Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: A review

Full Text

Введение

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ) характеризуется интенсивной (громоподобной – достигающей пика в течение первой минуты) головной болью (ГБ) часто в сочетании с другими неврологическими симптомами, а также диффузным сужением (констрикцией) сегментов мозговых артерий, которое разрешается в течение 3 мес [1].

В 1988 г. G. Call и соавт. описали серию из 19 пациентов, имеющих «обратимую церебральную сегментарную вазоконстрикцию» [2]. Термин СОЦВ (англ. reversible cerebral vasoconstriction syndromes) и его диагностические критерии впервые предложены в 2007 г. L. Calabrese и соавт. на основании анализа серии схожих клинических случаев [3]. Ранее синдром имел такие названия, как изолированный доброкачественный церебральный васкулит, острая доброкачественная церебральная ангиопатия, синдром Call–Fleming, псевдоваскулит центральной нервной системы, послеродовая ангиопатия, мигренозный ангиит/вазоспазм, первичная громоподобная ГБ и пр. [1]. СОЦВ наравне с синдромом обратимой задней энцефалопатии (СОЗЭ, англ. posterior reversible encephalopathy syndrome) относится к формам цереброваскулярной дизрегуляции [4]. В ежедневной клинической практике имеются существенные трудности в постановке данного диагноза, что и послужило поводом к написанию данной статьи.

Эпидемиология

Средний возраст пациентов с СОЦВ – 40 (30–51) лет, 4 из 5 – женщины [5]. По данным ряда исследований, у женщин СОЦВ развивается позднее (на 5-м десятилетии жизни), чем у мужчин (на 4-м) [6]. Эпидемиология синдрома более подробно изучена в контексте громоподобной ГБ. Так, в одной из голландских клиник синдром диагностирован практически у каждого 10-го пациента с громоподобной ГБ длительностью не менее 6 ч при нормальном результате экстренной нейровизуализации [7].

Громоподобная ГБ представляет собой высокоинтенсивную боль «взрывного» типа, появляющуюся внезапно, подобно «удару грома», с максимальной выраженностью боли в самом начале (обычно в течение первых 30 с) [8]. Частота встречаемости данной цефалгии в популяции составляет примерно 43 случая на 100 тыс. взрослого населения в год [9, 10]. Громоподобная ГБ является первым симптомом в 85% случаев СОЦВ [11]. В Международной классификации головных болей 3-го пересмотра [12] присутствует раздел «Первичная громоподобная головная боль», но там же подчеркнут тот факт, что клинически она может быть симптомом широкого перечня заболеваний, а первичный вариант встречается редко и является «диагнозом исключения». В качестве наиболее частой причины вторичной громоподобной ГБ указан СОЦВ, однако диагностический алгоритм в первую очередь направлен на исключение аневризматического субарахноидального кровоизлияния (САК): 1-я линия диагностических мероприятий представлена компьютерной томографией (КТ) головного мозга и люмбальной пункцией. В дальнейшем при отрицательных результатах рекомендуется ангиографическая оценка для подтверждения/исключения СОЦВ [13].

Распространенность СОЦВ среди причин инсульта противоречива. В США, по данным различных авторов, синдром составлял 5 и 1,5% случаев в структуре причин ишемического инсульта (ИИ) и транзиторной ишемической атаки у пациентов молодого возраста [14], тогда как анализ данных крупного нидерландского регистра ИИ у пациентов в возрасте 18–49 лет (ODYSSEY; n=1322) указал на частоту, равную 0,4% пациентов [15]; 16% пациентов с СОЦВ имеют ишемический, а 22% − геморрагический инсульт [16].

Патогенез

Основная гипотеза патогенеза СОЦВ заключается в транзиторной дизрегуляции тонуса мозговых артерий, которая может быть поддержана избыточной активностью симпатической системы, эндотелиальной дисфункцией, оксидативным стрессом, что приводит к вазоконстрикции (рис. 1) [17]. Роль симпатической гиперактивации подтверждается развитием СОЦВ на фоне приема адренергических препаратов, физической нагрузки, сексуальной активности, сильных эмоций, катехоламин-секретирующих опухолей. В рамках острой вегетативной дизавтономии развитие СОЦВ описано при синдроме Гийена–Барре [18]. О роли эндотелиальной дисфункции свидетельствует частое сочетание СОЦВ и СОЗЭ [19].

 

Рис. 1. Патогенез СОЦВ.

 

Клиническая картина

Клиническое течение СОЦВ обычно острое и ограничивается максимально 12 нед. Заболевание характеризуется сочетанием ГБ и очагового неврологического дефицита.

Головная боль. ГБ выступает ключевым симптомом и у 3 из 4 пациентов остается единственным проявлением церебрального вазоспазма. Характерна громоподобная ГБ, интенсивность которой достигает пика в течение 1 мин. Цефалгия часто сопровождается эмоциональным возбуждением: криком, плачем, страхом смерти, ажитацией и спутанностью, что может быть обусловлено симпатической гиперактивацией. Обычно ГБ начинается с затылка, становясь двусторонней и диффузной, однако у каждого 5-го пациента может быть односторонней. Цефалгии часто сопутствуют тошнота, рвота, фото- и фонофобия. Длительность ГБ обычно составляет 1–3 ч, однако атака может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней. Для СОЦВ считается характерной повторяемость эпизодов громоподобной ГБ. Часто между эпизодами сохраняется умеренная боль. Завершающий приступ обычно развивается на 7–8-й день заболевания, после 3 нед существенной ГБ быть не должно. Обычно цефалгические приступы предшествуют развитию ИИ в среднем за 9 дней [20]. Важно отметить, что с учетом вариативности восприятия боли у 15% пациентов ГБ не носит громоподобного характера [21]. Наличие сопутствующей боли в шее должно настораживать в отношении диссекции артерий как причины симптомов [1].

Триггерные факторы СОЦВ. Различные триггеры имеют место у большинства пациентов, к наиболее часто встречающимся относятся прием вазоактивных и наркотических препаратов (41%), беременность и послеродовый период (21%). Основными препаратами (веществами), провоцирующими СОЦВ, являются симпатомиметики (в частности, препараты от насморка), антидепрессанты, наркотики. В каждом 10-м случае СОЦВ провоцируется коитусом (обычно непосредственно перед или во время оргазма) [22]. Приводим клинический пример СОЦВ, спровоцированного коитусом (рис. 2).

 

Рис. 2. Клинический пример посткоитального СОЦВ.

 

К другим возможным триггерам (частота встречаемости менее 5%) относятся маневр Вальсальвы, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, мочеиспускание, прием ванны или душа (табл. 1) [1, 5].

 

Таблица 1. Основные триггеры СОЦВ

Характер триггера	Детализация
Физиологические состояния	Поздние сроки беременности, ранний послеродовый период
Вредные привычки	Каннабис, кокаин, экстази, амфетамины, ЛСД, никотин, электронные сигареты, злоупотребление алкоголем
Прием вазоактивных препаратов	СИОЗС, СИОЗСН, ингибиторы МАО, α-симпатомиметики (деконгестанты, норадреналин, амфетамины), триптаны, производные спорыньи, травы
Катехоламин-секретирующие опухоли	Феохромоцитома, бронхиальная аденома карциноидного типа, гломусные опухоли
Острые состояния, связанные с шеей и головой	Травма, операция (в том числе каротидная эндартерэктомия, эндоваскулярные процедуры), диссекция, церебральный венозный тромбоз, внутричерепная гипотензия, менингит
Другие медицинские ситуации	Воздействие иммунодепрессантов или продуктов крови, внутривенный иммуноглобулин, гемотрансфузия, интерферон α, циклофосфамид, эритропоэтин; антифосфолипидный синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; гипергликемия, порфирия, субдуральная спинальная гематома, вегетативная дизрефлексия
Примечание. СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, МАО – моноаминоксидаза, ЛСД – диэтиламид лизергиновой кислоты.

 

Очаговый неврологический дефицит. Очаговый неврологический дефицит, который наблюдается у 8–43% пациентов, имеет транзиторный или персистирующий характер [1]. У 37% пациентов отмечаются двигательные нарушения, у 30% − зрительные расстройства (нечеткость зрения, гемианопсия, скотомы, корковая слепота), у 20% − изменение психического статуса, у 17% − судороги. Из сопутствующих симптомов в 1/4 случаев имеет место тошнота, в 17% − рвота [5]. Транзиторный дефицит длительностью от нескольких минут до нескольких часов отмечается у каждого 10-го пациента и чаще всего представлен зрительными, реже – сенсорными, афатическими или моторными нарушениями. Он может развиваться в среднем через 2,5 дня после дебюта заболевания. Большинство приступов типичны для транзиторной ишемической атаки, однако некоторые схожи с мигренозной аурой с позитивными симптомами, прогрессирующими в течение нескольких минут [23].

Ассоциированные состояния

Мигрень. У 1/4 пациентов с СОЦВ в анамнезе отмечается мигрень [5]. Мигрень и СОЦВ имеют множество взаимосвязей, однако роль мигрени как независимого фактора риска синдрома остается недоказанной. Тем не менее данное сочетание имеет важные клинические последствия: острая ГБ на фоне СОЦВ часто принимается за мигрень, а назначение триптанов в данной ситуации может усугубить вазоконстрикцию. При этом пациенты с мигренью четко дифференцируют ГБ при СОЦВ от их обычной цефалгии, однако могут описывать ее как «сильнейший приступ мигрени» [24]. В литературе описаны и обратные ситуации, когда СОЦВ является провокатором приступа мигрени (с аурой или без) за счет симпатической гиперактивации [24].

Синдром обратимой задней энцефалопатии. У 10–38% пациентов СОЦВ сочетается с СОЗЭ, который характеризуется эпилептическими приступами, очаговым неврологическим дефицитом и ГБ [19, 25]. При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) типичны двусторонние зоны гиперинтенсивности белого вещества на FLAIR и диффузно-взвешенное изображение (ДВИ) с повышенным коэффициентом диффузии, что отражает вазогенный отек, который обычно регрессирует в течение нескольких дней.

Цервикальная диссекция. Диссекция является самой частой причиной ИИ у молодых пациентов [26]. При сочетании СОЦВ и диссекции клинические проявления в целом лишены специфичности. Однако в дополнение к типичной клинической картине у 3 из 4 пациентов наблюдается боль в шее; обычно поражается позвоночная артерия. Данная коморбидность в первую очередь характерна для женщин среднего возраста с мигренью в анамнезе. Природа коморбидности СОЦВ и диссекции неизвестна, однако предложены следующие гипотезы:

1) развитие диссекции вследствие повышения давления в артерии на фоне дистального спазма;

2) развитие вазоконстрикции вследствие активации симпатических волокон на фоне высвобождения вазоактивных веществ при повреждении стенки артерии;

3) развитие обоих заболеваний связано с врожденными особенностями артериальной стенки (например, с синдромом дисплазии соединительной ткани) [24].

Радиологические подсказки

Нейровизуализационные феномены, наблюдаемые при СОЦВ, включают конвекситальное САК (кСАК), внутримозговое кровоизлияние (ВМК), субдуральное кровоизлияние, инфаркт (обычно в пограничных зонах), отек, СОЗЭ, гиперинтенсивность сосудов вдоль борозд на FLAIR при нормальном сигнале на парамагнитных последовательностях, концентрический или диффузный паттерн поражения артерий с возможным накоплением контраста, а также множественные участки снижения перфузии в смежных областях [27].

В случае появления очагового неврологического дефицита или громоподобной ГБ 1-й линией диагностики обычно выступает КТ головного мозга. Именно КТ наиболее информативна при визуализации кСАК и ВМК [28]. Однако важно отметить, что результат КТ у пациентов, обратившихся в приемное отделение по поводу громоподобной ГБ, отрицателен более чем в 1/2 случаев [27].

Конвекситальное САК встречается у 11–30% пациентов с СОЦВ и представляет собой неаневризматическое кровоизлияние, обычно небольшое (ограниченное несколькими бороздами), одно- или двустороннее, характеризующееся гиперинтенсивностью на FLAIR и гипоинтенсивностью на Т2* или схожей МР-последовательности. Конвекситальное САК обычно диагностируется в первую неделю после развития ГБ, иногда после изначально нормальной МРТ [29].

Гиперинтенсивность на FLAIR. На FLAIR могут визуализироваться точечные или линейные зоны гиперинтенсивности в бороздах, которые соответствуют расширенным лептоменингеальным артериям с замедленным кровотоком [1]. Данный признак рассматривается в качестве биомаркера СОЦВ, т.к. отражает нарушение кровотока в мелких артериях. При этом схожие проявления могут наблюдаться при инсульте на фоне стеноза или окклюзии крупной артерии (атеросклероза, синдрома моямоя). Данный феномен наблюдается у 22% пациентов с СОЦВ и может сочетаться с изолированным вазогенным отеком коры [30, 31]. Гиперинтенсивность дистальных сосудов предшествует развитию вазоконстрикции проксимальных артерий [31, 32], что подтверждает центростремительную теорию патогенеза СОЦВ (рис. 3) [28].

 

Рис. 3. Клинический пример СОЦВ.

 

На ранних сроках развития СОЦВ может наблюдаться гиперинтенсивность кортикальных борозд на FLAIR с контрастированием (признак нарушения гематоэнцефалического барьера) [33].

Паренхиматозные кровоизлияния встречаются у 15% пациентов с СОЦВ и имеют вариабельный размер. ВМК чаще единичные, имеют долевую локализацию и сочетаются с другими типами паренхиматозного поражения. Развиваются обычно в начале заболевания [1]. К факторам риска ВМК относятся женский пол, пожилой возраст и мигрень в анамнезе [29, 34, 35].

Инфаркты мозга среди больных с СОЦВ развиваются в 35% случаев преимущественно в зонах смежного кровообращения, часто между задней и средней мозговыми артериями, а также в полушариях мозжечка. Инфаркты обычно развиваются позднее, чем ВМК, – на 9–11-й день заболевания [1, 29]. При тяжелом СОЦВ может наблюдаться симметричное гириформное ограничение диффузии [36].

Обратимый церебральный отек наблюдается у 10–38% больных с СОЦВ и обычно диагностируется с помощью МРТ в первые несколько дней. Характерны симметричные зоны гиперинтенсивности, схожие с таковыми при СОЗЭ. Отек обычно полностью разрешается в течение 1 мес, при этом значительно раньше, чем сама вазоконстрикция [1].

У 55% пациентов с СОЦВ наблюдаются нормальные результаты КТ или МРТ головного мозга, однако у 88% пациентов выявляются очаги при повторной визуализации [34], что требует проведения динамического обследования.

Подтверждение диагноза

Для диагностики синдрома необходимы селективная ангиография (САГ), КТ-ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА), которые позволяют визуализировать типичный паттерн «нитей жемчуга»/«бисера» − участки сужения и расширения в одной или нескольких церебральных артериях. Повторная ангиография через несколько дней может демонстрировать нормализацию некоторых артерий с последующим проксимальным распространением патологического процесса и появлением новых участков констрикции [5, 27]. Наиболее часто вовлекаются передняя (91%), средняя (88%), задняя (84%) мозговые артерии, реже – базилярная или позвоночные артерии (58%) и интракраниальная часть внутренней сонной артерии (24%) [29]. В спорных ситуациях (например, при дифференциации с первичным ангиитом центральной нервной системы) целесообразно интраартериальное введение нимодипина с пролонгированным ангиографическим наблюдением [37] или верапамила [38].

Несмотря на то что САГ считается «золотым стандартом» в диагностике СОЦВ, это инвазивная процедура, которая не лишена осложнений. Таким образом, метод остается в качестве резервного применительно к сложным диагностическим случаям. САГ показана в первую очередь пациентам с громоподобной ГБ и САК после нормального результата КТА или МРА с целью поиска аневризмы.

Чувствительность КТА и МРА составляет порядка 70% относительно САГ. В части случаев в течение первой недели СОЦВ результаты исследования сосудов могут не отражать изменений. Максимальная констрикция (по данным МРА) наблюдается в среднем через 16 дней после клинического дебюта заболевания [1]. Несмотря на то что транскраниальное дуплексное сканирование не является валидированным способом диагностики СОЦВ, потенциал этой доступной неинвазивной методики может быть использован при отсутствии возможности проведения альтернативной ангиовизуализации. Особенностью транскраниальной допплерографии является и ее чувствительность уже на начальной стадии развития СОЦВ, что может в ряде случаев существенно сократить время проведения дифференциального диагноза [39]. Однако наиболее актуальным представляется применение транскраниального дуплексного сканирования для динамического мониторинга церебральной гемодинамики при СОЦВ, в том числе оценки фармакологического ответа [40]. Как правило, диагностическими критериями церебрального вазоспазма принято считать индекс Линдегаарда – LR (более 3 для средней мозговой и более 2 – для базилярной артерий) и увеличение средней скорости кровотока (более 120 см/с для средней мозговой и более 70 см/с – для базилярной артерий в сочетании c LR>3 или более 200 см/с без учета LR) [41], хотя существует мнение, что низкие значения индекса пульсатильности могут служить индикатором данного состояния [42].

Диагностические критерии

СОЦВ должен быть заподозрен при рецидивирующей громоподобной ГБ в сочетании с неврологическим дефицитом, а также у молодых пациентов с криптогенным инсультом и ГБ. Важно, что развитие синдрома возможно при минимальной выраженности или даже отсутствии цефалгии. Обследование пациентов с подозрением на СОЦВ должно включать исследование крови, визуализацию головы, брахиоцефальных артерий и анализ ликвора. Скрининг на катехоламин-секретирующие опухоли должен проводиться у пациентов с выраженной стойкой артериальной гипертензией при развитии СОЦВ. Важнейшим подтверждением диагноза является инструментальная констатация обратимости вазоконстрикции: полное или существенное разрешение, которое происходит, как правило, в течение первых 12 нед (табл. 2) [1].

 

Таблица 2. Диагностические критерии СОЦВ

Критерий

Острая и выраженная ГБ (часто громоподобная) с или без очагового неврологического дефицита или судорог

Монофазное течение с регрессом клиники и отсутствием возникновения новых симптомов за пределами 1 мес от начала заболевания

Сегментарная вазоконстрикция мозговых артерий по данным КТА, МРА или САГ

Отсутствие источника САК (аневризма, травма, диссекция и др.)

Нормальный или почти нормальный анализ ликвора

Полная или существенная нормализация диаметра артерий при проведении контрольной ангиографии в течение 12 нед от клинического дебюта

 

Дифференциальная диагностика громоподобной ГБ

Наиболее проста диагностика причин громоподобной ГБ, которые проявляются изменениями на бесконтрастной КТ головного мозга: САК, внутримозговое и внутрижелудочковое кровоизлияние [1]. Для выявления менингита, а также САК (за пределами первых 6 ч) требуется выполнение люмбальной пункции. Наибольшие диагностические трудности вызывают причины громоподобной ГБ, при которых наблюдается нормальный результат КТ и анализа ликвора, к числу которых и относится СОЦВ (табл. 3).

 

Таблица 3. Дифференциальная диагностика громоподобной ГБ при нормальном результате КТ и анализа ликвора [26, 43–46]

Заболевание	Клинические подсказки	Радиологическая подсказки	Верификация диагноза
Цервикальная диссекция	Боль в шее, острое головокружение; механический триггер, простудное заболевание в ближайшие 2 нед, пульсирующий тиннитус; локальные симптомы диссекции (синдром Горнера, невропатия каудальной группы черепных нервов), синдром Валленберга–Захарченко, синдром Броун–Секара	КТА – симптомы «пламени свечи», «струны», стеноз VIII, двойной просвет, лоскут интимы, расслаивающая аневризма; увеличение диаметра артерии, утолщение стенки, полулунная гиперденсивность, симптомы «мишени», «кожуры арахиса». ДВИ МРТ с опущенной рамкой сканирования – ограничение диффузии в проекции артерии	МРТ FS – симптом «полумесяца» (гиперинтенсивная интрамуральная гематома)
Церебральный венозный тромбоз	Тошнота/рвота, снижение зрения, эпилептические приступы, когнитивные и поведенческие нарушения; прием КОК, химиотерапия, послеродовый период, заболевания крови, рак, воспалительные заболевания (болезнь Бехчета, НЯК и др.), инфекции, локальные воспалительные процессы (ухо, сосцевидный отросток, лицо), дегидратация	Инфаркты, отек и кровоизлияния вне границ артериальных бассейнов, прилежащие к синусам и/или двусторонние; симптомы «кешью», «плотного тромба», «плотного треугольника», «струны», симптом «черной корковой вены» на SWI/SWAN при изолированном кортикальном венозном тромбозе	КТА (венозная фаза) – симптом «пустой дельты»; постконтрастная Т1 МРТ – дефекты контрастирования синусов
Апоплексия гипофиза	Нарушение зрения (снижение остроты, нарушение полей зрения, диплопия), гипопитуитаризм (общая слабость, тошнота, боль в животе, гипотензия, изменение психического статуса)	На КТ может визуализироваться гиперденсная зона/зоны в гипофизе	МРТ: в острую фазу – гиперинтенсивная зона на Т1 (более выраженная по периферии); в подострую фазу – уровень (верхняя зона – гиперинтенсивна на Т1, нижняя – изоинтенсивна)
Внутричерепная гипотензия	Ортостатическая ГБ (боль возникает через несколько минут после вертикализации), чувство притупления слуха/заложенности ушей, пульсирующий тиннитус	КТ неинформативна. МРТ без контраста – субдуральное скопление ликвора, набухание венозных структур, увеличение гипофиза, провисание мозга, уменьшение объема субарахноидального пространства зрительных нервов	МРТ с контрастированием – накопление контраста твердой мозговой оболочкой
ИИ (мозжечок)	Острый вестибулярный синдром; центральный нистагм (индуцированный взором), выраженная постуральная неустойчивость, динамическая атаксия, мышечная гипотония и гипорефлексия	Сглаженность борозд полушария мозжечка	ДВИ МРТ головного мозга – зоны гиперинтенсивности
Примечание. КОК – комбинированные оральные контрацептивы, НЯК – неспецифический язвенный колит.

 

Алгоритм

Алгоритм диагностики и лечения представлен на рис. 4.

 

Рис. 4. Алгоритм диагностики СОЦВ.

 

Лечение

Следует идентифицировать возможные триггерные факторы церебральной вазоконстрикции у пациента с СОЦВ и отменить препараты с вазоконстрикторным действием.

Назначение нимодипина в первые 6 дней СОЦВ ассоциировано с более коротким течением заболевания (2 дня в сравнении с 7 днями при назначении на 6–13-е сутки) и низкой вероятностью повторной госпитализации [47]. Нимодипин назначается в дозе 30–60 мг каждые 4 ч, длительность приема – 4–8 нед [48].

При тяжелом СОЦВ, не отвечающем на пероральную терапию, следует рассмотреть интраартериальное введение нимодипина [49] или верапамила [50]. В рефрактерных к медикаментозной терапии случаях возможно прибегнуть к ангиопластике. Следует избегать назначения глюкокортикоидов, т.к. оно может утяжелить течение заболевания [51]. Пациенты с ИИ на фоне СОЦВ не нуждаются в назначении антитромботических препаратов [48]. Следует избегать гипотензии и поддерживать эуволемию.

Заключение

СОЦВ − важная, но плохо распознаваемая причина ИИ у молодых пациентов. Синдром следует заподозрить при наличии рецидивирующей (особенно громоподобной) ГБ в сочетании с очаговым неврологическим дефицитом, эпилептическими припадками или изменением психического статуса. Важно активно собирать анамнез на предмет наличия вазоактивных триггеров. Радиологический спектр СОЦВ широк и включает инфаркты, внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния, а также СОЗЭ. Развитие данных паттернов может разворачиваться на протяжении первых 2 нед, что требует динамического проведения нейровизуализации. К ранним признакам относится гиперинтенсивность артерий на FLAIR. Для верификации необходимо отсроченное выполнение ангиографии в динамике с демонстрацией обратимой мультифокальной сегментарной вазоконстрикции.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Aleksey A. Kulesh

Vagner Perm State Medical University; City Clinical Hospital №4

Author for correspondence.
Email: aleksey.kulesh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6061-8118

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Perm; Perm

Dmitry A. Demin

Federal Center for Cardiovascular Surgery

Email: aleksey.kulesh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2670-4172

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Astrakhan

Natalia L. Starikova

Vagner Perm State Medical University

Email: aleksey.kulesh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8350-7004

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Perm

Sergey A. Mekhryakov

Vagner Perm State Medical University; City Clinical Hospital №4

Email: aleksey.kulesh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5679-4100

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Perm; Perm

Nadezhda A. Kayleva

Vagner Perm State Medical University; City Clinical Hospital №4

Email: aleksey.kulesh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3785-1154

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Perm; Perm

References

Supplementary files