Цервикалгия и цервикобрахиалгия при периартикулярной кисте на шейном уровне

Полный текст

Периартикулярная киста (ПАК) – это образование, которое исходит из фасеточного сустава, располагается около него и врастает в желтую связку позвоночника [1]. В литературе описано менее 150 случаев шейных ПАК, что говорит о низкой встречаемости данного заболевания [2]. Впервые интраспинальные ПАК описаны в 1880 г. [3]. Отмечено, что данная патология наиболее часто встречается у людей в возрасте старше 65 лет [1]. В 95% случаев ПАК возникают на уровне поясничного отдела позвоночника, тогда как в шейном отделе частота встречаемости составляет 3,5% общего числа ПАК [2]. ПАК вызывают значительные сложности в диагностике и лечении, что отражает приведенный клинический случай.

Клинический случай

Пациентка О. 72 лет обратилась в амбулаторное отделение Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) с жалобами на сжимающую, давящую, простреливающую боль в шейном отделе позвоночника интенсивностью до 8 баллов по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ), иррадиирующую в правую руку до IV–V пальцев, онемение IV–V пальцев правой кисти.

Из анамнеза заболевания известно, что впервые боли в шейном отделе позвоночника отметила в феврале 2024 г. на фоне тяжелой физической нагрузки. Боль изначально локализовалась в шейном отделе позвоночника, спустя 7 дней распространилась в область правой лопатки, а также появилось онемение по всему предплечью справа до IV–V пальцев правой кисти, в связи с чем пациентка обратилась к неврологу. Назначен кратковременный курс нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов с временным положительным эффектом, однако после отмены препаратов боль вернулась. Назначены пассивные методы физиотерапевтического лечения, такие как массаж, магнитотерапия. В связи с сохранением болевого синдрома (БС) пациентка обратилась к нейрохирургу, проведена блокада фасеточных суставов на шейном уровне С6-C7 с положительным эффектом в виде снижения интенсивности БС до 3 баллов по ВАШ в течение недели. В конце мая 2024 г. вновь отметила нарастание интенсивности БС до 7 баллов по ВАШ, проведены периартикулярные блокады фасеточных суставов C3/C7. Симптоматика регрессировала в течение месяца, сохранялось эпизодическое онемение в правой руке. С июля 2024 г. боль и онемение вернулись и стали постоянными. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) шейного отдела позвоночника выявлены ПАК на уровне С7-Th1 справа, стеноз позвоночного канала на уровне С7-Th1 (рис. 1).

 

Рис. 1. МРТ шейного отдела позвоночника пациентки О.

ПАК на уровне С7-Th1 справа (показана стрелкой), стеноз позвоночного канала на уровне С7-Th1.

 

Сочетанные заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, смешанная дислипидемия (целевой уровень липопротеидов низкой плотности <2,6 ммоль/л), хроническая болезнь почек 3А стадии (с расчетной скоростью клубочковой фильтрации 47 мл/мин/1,73м²), хронический атрофический гастрит, дивертикулез толстого кишечника, остеопения, ревматоидный артрит.

Объективно при осмотре: черепные нервы без патологии, парез глубокого сгибателя пальцев кисти до 4 баллов, расстройство чувствительности в виде гипестезии по сегментарно-корешковому типу по корешку С8, расстройств координации нет, отсутствует рефлекс с трехглавой мышцы плеча справа, карпо-радиальный рефлекс справа. Отмечается напряжение паравертебральной мускулатуры на шейном уровне. Тест Спурлинга положительный справа. Тест Адсона отрицательный. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS) показала наличие субклинически выраженной тревоги (8 баллов) и субклинически выраженной депрессии (9 баллов), что составило по опроснику Бека 14 баллов (легкая депрессия), по шкале реактивной и личностной тревожности Спилбергера–Ханина – 41 и 45 баллов соответственно, по опроснику невропатической боли – 4 балла (Douleur Neuropathique en 4 Questions – DN4), что характерно для невропатической боли.

Установлен диагноз: стеноз позвоночного канала С7-Th1 вследствие ПАК на уровне С7-Th1 справа, компрессионно-ишемическая радикулопатия С8 справа.

Пациентке проведено оперативное лечение: декомпрессия позвоночного канала, удаление ПАК на уровне С7-Th1, декомпрессия корешка С8 справа с использованием видеоэндоскопической ассистенции.

Через 2 нед после оперативного вмешательства под руководством врача лечебной физкультуры проводили занятия в течение 2 нед, затем самостоятельные ежедневные занятия в течение 30 мин. Медикаментозная терапия включала дулоксетин 30 мг утром в течение 7 дней, затем 60 мг утром, прием НПВП в течение 5 дней после оперативного вмешательства: нимесулид 100 мг 2 раза в сутки совместно с омепразолом 20 мг.

В процессе беседы с пациенткой выявлены неправильные представления о боли в шейном отделе позвоночника. Пациентка ошибочно считала, что физическая нагрузка после хирургического лечения может усугубить БС. Выявленные автоматические (негативные) мысли заменены на реалистичные.

На фоне лечения в течение 14 дней боли уменьшились до 3 баллов по ВАШ, пациентка хорошо перенесла терапию нимесулидом, побочных эффектов не отмечено, продолжала принимать дулоксетин в дозе 60 мг. Спустя 3 мес после проведения хирургического вмешательства БС регрессировал полностью, увеличилась физическая активность пациентки, нормализовалось эмоциональное состояние, продолжен прием дулоксетина 30 мг/сут.

Обсуждение

Пациентке проведено оперативное лечение в комбинации с медикаментозной и немедикаментозной терапией, что привело к относительно быстрому снижению интенсивности БС и его полному регрессу в течение 3 мес.

Боль в шейном отделе позвоночника является одной из наиболее частых причин обращения к неврологу в амбулаторной практике [4]. Наиболее частой причиной БС в шее и спине являются неспецифические скелетно-мышечные боли, наряду с которыми также преобладает дискогенная радикулопатия [5, 6]. Синовиальные ПАК являются редким заболеванием, способным вызывать радикулопатии. Некоторые авторы прибегают к названиям «юкстафасеточные синовиальные кисты» и «синовиальные кисты фасеточных суставов» [7–11]. ПАК, или юкстафасеточные кисты, гистологически подразделяются на синовиальные и ганглионарные. Синовиальные кисты отличаются наличием синовиальной выстилки и могут соединяться с фасеточным суставом, содержат ксантохромную или прозрачную жидкость. Ганглионарные кисты не имеют синовиальной выстилки и развиваются из муцинозной дегенерации параартикулярных тканей, обычно содержат протеиновую жидкость [12]. Диагностический поиск значительно облегчается с помощью проведения МРТ [13].

По данным литературы дегенеративные интраспинальные ПАК чаще встречаются на уровне C7-Th1 [9], что связано, по мнению одних авторов, со сниженной подвижностью вышележащих отделов позвонков в связи с возрастными изменениями, тогда как, согласно другим исследователям, – с повышением нагрузки на нижние шейные позвонки в связи с их повышенной подвижностью по сравнению с нижележащими грудными позвонками [9, 14]. Мы склоняемся к комбинированному воздействию данных факторов и повышенной нагрузки на фасеточные суставы у лиц старшей возрастной группы (60–75 лет).

Развитие синовиальных ПАК ассоциировано с нестабильностью и дегенеративными изменениями позвоночных структур позвоночника, которые увеличиваются с возрастом [15, 16]. Вероятно, развитие синовиальных ПАК связано с микротравмами, приводящими к истончению и разрушению стенки капсулы, что сопровождается воспалительным процессом, приводящим к образованию кисты и ее заполнению серозным содержимым [17]. В некоторых случаях синовиальные ПАК могут полностью кальцифицироваться [18].

В литературе описываются случаи спонтанной регрессии ПАК с возможным рецидивом [19, 20]. Основной гипотезой спонтанной регрессии кист являются подавление воспалительного процесса, изменение активности синовиальных микрофагов, которое в ряде случаев обусловлено, возможно, применением НПВП селективных ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа [21]. Самостоятельный регресс радикулярной симптоматики встречается редко, чаще используются именно хирургические методы лечения [5].

Согласно литературным данным в клинической картине ПАК преобладают проявления радикулопатии, реже миелопатии или миелорадикулопатии. При сужении латерального рецессуса и компрессии корешка ПАК развивается стойкий БС с развитием шейной радикулопатии [22]. ПАК плотно примыкают к фасеточному суставу, часто занимают значительную часть позвоночного канала, всегда имеют дорсолатеральное или латеральное положение по отношению к спинному мозгу (СМ), при этом миелопатический синдром развивается не часто. СМ может смещаться латерально по отношению к ПАК, деформироваться, однако функция СМ может оставаться сохранной, что, вероятно, обусловлено высокой нейропластичностью.

Для выявления ПАК, вызывающих компрессионно-ишемическую цервикальную радикулопатию и выраженный БС, необходимо проведение МРТ [1, 23]. В представленном случае рецидив нейропатической боли у пациентки после проведения блокады являлся сигналом к проведению МРТ и последующему выявлению ПАК. С целью правильной диагностики и более раннего оперативного лечения ПАК мы рекомендуем всем пациентам с цервикальной радикулопатией провести нейровизуализацию. По данным МРТ ПАК представляют собой образования с гладкими стенками, экстрадурально расположенные и плотно прилегающие к фасеточному суставу. Капсула кисты обладает гипоинтенсивным сигналом, в Т1-режиме кисты имеют гиперинтенсивный сигнал по отношению к цереброспинальной жидкости. При контрастировании ПАК могут накапливать контрастное вещество, что представляет диагностические сложности в дифференциальной диагностике с опухолями позвоночного канала [13].

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эпидуральной гематомой, дермоидными кистами, секвестрированной грыжей межпозвоночного диска, интра-экстракраниальными объемными образованиями. Уточнить наиболее вероятный диагноз можно при помощи МР-нейровизуалиализации Т1- и Т2-взвешенных изображений. Окончательный диагноз устанавливают по результатам гистологии образования. В некоторых случаях дифференциальный диагноз с эпидуральными гематомами представляет сложность из-за схожести клинической симптоматики (острого или подострого дебюта БС), а гипоинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях может напоминать синовиальные ПАК из-за наличия в них гемосидерина [24–26].

Предложена классификация синовиальных ПАК для оптимального выбора вида хирургического вмешательства (табл. 1) [27].

 

Таблица 1. Классификация синовиальных ПАК по локализации [27]

Тип кисты	Локализация	Область компрессии	Хирургический доступ	Ключевые замечания
Тип 1. Медиальный	Простирается до средней линии позвоночного канала	Дуральный мешок	Ипсилатеральная ламинотомия	Риск дуротомии ниже при ипсилатеральном доступе. Межпозвоночное отверстие и нервный корешок не затронуты
Тип 2. Медио-латеральный	Затрагивает как позвоночный канал, так и межпозвоночное отверстие	Дуральный мешок и межпозвоночное отверстие	Определяется шириной пластинки и структурой фасеточного сустава	Выбор доступа зависит от анатомии (расстояние между фасеточным суставом и остистым отростком)
Тип 3. Латеральный	Локализуется в межпозвоночном отверстии, сдавливая соответствующий нервный корешок	Межпозвоночное отверстие и нервный корешок	Контралатеральная ламинотомия с сохранением фасеточного сустава	Контралатеральный подход сохраняет целостность фасеточного сустава

 

Оперативный метод лечения является основным. Предлагаются различные варианты нейрохирургического вмешательства, одним из которых является аспирация синовиальной ПАК под КТ-контролем с введением местного анестетика и преднизолона в эпидуральное пространство вблизи очага поражения [8, 22, 28]. Данный подход считается уместным при невозможности проведения операции ввиду отказа пациента или риска осложнений, связанных с пожилым возрастом. Однако описывается случай кальцификации синовиальных ПАК спустя 6 мес после подобного вмешательства, что повлекло за собой необходимость оперативного удаления кисты [29]. В связи с отсутствием ограничений у пациентки такой способ нами не рассматривался.

Медикаментозную терапию НПВП и антидепрессантами (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина или трициклическими антидепрессантами) применяют для купирования остаточного БС в послеоперационном периоде. Для корректировки психоэмоциональных нарушений возможно использование когнитивно-поведенческой терапии, что обсуждается при лечении различных БС [9, 10, 22, 30–32]. Прием дулоксетина показывает свою эффективность в лечении нейропатической боли, начальная доза которого составляет 20 мг с последующим титрованием дозы. Антиконвульсанты, такие как прегабалин и габапентин, также показали высокую эффективность, однако прием прегабалина должен ограничиваться 4-недельным курсом [33].

Интеграция мануальной терапии с кинезиотерапией оказалась полезной для пациентов с шейной радикулопатией. Рандомизированное клиническое исследование показало, что такое сочетание эффективно уменьшает боль и улучшает функциональность. Мануальная терапия позволяет устранить ограничения в суставах и мягких тканях, а целевые упражнения укрепляют поддерживающую мускулатуру и способствуют формированию оптимальных двигательных паттернов [34]. В одном исследовании отмечены уменьшение частоты болей в шее и расширение двигательного режима в группе пациентов, перенесших операцию по поводу цервикальной компрессионно-ишемической радикулопатии, которым проводили кинезиотерапию, по сравнению с пациентами, которые лечение не получали [35]. Несмотря на отсутствие значимых различий в данных показателях у той же когорты пациентов спустя 2 года при повторном наблюдении, назначение кинезиотерапии целесообразно, т.к. оно может помочь в восстановлении функций, повышении мобильности и потенциально ускорить процесс выздоровления [36]. Роль данных методов в лечении радикулопатии, обусловленной ПАК, сомнительна, но их применение возможно в постоперационном периоде в рамках мультимодального подхода.

Использование комплексной терапии, включающей хирургическое лечение, медикаментозную терапию, кинезиотерапию и образовательную беседу с элементами когнитивно-поведенческой терапии, приводит к более быстрому регрессу симптомов [37–39]. Образовательная беседа является важной частью психологического лечения, т.к. неправильное представление о боли и режиме двигательной активности приводит к развитию кинезиофобии, катастрофизации, увеличению степени тревожно-депрессивных нарушений, ухудшению качества жизни [40, 41]. В нашем случае образовательная беседа способствовала выявлению ошибочных представлений о послеоперационном периоде и образе жизни с последующей корректировкой. Кинезиотерапия помогла пациентке восстановить физическую активность в послеоперационном периоде. Использование кинезиотерапии в послеоперационном периоде у пациентов с компрессионно-ишемической радикулопатией на фоне синовиальных ПАК является новым и перспективным методом лечения. Его интеграция в комплексную терапию позволяет облегчить возвращение пациента к полноценной физической активности, особенно на фоне неправильного представления о послеоперационном периоде и о нейропатической боли. Преимущества комбинированного подхода состоят в быстром выздоровлении пациента от основного заболевания и повышении качества жизни.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Екатерина Керимовна Керимова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: ekaterinakerimova29@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-4417-0968

клинический ординатор, невролог каф. нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского 

Россия, Москва

Алексей Иванович Исайкин

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: ekaterinakerimova29@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4950-144X

канд. мед. наук, доц., невролог каф. нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Россия, Москва

Анастасия Сергеевна Романова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: ekaterinakerimova29@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-8161-4350

невролог Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова 

Россия, Москва

Михаил Григорьевич Башлачев

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: ekaterinakerimova29@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0442-4770

канд. мед. наук, врач-нейрохирург Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова

Россия, Москва

Кинан Муки

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: ekaterinakerimova29@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8446-7489

студент Института клинической медицины им Н.В. Склифосовского 

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы