Respiratory infections and psoriasis: Relationship and clinical aspects. Case report

Full Text

Введение

Несмотря на полигенную генетическую предрасположенность к развитию псориаза, огромная роль в его развитии отводится провоцирующим факторам, к которым, в частности, относят различные инфекционные агенты.

Накоплено достаточное количество сведений о роли вирусов гепатита В, С, вируса иммунодефицита человека на течение псориаза. Не менее актуальным является изучение влияния респираторных инфекций на течение аутоиммунных заболеваний.

Респираторные инфекции, такие как грипп, новая коронавирусная инфекция (COVID-19), пневмония и другие, являются одними из самых распространенных инфекционных заболеваний. Пандемия COVID-19 продемонстрировала, как быстро респираторные инфекции могут распространяться, вызывая серьезные социальные и экономические последствия. Доказано, что некоторые респираторные вирусы приводят к системным воспалительным реакциям, которые могут оказать негативное влияние на аутоиммунные заболевания, как провоцируя их дебют, так и осложняя течение уже существующих болезней. Это подчеркивает необходимость постоянного мониторинга и изучения влияния и новых, и известных вирусов.

Проведен литературный обзор часто встречающихся вирусных патологий при псориазе с вероятными патогенетическими механизмами.

Н. Zhu и соавт. впервые сообщили о важной роли вирусной инфекции в патофизиологии псориаза, предполагая, что нарушение регуляции противовирусного иммунного ответа хозяина запускает кожные воспалительные состояния в патогенезе псориаза [1].

Описан случай дебюта каплевидного псориаза (подтвержденный гистологически) после перенесенной инфекции вирусом Коксаки А [2], тогда как ранее рассмотрена индукция каплевидного псориаза лишь предшествующей инфекцией миндалин S. pyogenes [3]. В 2019 г. опубликована статья E. Sbidian и соавт., где описано, что респираторная вирусная инфекция вызывает острые вспышки псориаза у пациентов с различными клиническими подтипами и генетическими особенностями. В этом исследовании 21 из 25 пациентов имел по крайней мере один положительный мультиплексный тест методом полимеразной цепной реакции на вирусы, причем наиболее часто обнаруживаемыми патогенами являлись риновирус и коронавирус, в то время как только два из 25 бактериальных мазков были положительными (по одному на Staphylococcus aureus и Streptococcus dysgalactiae). Исследование случай-контроль показало, что недавняя инфекция глотки связана с семикратным увеличением риска каплевидного псориаза [4].

M. Rouai и соавт. [5] сообщили о первом случае вспышки каплевидного псориаза на фоне подтвержденного COVID-19, в последующем уже описано достаточно большое количество статей, где авторы разных стран сталкиваются с дебютом псориаза и его обострением после перенесенного COVID-19. Встречаются случаи не только каплевидного псориаза, но и его тяжелые, генерализованные формы, в частности псориатическая эритродермия. Ряд авторов описывают псориатическую эритродермию после перенесенного COVID-19 при отсутствии вероятных лекарственных триггеров [6, 7].

Описаны случаи обострения в форме генерализованного пустулезного псориаза [8, 9]. Авторы одной из статей называют пустулезный псориаз в сочетании с COVID-19 «летальной комбинацией», в которой описано 2 летальных случая у пациентов 20 и 42 лет со вспышкой пустулезного псориаза на фоне активной COVID-19. Безусловно, летальность не связана напрямую с генерализованным пустулезным псориазом, однако те цитокиновые сдвиги, которые происходят в дебюте этой формы псориаза, а именно повышение регуляции провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α, интерлейкин-1α/β, 6, 13, 14 и 17, приводят к гиперреактивному иммунному ответу. В обоих случаях наблюдались тяжелое поражение легких (острый респираторный дистресс-синдром), метаболические изменения и системное воспаление [10]. Некоторые авторы даже именуют псориаз «постковидными высыпаниями». Так, в одной из статей описан случай генерализованного каплевидного псориаза после перенесенной COVID-19 [11].

Коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) – возможные патогенетические механизмы в провокации обострения псориаза

Любопытен тот факт, что существует двунаправленная связь между псориазом и инфекцией. Так, например, некоторые инфекции могут спровоцировать псориаз, а последний связан с повышенной восприимчивостью к некоторым инфекциям [4].

В качестве основных факторов, определяющих взаимосвязь SARS-CoV-2 с псориатическим процессом, следует назвать генетическую предрасположенность, системное воспаление и фармакотерапию как COVID-19, так и псориаза [12].

Возможным механизмом, приводящим к обострению псориаза после перенесенного COVID-19, является стимуляция толл-подобного рецептора 3 вирусной РНК, что приводит к нарушению регуляции врожденного иммунного ответа и продукции интерлейкина-36-γ и CXCL8 [4]. Кроме того, псориаз может обостряться из-за гипервоспалительного состояния у пациентов с COVID-19 [13].

Собственные наблюдения

Под нашим наблюдением на базе Клиники им. В.Г. Короленко – филиала ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии» – на стационарном лечении находились пациенты с обострением псориаза или его манифестом на фоне перенесенной COVID-19. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации этих пациентов, находившихся на стационарном лечении. Среди данной выборки 201 пациент: у 6 из них дебют псориаза случился менее 6 мес назад (в рамках long-COVID-syndrome), а у 1 дебютировал сразу после перенесенной COVID-19 [12].

Клинический случай

Юноша 18 лет, заболел остро, в течение 2 мес после перенесенного COVID-19 появились распространенные диссеминированные высыпания на коже волосистой части головы, лица, верхних и нижних конечностей (рис. 1). Обратился к дерматологу по месту жительства, выставлен диагноз «псориаз». Осмотр при поступлении: патологический процесс на коже носит хронический распространенный характер, локализуется на коже лица, ушных раковин, волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей, ягодиц. Пациент не отягощен соматически. При поступлении по результатам обследования лабораторные показатели общего анализа крови и мочи – в пределах референсных значений, по результатам биохимического анализа крови незначительно повышен общий билирубин (32,2 мкмоль/л), по результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости впервые выявлены эхографические признаки незначительной гепатомегалии, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы. Консультирован терапевтом – противопоказаний для проведения цитостатической терапии не имеет, рекомендован лабораторный контроль в динамике.

 

Рис. 1. Каплевидный псориаз после COVID-19.

 

Проводилась комбинированная терапия в следующем объеме: эфферентные методики – плазмаферез №2, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, антигистаминная, гепатопротекторная терапия, а также наружное лечение (кератолитическими мазями и топическими кортикостероидами), физиотерапевтическое лечение – комбинированная узкополосная UVB-311нм и длинноволновая UVA-фототерапия. За 7 дней столь интенсивного лечения отмечался незначительный положительный эффект, продолжали появляться новые эффлоресценции. Учитывая клинико-анамнестические данные, тяжесть и распространенность кожного процесса, торпидность к проводимой терапии, наличие свежих высыпаний, по решению консилиума к лечению добавлен иммуносупрессивный препарат – циклоспорин 300 мг/сут, госпитализация пролонгирована, выполнена третья процедура плазмафереза. Спустя несколько дней этого лечения отчетливо начала прослеживаться положительная динамика кожного процесса – значительно уменьшилась инфильтрация элементов сыпи, шелушение регрессировало, элементы приобрели застойно-розовый оттенок, новые высыпания перестали появляться. При лабораторном скрининге перед выпиской отмечалась нормализация показателей биохимического анализа крови: общий билирубин составил 19,9 мкмоль/л, остальные показатели, в том числе общего анализа крови и мочи, – в пределах референсных значений. Пациент выписан с выраженным положительным эффектом с рекомендациями по продолжению иммуносупрессивной терапии под контролем дерматолога амбулаторно с регулярной оценкой лабораторного скрининга и мониторирования артериального давления (в соответствии с действующими клиническими рекомендациями Минздрава России).

Обсуждение

В дебюте псориаза достаточно часто мы видим больший отклик со стороны динамики кожного процесса. Порой стационарной стадии псориаза удается добиться на топических средствах (кортикостероидах, кальципотриоле). Данный клинический случай демонстрирует невероятную торпидность кожного процесса, быстрое прогрессирование и отсутствие динамики до применения системной иммуносупрессивной терапии. Вероятно, данная симптоматика обусловлена гиперактивацией иммунной системы – так называемым цитокиновым штормом, сопровождающим течение инфекционного процесса, ассоциированного с SARS-CoV-2. Вызванные вирусом эпигенетические изменения в экспрессии генов цитокинов могут привести к хроническому воспалению у пациентов в постковидном синдроме, предрасполагая некоторых из них к развитию аутоиммунных реакций [14].

Заключение

В настоящее время уже накоплено достаточно сведений о взаимосвязи вирусных инфекций псориаза, что является клинически значимой проблемой и ставит перед дерматологами задачу поиска рациональных терапевтических подходов к ведению подобных пациентов. Ее сложность обусловлена необходимостью нивелировать обострение кожного процесса с учетом возможной гиперцитокинемии как результата перенесенной инфекции, которая может усугублять как течение обострения, так и коморбидный фон. Только в случае индивидуального подхода в лечении таких пациентов могут быть решены ключевые задачи современного терапевтического подхода – его максимальная эффективность и безопасность.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Ksenia V. Katkova

Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology; Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: marykor@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7794-489X

Res. Assist.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Elena V. Denisova

Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology; Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: marykor@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4887-284X

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Irina M. Korsunskaya

Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology; Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Author for correspondence.
Email: marykor@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-6583-0318

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files