Лечение неспецифической торакалгии с использованием стандартной и комплексной терапии

Полный текст

Введение

Боли в спине занимают первое место среди всех неинфекционных заболеваний по показателю количества лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья [1–5]. Неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в грудной клетке (торакалгия) может быть вызвана поражением мышц, межпозвоночных дисков, фасеточных суставов, сочетанием этих факторов [2]. При хронической неспецифической торакалгии (ХНТ) наиболее эффективна комплексная терапия (КТ), которая включает не только назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, физиотерапевтических процедур (стандартная терапия – СТ), но и персонализированную кинезиотерапию, психологические методы терапии и введение анестетиков и кортикостероидов в область выявленных источников боли («лечебные блокады)», выработку эффективных для преодоления боли моделей поведения [4, 6, 7].

При ведении пациентов с ХНТ наиболее часто используется СТ. Мало исследований по сравнению эффективности СТ и КТ при ХНТ, что и стало целью нашего исследования.

Цель – сравнить эффективность СТ и КТ при ХНТ.

Материалы и методы

В исследование, проведенное в период с января 2021 по июнь 2023 г., включены 104 пациента. В 1-ю группу вошли 52 пациента, среди которых 19 мужчин и 33 женщины, средний возраст – 49±14,6 года, применялась СТ. Во 2-й группе, также включавшей 52 пациента (20 мужчин и 32 женщины, средний возраст – 47±15,8 года), использовалась КТ. Все пациенты проходили стационарное лечение в неврологических отделениях Клиники нервных болезней (КНБ) им. А.Я. Кожевникова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) или в АО «ГК “Медси”».

СТ включала применение лекарственных средств, массаж мышц спины, групповые занятия лечебной гимнастикой. При КТ добавлялись персонализированная кинезиотерапия, психологические методы терапии и введение анестетиков и кортикостероидов в область выявленных источников боли. Пациентам проводили неврологическое обследование, а также нейроортопедическое обследование, направленное на выяснение возможных причин ХНТ, для диагностики и лечения местных причин боли – введение анестетиков и кортикостероидов в область возможных причин боли. У всех пациентов интенсивность боли оценивали по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), функциональное состояние – по шкале оценки степени нарушения жизнедеятельности (опросник Освестри), наличие психических расстройств выявляли по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), качество жизни оценивали по опроснику SF-12.

Все пациенты проходили обследование до лечения и через 6 мес (±10 дней) терапии.

Анализ собранных данных проводили с помощью методов описательной и непараметрической статистики. Нормальность распределения переменных оценивалась с использованием теста Шапиро–Уилка. Для сравнения групп по количественным переменным использовался U-критерий Манна–Уитни. Для тестирования гипотез о частоте встречаемости признаков для бинарных переменных и переменных, имеющих больше двух категорий, использовались критерий Кохрана–Мантеля–Хензеля, точный критерий Фишера и тест хи-квадрат Пирсона. Для сравнения показателей во времени в рамках одной группы использовался критерий Фридмана с последующими попарными сравнениями с помощью критерия Уилкоксона. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (разработчик – IBM Corporation). При оценке результатов статистически значимыми считали результаты при значениях p<0,05.

Результаты

Группы пациентов, получавших СТ и КТ, не отличались по основным клиническим характеристикам, что отражено в табл. 1. Основные результаты лечения представлены в табл. 2.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ХНТ
Параметры	Группа СТ	Группа КТ	р
Возраст, лет	49,2±14,6	47,1±15,8	<0,001
ЦРШ, баллы	6,32±0,48	6,64±0,75	<0,946
HADS (тревога), баллы	10,47±0,63	10,53±0,58	<0,897
HADS (депрессия), баллы	7,78±0,46	7,69±0,69	<0,918
Шкала Освестри, %	41,14±0,78	40,91±0,56	<0,885
SF-12, баллы	35,01±0,84	35,12±0,73	<0,684

 

Таблица 2. Клинические показатели пациентов с ХНТ, получивших СТ и КТ, исходно и через 6 мес терапии
Клинические показатели	Исходно	Через 6 мес (±10 дней)	p
ЦРШ (СТ), баллы	6,32±0,48	3,53±1,9	<0,001
ЦРШ (КТ), баллы	6,64±0,75	2,67±3,2*	<0,001
Опросник Освестри (СТ), %	41,14±0,78	22,07±14,2*	<0,001
Опросник Освестри (КТ), %	40,91±0,56	19,1±16,4*	<0,001
SF-12 (СТ), баллы	35,01±0,84	19,3±21,2	<0,001
SF-12 (КТ), баллы	35,12±0,73	13,7±9,8*	<0,001
HADS, депрессия (СТ), баллы	7,78±0,46	6,36±2,6*	<0,048
HADS, депрессия (КТ), баллы	7,69±0,69	5,83±3,4*	<0,001
HADS, тревога (СТ), баллы	10,47±0,63	7,63±2,5*	<0,001
HADS, тревога (КТ), баллы	10,53±0,58	6,42±4,2*	<0,001
*Достоверные различия (р≤0,05) между группами СТ и КТ.

 

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали достоверное преимущество КТ над СТ у пациентов с ХНТ. КТ привела к более существенному, чем СТ, снижению боли по ЦРШ, увеличению функциональных возможностей пациентов (по шкале Освестри) [8], повышению качества жизни пациентов (по шкале SF-12) [9, 10], а также улучшению их эмоционального состояния (по шкале HADS); p<0,05 [11]. Полученные данные согласуются с имеющимися данными о преимуществе терапии, включающей лекарственные средства, кинезиотерапию, психологические методы терапии и локальное обезболивание, над СТ, основанной преимущественно на лекарственной терапии [12–14].

В настоящее время кинезиотерапия расценивается как наиболее эффективное направление лечения боли в спине различной локализации [15–17], при этом отмечается эффективность ее комбинации с психологическими методами терапии [18, 19]. Увеличение физической активности, вызванное проведением кинезиотерапии, ассоциируется со снижением риска развития сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний, поэтому расценивается как одно из приоритетных направлений современной медицины [17, 18, 20].

Наблюдаемые пациенты проинформированы о доброкачественном характере ХНТ, целесообразности сохранять физическую, социальную и профессиональную активность, избегать постельного режима, что во многом определило эффективность КТ над СТ, на это указывают и другие авторы [21–23]. Важно отметить: пациенты часто связывали боль с имеющимися изменениями в грудном отделе позвоночника по данным магнитно-резонансной томографии, поэтому имели ошибочные представления о прогнозе заболевания, нередко избегали физической активности из-за опасения увеличения патологических изменений в позвоночнике. Большое значение в группе КТ могли иметь повторные разъяснения пациентам причин ХНТ, эффективности и безопасности лечебных упражнений, целесообразности избегания чрезмерных статических и физических нагрузок.

Полученные данные об уменьшении тревоги и депрессии согласуются с имеющимися данными о том, что основанная на кинезиотерапии, образовательной программе и локальном обезболивании КТ улучшает эмоциональное состояние пациентов, снижает чувство страха, ослабляет проявления «болевого поведения» [19, 22, 24]. Большое значение при различных локализациях боли в спине могут иметь образовательные программы для пациентов по болям в спине, психологические методы терапии, когнитивно-поведенческая терапия [25–27]. Схожие результаты получены в ходе исследования M. van Beek и соавт. [16], в котором 60 пациентов с неспецифической болью в грудной клетке получали КТ, включающюю фармакотерапию, индивидуально подобранные лечебные упражнения, поведенческую психотерапию, методы релаксации, а 53 пациента – медикаментозное лечение. Через 6 мес от начала лечения у группы пациентов с неспецифической болью в грудной клетке, получавших междисциплинарное лечение, снизилась интенсивность болевого синдрома, улучшились функциональный статус и качество жизни, уменьшилась выраженность депрессии и тревоги, в то время как у пациентов с неспецифической болью в грудной клетке с СТ снизилась интенсивность болевого синдрома и улучшились функциональный статус и качество жизни, при этом выраженность депрессии и тревоги значительно не изменились.

Результаты нашего исследования демонстрируют необходимость разработки комплексного персонифицированного подхода, который учтет как фенотип неспецифической боли в грудной клетке, так и психотип пациента. Данная тактика целесообразна для имплементирования комплаентности пациента.

К сожалению, на территории Российской Федерации КТ редко используется в клинической практике при ведении пациентов с болью в спине, что во многом связано с отсутствием в имеющихся стандартах оказания медицинской помощи психологических методов терапии, персонализированной кинезиотерапии. Пациенты с хронической болью в спине редко информируются о благоприятном прогнозе заболевания и целесообразности сохранения двигательной и социальной активности [5, 25, 26].

Заключение

Таким образом, КТ при ХНТ позволяет более существенно, чем СТ, уменьшить боль, улучшить функциональное и эмоциональное состояние пациентов, повысить качество жизни. Требуется более широкое внедрение КТ ХНТ в реальную клиническую практику.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), выписка из протокола №01-21 заседания от 22.01.2021. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Minutes No. 01-21 dated 22.01.2021. Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Благодарности. Авторы выражают благодарность профессору, доктору медицинских наук, заведующему кафедрой нервных болезней и нейрохирургии, директору Клиники нервных болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Парфенову Владимиру Анатольевичу.

Acknowledgments. The authors wish to express their sincerest gratitude to Professor, Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Director of the Clinic of Nervous Diseases of the Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) Parfenov Vladimir Anatolyevich.

Об авторах

Алексей Николаевич Баринов

АО «Группа компаний „Медси“

Автор, ответственный за переписку.
Email: rusiaspim@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7146-2024

канд мед. наук, зав. каф. неврологии и психиатрии 

Россия, Москва

Евгения Вячеславовна Яковлева

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: rusiaspim@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5043-1517

аспирант каф. нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы