Rekomendatsii po ratsional'nomu lecheniyu bol'nykh s serdechnoy nedostatochnost'yu Razdel 4. Medikamentoznoe lechenie KhSN

Abstract

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в 90-е годы строятся на основе "медицины доказательств". Иными словами, только те препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказаны в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные (на лето 1999 г.) принципы медикаментозной терапии ХСН.

Full Text

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в 90-е годы строятся на основе "медицины доказательств". Иными словами, только те препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказаны в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные (на лето 1999 г.) принципы медикаментозной терапии ХСН. Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 4 категории. Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире: ИАПФ - всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации; диуретики - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме; сердечные гликозиды - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора; бета-адреноблокаторы - "сверху" (дополнительно) на ИАПФ. Как видно, к основным средствам лечения ХСН относятся лишь 4 класса лекарственных средств. В литературе имеется единственное исследование о возможности улучшения прогноза больных при применении комбинации вазодилататоров [нитратов (изосорбида динитрат) вместе с гидралазином (апрессином)], однако эти результаты никогда не были подтверждены, а побочные реакции подобного лечения (тахикардия, гипотония, головная боль) столь выражены, что в "эру" ИАПФ рекомендовать подобный метод лечения нецелесообразно. В 1997 г. в Европейских рекомендациях указывалось, что такая комбинация может быть правомочной заменой ИАПФ при их непереносимости. Однако в 1999 г. обоснованной заменой при плохой переносимости ИАПФ выглядят другие нейрогормональные модуляторы - АРА II. Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения: антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН; АРА II (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ; блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые "сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН. Некоторые авторы относят к этой группе препаратов амиодарон, выделяя его из ряда других антиаритмических средств, так как специальные исследования с амиодароном показали его способность, по крайней мере, не ухудшать прогноз больных с ХСН. Однако нам представлялось логичным рассмотреть все плюсы и минусы антиаритмической терапии при ХСН в одном разделе. Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями: периферические вазодилататоры - (нитраты) при сопутствующей стенокардии; антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковых аритмиях; аспирин - у больных после перенесенного ОИМ; кортикостероиды - при упорной гипотонии; негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией; непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца; статины - при гипер- и дислипопротеидемиях. Рис. 6 Распределение пожилых (>60 лет) больных с ХСН по числу назначенных препаратов (Cline et al., Am J Ger Card., 1996, v. 5, р. 10) На последнем Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (июнь 1999 г.) было представлено распределение больных с ХСН по числу назначенных им медикаментозных препаратов (рис. 6). Налицо явная полипрагмазия - максимальному числу больных было назначено 6 - 7 (максимум до 14) разных лекарственных средств. И даже при таком количестве назначаемых препаратов основные средства лечения не всегда занимают ведущие позиции. На рис. 7 представлена частота назначения препаратов 637 больным, имевшим после инфаркта миокарда признаки ХСН II-III ФК и выписавшимся из специализированного отделения 4-й Московской городской больницы. Как видно, несмотря на имевшиеся назначения, участковые терапевты "откоррегировали" лечение, и кроме диуретиков остальные группы основных средств лечения ХСН (показаны черными столбиками) оказались далеко не на ведущих позициях. Например, ИАПФ назначались лишь 37% больным с ХСН, а нитраты (показания к назначению которых при ХСН весьма спорные) - вдвое чаще (73%). Рис. 7 Препараты, используемые в лечении больных с ХСН (NYHA II-III) через год после выписки из специализированного отделения Московской городской больницы ‹ 4 (Г. П. Арутюнов и соавт., 1998) Таким образом, очевиден "разрыв" между требованиями сегодняшнего дня и реальной практикой врачей-кардиологов и особенно терапевтов, что еще раз подтверждает необходимость внедрения в сознание врачей новых принципов лечения ХСН, изложенных в настоящих рекомендациях.