность симптомов депрессии и тревоги при болевой форме ДПН в сравнении с безболевой формой [25]. Кроме того, необходимость особого подхода к лечению болевого синдрома при наличии коморбидной тревоги подчеркнута в исследовании нашей клиники [26].

К сожалению, до лечения в КНБ пациентку не информировали о влиянии сопутствующих состояний на течение нейропатического болевого синдрома и необходимости их коррекции. Это во многом способствовало неуклонному прогрессированию жалоб и ассоциированными с ними частыми периодами временной нетрудоспособности.

Заключение

Представленное наблюдение демонстрирует эффективность комплексного мультидисциплинарного подхода в ведение пациентов с болевой формой ДПН. Безусловно, в основе ее лечения у пациентов с СД 1 лежит коррекция уровня гликемии. Однако недооценка сопутствующих состояний в формировании болевого синдрома является серьезной ошибкой в ведении таких пациентов. Многие врачи отдают предпочтение исключительно лекарственным методам терапии, не учитывая ограничений назначения адъювантных анальгетиков и применяя в своей практике средства с недоказанной эффективностью. Внедрение в клиническую практику мультимодального подхода, включающего кинезиотерапию, образовательную программу по гигиене сна, КПТ, позволит помочь большему числу пациентов с ДПН не только в снижении боли, но и в улучшении их функциональной активности.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Екатерина Владимировна Мандра

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: emandra97@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5397-9422

ассистент каф. нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского 

Россия, Москва

Алина Дмитриевна Ким

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: emandra97@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-7337-3700

студентка 

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы