Факторы риска заболеваемости туберкулезом в России и Северо-Кавказском федеральном округе на современном этапе

Полный текст

Туберкулез (ТБ) относится к инфекционным социально значимым заболеваниям (СЗБ) [1] и является основной причиной заболеваемости и смертности в результате развития инфекции в мире [2]. ТБ введен в ранг наиболее важных проблем общественного здравоохранения с глобальностью влияния на человечество в соответствии с резолюцией Всемирной организации здравоохранения и возведен в приоритет на государственном и мировом уровне как оказывающий пагубное влияние на здоровье человечества [3]. Борьба с ТБ в Российской Федерации приоритетна, что подтверждается высоким уровнем финансовых вложений для проведения противотуберкулезных мероприятий, при этом уровень подушевых расходов является наиболее высоким в мире [4]. РФ относится к ряду мировых «лидеров» по количеству случаев выявления возбудителя Mycobacterium tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) [5]. Актуальной задачей фтизиатрии является исследование патогенеза развития ТБ, чтобы повысить эффективность диагностики и лечения пациентов. Патогенетические характеристики ТБ: высокая распространенность (по данным 2019 г., в год в мире болеют около 10 и 1,2 млн взрослых и детей, а в России – 41,1 на 100 тыс. взрослого населения), диагностические трудности, выраженный процент прогрессирования (87%), лекарственная устойчивость. ТБ является серьезным социальным, медицинским и экономическим бременем [6] с выраженными затратами из бюджета субъектов РФ [4]. Анализ факторов риска ТБ на современном этапе позволяет оценить таргетные направления в борьбе с ТБ.

Цель исследования – анализ факторов риска распространения ТБ в России и Северо-Кавказском федеральном округе (СКФО).

Материалы и методы

Составлен перечень факторов риска по современным данным литературы за 2016–2023 гг. Подбор источников проводили посредством поиска в Yandex и Google, а затем с помощью углубленного подбора – на специализированных базах Cyberleninka, eLibrary, ResearchGate. При этом отдельно выполнен поиск для РФ, СКФО и его регионов. Далее проведен анализ баз данных российской службы государственной статистики на предмет особенностей эпидемиологии ТБ и его факторов риска. Статистические сведения по основным группам риска ТБ за 2018–2022 гг. получены в результате анализа годовых форм №8 и 33 [7]. Выполнен расчет прироста в динамике ТБ в группах риска.

Результаты

Факторы риска ТБ подразделяются на эндо- и экзогенные, т.е. особенности конкретного индивидуума и внешние факторы соответственно (табл. 1, 2).

 

Таблица 1. Эндогенные факторы риска заболеваемости ТБ

Факторы	Описание
Возраст, лет
0–4	Тяжелый диссеминированный ТБ и менингит (высокая летальность)
14–18	Внелегочные и вторичные формы (выше риск смерти у девочек)
18–25	Предрасположенность из-за социальных факторов риска
Пожилые	Активация латентной инфекции и посттуберкулезных изменений
Социальные	Нутритивная неполноценность, дефицит белка, витамина D, кальция и антиоксидантов, ↓иммунитета под влиянием внешних факторов
Сопутствующие патологии	ВИЧ-инфекция, хронические заболевания дыхательной системы (с активным курением) и желудочно-кишечного тракта, алкоголизм, наркомания с внутривенными инъекциями, СД, хроническая почечная недостаточность, неопластические патологии, психические расстройства
Снижение иммунной резистентности	Иммуносупрессия [глюкокортикоидные препараты, химио-, био- (с ингибиторами фактора некроза опухоли α) и лучевая терапия], гестация и роды

Примечание. Здесь и далее в табл. 2: составлено по данным [8].

 

Таблица 2. Экзогенные факторы риска заболеваемости ТБ

Факторы	Причины ТБ
Метеорологические	Влажность, холод, движение воздушных масс, атмосферное давление повышают риск реактивации ТБ
Загрязнение	Нарушение мукоцилиарной функции, хроническое воспаление бронхов и необратимость изменения структуры легких, что способствует развитию ТБ
Социально-экономические	Безработица и низкий доход (студенты, инвалиды, пенсионеры), социально-экономическая нестабильность мигрантов, перенаселенность приютов, высокая плотность населения, нелегальный статус, недоступность медицинской помощи
Психосоциальные	Социальный, профессиональный, семейный стресс; «военный ТБ»; вызванный недоеданием, повышенной плотностью населения, интенсивностью миграции, психологическим стрессом
Профессиональные	Развитие профессиональных пневмокониозов (силикоз, антракоз, асбестоз), нозокомиальная инфекция у медицинского персонала в туберкулезных учреждениях

 

Вакцинация новорожденных методом БЦЖ (штамм Кальметта–Герена) позволяет снизить вероятность развития тяжелых форм ТБ. Однако инфекционный риск остается по причине исключения новорожденных из программы вакцинирования вследствие противопоказаний или отказа родителей. ВИЧ-инфекция считается основным эндогенным фактором риска ТБ. Как СЗБ туберкулезная инфекция усугубляется при тяжелых условиях труда и быта, а также отсутствии квалифицированной медицинской помощи [9].

Факторы риска в РФ. В РФ и на территории бывшего СССР после 1990 г. эпидемические показатели ТБ стали расти: больше всего – уровень смертности, затем – заболеваемости и наиболее медленно – распространенности. Темпы роста оказались в 2–3 раза выше, чем снижения, в 1970-е и 1980-е годы [10]. С 2000 по 2014 г. в РФ отмечалась динамика снижения показателей заболеваемости ТБ и смертности от ТБ [11]. Улучшение социальной характеристики общества и организация профилактических мероприятий приводят к уменьшению эпидемической напряженности ТБ, но она всегда сохраняется по причине наличие скрытых и неуправляемых источников инфекции, а именно в группах населения, в отношении которых проведение противотуберкулезных мероприятий затруднено либо невозможно. Выявлена связь более высоких эпидемических показателей ТБ с труднодоступным географическим положением и отдаленностью территорий, в которых уровень заболеваемости ТБ оказался прямо пропорционален плотности населения [10]. В 2010–2014 гг. сельские жители в РФ болели ТБ в 1,1–1,2 раза чаще городских [11].

По данным статистики, до пандемии COVID-19 число заболевших ТБ в России увеличивалось на 200 тыс. в год [12]. Факторами риска распространения ТБ ранее и на сегодняшний день являются маргинальные слои населения, в том числе содержащиеся в пенитенциарных учреждениях [13], недолеченные больные по причине отсутствия серьезного отношения к лечению [14] или наличия устойчивой формы ТБ [15]. Риск влияния ТБ на здоровье населения включает также факторы опасности поражения любых органов/тканей и лидерства по смертности в мире среди инфекционных заболеваний [16].

В настоящее время выделяют два основных фактора распространения ТБ в РФ. Это неблагоприятный процесс роста пациентов с ТБ среди ВИЧ-инфицированных, число которых растет, а следовательно, увеличивается и распространенность ТБ [16]. Кроме того, выявляется постоянный рост пациентов с ТБ, вызванным лекарственно устойчивыми штаммами M. tuberculosis [11, 16]. Так, в РФ за 1999 по 2017 г. доля ТБ с МЛУ возбудителей увеличилась с 6,7 до 27,4% и с 10,5 до 54,0% среди случаев впервые выявленных заболеваний и всех больных ТБ. Доля ВИЧ-инфицированных за 2009–2017 гг. выросла с 6,5 до 20,9% и с 5,5 до 18,5% соответственно [17].

В РФ проблема заболеваемости ТБ остается актуальной в инфекционных очагах, в которых повышается риск развития заболевания в 8–32 раза. Общепринятые методы не позволяют определить истинную заболеваемость инфекцией. В результате исследования детей в возрасте 0–6 лет, контактировавших с туберкулезным бактериовыделителем лекарственно устойчивых штаммов M. tuberculosis к изониазиду, выявлено увеличение риска заражения в 12 раз в отличие от такового при выявлении устойчивости штаммов к рифампицину. Снижению риска в 2–13 раз способствует вакцинация БЦЖ [18].

В российских клинических рекомендациях 2022 г. прописаны актуальные риски в РФ для ТБ с МЛУ (МЛУ ТБ) и его более тяжелых вариантов: ТБ с преширокой и широкой лекарственной устойчивостью (пре-ШЛУ и ШЛУ). Трудность диагностики указанных форм ТБ заключается в отсутствии клинических особенностей течения инфекции. Поэтому предположение о МЛУ (пре-ШЛУ или ШЛУ) ТБ включают установленные группы риска:

• первичный МЛУ ТБ (для ШЛУ);
• достоверный контакт с пациентом с МЛУ ТБ (пре-ШЛУ или ШЛУ), рецидив ТБ;
• ≥2 неэффективных процедур химиотерапии;
• применение резервных препаратов в анамнезе, или
• наличие других способов повторного лечения;
• при негативной клинико-рентгенологической динамике процесса;
• сохранение или появление бактериовыделения, несмотря на химиотерапевтическое лечение;
• выявление резистентности к изониазиду или рифампицину, а в случае риска наличия пре-ШЛУ – к фторхинолонам. Появление пациентов с МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ ТБ и коинфекцией ТБ/ВИЧ привело к формированию новых разновидностей очагов. По новым санитарным установкам лица с ВИЧ-инфекцией должны быть изолированы от инфекционного очага [19].

Установлено, что особую значимость у взрослых имеют медико-социальные факторы риска ТБ: низкая санитарная и финансовая (нищета, безработица) культуры, в том числе неудовлетворительность материально-жилищных условий, санитарной грамотности и уровня жизни (у 21, 14 и 5% пациентов); пагубные зависимости (алкоголизм, курение, употребление наркотиков – у 19,8–36,9%); отсутствие медицинского наблюдения/ухода; нахождение в местах лишения свободы (у 4%). Для детского населения: неблагополучная семья (45,1%); безработица, алкоголизм или употребление наркотиков (51,4; 28,2 и 6,3%) среди членов семьи; избегание ими медицинских обследований (26,1%) [5].

Региональные исследования. В регионах Северо-Запада РФ за период 2007–2017 гг. выявлена достоверная (p<0,039) зависимость между распространением сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ и эпидемиологическим фактором, обусловленным распространением ВИЧ-инфекции. При этом пенитенциарная система как зона группы риска распространения ТБ статистически значимо (p<0,011) влияет на распространение ТБ как моноинфекции [20].

На базе туберкулезного диспансера в г. Ижевске выявлено, что среди эпидемических факторов риска основное место занимает тесный семейный контакт, а затем бытовой и случайный: 41,6, 21,4 и 2,7 на 100 пациентов, а социальными факторами риска являются стесненные условия проживания, затем – слабая санитарная культура, существенно реже – низкий уровень жизни и освобождение из пенитенциарных учреждений: 21, 14, 5 и 4 на 100 пациентов соответственно. Медицинские факторы включали: курение; хронические неспецифические заболевания легких; алкоголизм; язвенную болезнь желудка и гастрит; сахарный диабет (СД); онкологические патологии: 36,9, 25,7, 19,8, 18,5, 7,7 и 4,1 на 100 пациентов [21]. В центральных регионах проведен опрос детей 12–17 лет, находившихся на лечении по поводу ТБ органов дыхания в 2006–2007 и 2020–2021 гг. Социальными факторами риска ТБ являются проживание в неполной семье и сохранение влияния стрессового фактора на детей вследствие вредных привычек родителей, несбалансированности питания и необустроенности быта [22].

В Республике Саха (Якутия) исследованы мигранты как группа риска, численность которых постоянно росла за период 2018–2020 гг. ТБ выявлен у пациентов из Киргизии, Украины и Таджикистана в 23,3, 13,3 из 10%, чаще у мигрантов молодого (53%) и среднего (43%) возраста, особенно мужского пола (76,7%). Трудовых мигрантов необходимо относить к группе высокого риска заболевания ТБ [23].

Отдельно следует выделить исследования, касающиеся взаимосвязи COVID-19 и ТБ. Заболеваемость COVID-19 в популяции больных ТБ в 2,96 раза выше, чем среди населения, не болеющего ТБ (2876,05 и 971,17 на 10 тыс. соответственно) [24]. В Краснодарском крае на базе пациентов, проходивших лечение в период 2020–2022 гг., выявлено, что, как и до пандемии COVID-19, существенную роль в развитии рецидива ТБ играют наличие ВИЧ-инфекции, СД, хронических заболеваний, наркомания или алкоголизм, курение, пребывание в местах лишения свободы, безработица, диагноз МЛУ ТБ. Влияние перенесенного пациентами COVID-19 как фактора риска не доказано, однако активный ТБ легких значительно увеличивает риск инфекции COVID-19 [25].

Отмечены высокие уровни инцидентности ТБ в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах, где уровень заболеваемости (96,4 и 98,8 на 100 тыс.) в 1,5 раза превышал среднероссийский показатель (62,1 на 100 тыс.). Обнаружена обратная корреляция между заболеваемостью населения и уровнем профилактики посредством флюорографии. По данным 2015–2020 гг., заражалось в основном трудоспособное население. Высокие среднемноголетние уровни заболеваемости ТБ отмечались для возраста 25–54 лет. Наиболее высокий (t=2,5) показатель инцидентности отмечен для лиц 35–44 лет (94,2 на 100 тыс.). Высокий уровень заболеваемости ТБ наблюдался в возрасте 3–6 и 15–17 лет у детей. Среди значимых факторов риска заболевания/прогрессирования ТБ отмечаются алкоголизм и курение, что может объяснить большее (в 2 раза чаще, чем у женщин) количество случаев ТБ среди мужского населения, а также у лиц в местах лишения свободы и со статусом бомжа [26].

Определены группы повышенного риска заболевания ТБ среди взрослых в Калужской области: с ВИЧ-инфекцией, имеющие контакт с больными ТБ с бактериовыделением, с нарко- или алкозависимостью, из учреждений Федеральной службы исполнения наказаний, без скрининга ≥2 лет, лица со статусом бомжа, мигранты [27].

Статистический анализ. В 2019–2021 гг. по сравнению с 2018 г. отмечалось снижение показателей заболеваемости МЛУ ТБ, однако в 2022 г. произошел резкий рост показателей (рис. 1).

 

Рис. 1. Заболеваемость и распространенность МЛУ ТБ. Частично составлено по данным [28, 29].

 

Прирост в 2022 г. по сравнению с 2018 г. составил для РФ и СКФО +44,6 и +22,6% соответственно. Провал рассматриваемого параметра в 2021–2022 г., очевидно, связан с пандемией COVID-19, во время которой ухудшились показатели профилактики и выявления ТБ [30]. В 2018–2022 гг. отмечалось снижение показателей распространенности МЛУ ТБ. Прирост для РФ и СКФО составил -26,7 и -7,5% соответственно. Доля МЛУ ТБ от показателей распространенности ТБ для РФ повысилась с 2018 по 2022 г. (прирост +11,2%), что показывает тенденцию распространения возбудителей с МЛУ. В СКФО ситуация более оптимистична, отмечается снижение процента (прирост -8,8%). Выявлено постоянное ежегодное увеличение доли сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ как в РФ, так и в СКФО (рис. 2) от показателей распространенности ТБ (прирост +26,1 и +47,3%).

 

Рис. 2. Доля сочетания ВИЧ-инфекции и ТБ и МЛУ ТБ (%) от показателей распространенности ТБ.

 

Отмечено снижение заболеваемости и распространенности сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ в РФ (рис. 3) за 2018–2022 гг. (прирост -25,6 и -26,7%), в СКФО уровень заболеваемости за данный период практически не изменился, а прирост распространенности составил лишь -7,5%.

 

Рис. 3. Заболеваемость и распространенность сочетания ВИЧ-инфекции и ТБ.

 

Борьба с факторами риска ТБ. Следующие факторы оказывают влияние на уровень распространенности ТБ в РФ: своевременность выявления, качество диагностики и лечения больных, устойчивость M. tuberculosis к лекарственным препаратам и наличие ВИЧ-инфекции у больных ТБ [31]. В рамках выполнения государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» и в целях стабилизации эпидемиологической ситуации по ТБ разработаны и утверждены планы: по снижению смертности населения от данной инфекции; усовершенствованию профилактики ТБ за счет внедрения программ по химиопрофилактике ТБ лиц, инфицированных ВИЧ; улучшению выявления ТБ за счет увеличения охвата населения, особенно лиц из групп риска; повышению эффективности диагностики и лечения больных ТБ; внедрению электронной системы регулирования поставок фармацевтических препаратов [32]. Важнейшее профилактическое мероприятие по раннему выявлению ТБ среди населения старше 15 лет – флюорографический скрининг. Охват >65% численности населения достоверно снижает заболеваемость ТБ. Улучшается диспансерная работа с повышенным риском заболевания ТБ (приказ Минздрава России №109 от 2003 г.) [26].

Риски ТБ и предложения по борьбе с ними в регионах СКФО. Исследование в Республике Дагестан с 2006 по 2015 г. показало, что рисками ТБ являются рост инфицированности возбудителем детей и высокий (23,1%) удельный вес вторичных форм у них, а также у подростков (91,6%); неуклонный рост бычьих микобактерий (Mycobacterium bovis) у больных ТБ и доли больных с МЛУ ТБ (с 4,7 до 10,9% и с 6,9 до 23,0% соответственно). Предлагается всестороннее изучение данных проблем и в благополучных (с заболеваемостью ниже 40 на 100 тыс. населения) по ТБ регионах, и профилактический уклон в пользу групп риска [33]. Исследования в Республике Ингушетия в 2020 г. показали, что среди женщин и мужчин наиболее высокий процент и число больных отмечаются в пожилом (65 лет и старше) и предпенсионном (55–64 года) возрасте, что вписывается в основную тенденцию развития ТБ у трудоспособного населения. Отмечены неблагоприятные показатели распространенности, заболеваемости и смертности для лекарственно устойчивых форм ТБ. Утверждается, что проблема влияния бактериовыделителей может быть разрешена только в рамках комплексных медико-социальных программ. Играют роль также слабая материально-техническая база и кадровый дефицит фтизиатрической службы в связи с отсутствием врачей-фтизиатров в некоторых районах и преобладанием среди них лиц предпенсионного и пенсионного возраста, а также совмещением двух ставок у врачей в стационарах из-за дефицита кадров [34].

В 2022 г. смертность от ТБ в Кабардино-Балкарской Республике оказалась в 1,2 раза ниже среднероссийских значений (3,8 и 4,6 на 100 тыс. населения соответственно) [35]. Отмечается, что необходимо совместное взаимодействие по борьбе с ТБ всех задействованных служб (фтизиатрической, общей лечебной сети, министерств и ведомств) и внедрение инновационных технологий для достижения индикативных показателей [36]. Смертность от ТБ в Карачаево-Черкесской Республике в 2022 г. составила 0,0. Однако несвоевременность прекращения лечения ТБ с МЛУ и ШЛУ немного превышала среднюю по РФ в 2022 г. (12,6 и 11,9% соответственно) [29].

Сделан вывод, что в Республике Северная Осетия – Алания в период пандемии оценка ТБ оказалась сосредоточена на группах риска. Возможно, поэтому уровень более тяжелых клинических форм ТБ легких вырос с 2019 по 2021 гг. при p<0,05 [37]. Выявлено, что относительный риск заболевания СД 1 и 2-го типа у больных ТБ к общей заболеваемости всего населения составил 9,5 и 2,6 соответственно (p<0,001); для вирусного гепатита и психических расстройств – 6,4 и 3,2 (p<0,001); для хронических неспецифических заболеваний легких – 2,3 (p=0,005) [30].

Снижение на территории Чеченской Республики в 2013–2020 гг. показателей заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции, ТБ и сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ, вероятно, возникло на фоне экономического развития региона, реализации социальных программ и стабилизации демографии, а также снижения уровня наркозависимости. Усовершенствованы материально-техническое оснащение и кадровое обеспечение инфекционной и противотуберкулезной служб. Отмечено, что в период пандемии COVID-19 эпидемический процесс социально значимых инфекций приобрел новые черты и характеристики в Республике [38], поэтому необходимо проводить углубленные ретроспективные исследования за тот период. На примере Ставропольского края наблюдается, что охват социальной группы риска по заболеванию ТБ на 90% с достижением показателя выявленных больных ТБ 75% способствует повышению качества профилактических осмотров на ТБ среди взрослого населения [39].

Заключение

Данные литературы показали, что на эпидемические показатели ТБ на современном этапе оказывают влияние эндогенные и экзогенные факторы. ТБ не перестает быть СЗБ, его эпидемиологические риски включают труднодоступность и отдаленность территории, профессионально-бытовые тяжелые условия (бомжи, трудовые мигранты), маргинальное поведение (низкая санитарная и финансовая культура, выходцы из пенитенциарных учреждений). Алкогольная, наркотическая и никотиновая зависимости, хронические неспецифические легочные заболевания, язва желудка и гастрит, СД, наличие онкологии являются медицинскими факторами риска. Указанные факторы, влияющие на поведение человека, приводят к появлению недолеченных больных и повышают риск развития ТБ у детей, близко контактирующих со взрослыми с маргинальным поведением и пагубными зависимостями. Трудоспособный возраст 35–44 лет выявляется как фактор риска развития туберкулезной инфекции. Эпидемическая напряженность ТБ продолжает сохраняться в том числе в результате постоянного присутствия скрытых и неуправляемых источников инфекции в группах населения, медицинское наблюдение за которыми затруднительно. ВИЧ-инфекция – основной эндогенный фактор риска ТБ в настоящее время. Проанализированные данные показали, что такие риски развития ТБ, как ВИЧ-инфекция и возбудители с МЛУ, продолжают влиять на эпидемические показатели заболевания. Несмотря на падение показателей заболеваемости и распространенности сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ, отмечается четкое увеличение ее доли от общих показателей распространенности ТБ. В СКФО уровень сочетанной заболеваемости сохраняется в течение 5 лет на одном и том же уровне. Отмечается резкий прирост показателей заболеваемости МЛУ ТБ в 2022 г. в РФ и СКФО.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Н.В. Кобесов – написание текста, окончательное оформление статьи, формулирование выводов, анализ результатов; М.В. Синицин – дизайн статьи, редактирование; З.М. Загдын – концепция статьи, утверждение окончательного варианта статьи; М.К. Пагиева – подсчет статистики, оформление графиков, вычитывание текста на ошибки и опечатки.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. N.V. Kobesov – writing the text, finalizing the article, formulating conclusions, analyzing the results; M.V. Sinitsyn – article design, editing; Z.M. Zagdyn – concept of the article, approval of the final version of the article; M.K. Pagieva – calculating statistics, drawing up graphs, proofreading text for errors and typos.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Николай Викторович Кобесов

ГБУЗ «Республиканский клинический центр фтизиопульмонологии» Минздрава Республики Северная Осетия – Алания; ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: kobesovn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9833-5700

кандидат медицинских наук, глав. врач, ассистент кафедры фтизиопульмонологии

Россия, Владикавказ; Владикавказ

Михаил Валерьевич Синицин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России

Email: kobesovn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8951-5219

доктор медицинских наук, зам. глав. врача по хирургии

Россия, Москва

Зинаида Моисеевна Загдын

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко» Минобрнауки России

Email: kobesovn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1149-5400

доктор медицинских наук, вед. научный сотрудник

Россия, Москва

Мадина Казбековна Пагиева

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: kobesovn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0957-912X

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры фтизиопульмонологии

Россия, Владикавказ

Список литературы

Дополнительные файлы