Psoriaz: sovremennye klinicheskie aspekty

Abstract

Псориаз - хронический рецидивирующий эритематосквамозный дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах. Диагноз ставится на основе клинических данных, однако полезным может быть и гистологическое исследование образца кожной биопсии. Псориаз приводит к потере трудоспособности и нередко представляет собой угрозу жизни, а также снижает социальную адаптацию больных, что часто индуцирует депрессивные и невротические состояния. В настоящее время не существует радикального средства или метода терапии, способного раз и навсегда избавить пациента от псориаза. Лечение псориаза должно проводиться на основе тщательного анализа анамнеза и особенностей течения заболевания у каждого конкретного пациента. Такой подход позволяет разработать индивидуальный план лечебных и профилактических мероприятий, направленных на уменьшение частоты рецидивов, максимальное продление ремиссий, предотвращение осложнений, социальную реабилитацию больного. Привыборе метода лечения необходимо учитывать стадию заболевания, распространенность процесса, его клиническую форму, наличие висцеральной патологии, а также данные лабораторного обследования.

Full Text

Псориаз - хронический рецидивирующий эритематосквамозный дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах. Частота встречаемости этого дерматоза в популяции от 0,1 до 3%. Причина заболевания остается невыясненной. Несмотря на огромное внимание, уделяющееся изучению этиологии и патогенеза этого заболевания в мире, ни одна из существующих гипотез не является общепризнанной. Хотя у многих пациентов отсутствует семейный анамнез псориаза, наследственность играет большую роль в развитии этого заболевания. В сосудах кожи больных псориазом и их кровных родственников обнаружены однотипные ультраструктурные патологические изменения, которые появляются задолго до клинических проявлений псориаза. На основании генетических исследований была установлена связь псориатической болезни с геном, локализованным в дистальном конце хромосомы 17q, но точный тип наследования, который, вероятно, является полигенным, остается неясным. Таким образом, ведущая роль в патогенезе псориатической болезни принадлежит генетически обусловленному нарушению кератинизации, вызванному гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки кератиноцитов. Диагноз ставится на основе клинических данных, однако полезным может быть и гистологическое исследование образца кожной биопсии. Псориаз приводит к потере трудоспособности и нередко представляет собой угрозу жизни, а также снижает социальную адаптацию больных, что часто индуцирует депрессивные и невротические состояния. Кроме вульгарного псориаза различают экссудативный, пустулезный, каплевидный, артропатический псориаз, псориатическую эритродермию, псориаз ладоней и подошв и др. Данный обзор в основном посвящен наиболее распространенной форме - хроническому бляшечному псориазу. Хотя псориаз может начаться в любом возрасте, имеются два возрастных пика, когда наиболее вероятен дебют заболевания. Первый - в подростковом возрасте и у молодых людей (от 16 до 25 лет) и второй - у людей немолодого возраста (от 50 до 60 лет). Клинически псориаз на коже характеризуется высыпаниями в виде плоских, слегка возвышающихся над поверхностью видимо здоровой кожи папул, с четкими границами, розово-красного цвета, округлых очертаний, склонных к слиянию в бляшки (см. рис. 7 в миниатласе на стр. 158). Поверхность элементов сыпи покрыта легко спадающими при поскабливании серебристо-белыми чешуйками (см. рис. 8 в миниатласе на стр. 158). Размеры высыпаний варьируют от нескольких миллиметров до величины ладони и более. Высыпания могут самопроизвольно регрессировать бесследно по прошествии недель, месяцев или лет. Наиболее частая локализация высыпаний - локти, колени, голени, ягодицы, волосистая часть головы и участки локальной травмы (феномен Кебнера). При псориазе часто можно наблюдать поражение ногтей, причем иногда изолированное. Ногтевые пластины в этих случаях утолщаются, становятся ломкими (гипертрофическая форма псориатического поражения ногтей). Характерно также формирование точечных вдавлений на ногтевых пластинках. По данным разных авторов, у 30-70% больных псориазом в процесс вовлекаются суставы (псориатическая артропатия). Течение псориатической артропатии, степень ее тяжести часто определяют прогноз заболевания. Как проявления системности процесса при псориазе можно видеть явления нефропатии, нарушение функции печени и ЖКТ, сердечно- сосудистой системы. Степень тяжести обычно оценивается по распространенности процесса и интенсивности проявлений на коже. У некоторых больных (при экссудативном псориазе) бляшки и папулы покрыты толстым слоем ссохшегося экссудата. Боль, зуд и воспалительные изменения в основном являются следствием сухости и растрескивания этого слоя. Больные, страдающие псориазом, могут быть разделены на 2 группы по типу заболевания. Пациенты с первым типом псориаза молоды, имеют выраженный семейный анамнез и более агрессивное течение болезни. Напротив, больные с псориазом второго типа старше, не имеют семейного анамнеза заболевания, болезнь протекает более стабильно. Степень, до которой генетические и эпигенетические факторы взаимодействуют, вызывая эти различия, не ясна. Гистологически бляшечный псориаз характеризуется нарушением пролиферации в эпидермисе и воспалением эпидермиса и дермы. Пролиферативная активность псориатического эпидермиса во много раз выше обычной. При псориазе выявлены нарушения практически всех звеньев иммунной регуляции кожи, приводящие к выделению активированными кератиноцитами, лимфоцитами, макрофагами и резидентными клетками дермы различных медиаторов иммунного ответа и воспаления, полиаминов, протеаз, цитокинов, которые стимулируют пролиферацию неполноценных кератиноцитов и развитие воспалительных изменений в коже, включающих в себя инфильтрацию дермы и эпидермиса полиморфонуклеарными и мононуклеарными лейкоцитами. Лечение псориаза В настоящее время не существует радикального средства или метода терапии, способного раз и навсегда избавить пациента от псориаза. Лечение псориаза должно проводиться на основе тщательного анализа анамнеза и особенностей течения заболевания у каждого конкретного пациента. Такой подход позволяет разработать индивидуальный план лечебных и профилактических мероприятий, направленных на уменьшение частоты рецидивов, максимальное продление ремиссий, предотвращение осложнений, социальную реабилитацию больного. При выборе метода лечения необходимо учитывать стадию заболевания, распространенность процесса, его клиническую форму, наличие висцеральной патологии, а также данные лабораторного обследования. Не все больные псориазом нуждаются в интенсивной лекарственной терапии. При вульгарном псориазе, носящем ограниченный характер, или наличии единичных “дежурных” бляшек часто бывает достаточно назначения наружного лечения, бальнео- и курортотерапии, соблюдения режима питания, труда и отдыха. Рецидивирующее течение дерматоза с тенденцией к диссеминации и слиянию очагов и наличием системных проявлений требует назначения комплексного лечения в амбулаторных условиях, а в период обострения симптомов - лечения в условиях стационара. Учитывая волнообразный характер течения псориаза, необходимо проводить курсы противорецидивной терапии (витамины, биостимуляторы, физиотерапия). Местное лечение В отличие от системной и фототерапии не существует широко распространенной, общепринятой в мире схемы местного лечения. Однако общепринятым является выбор средств наружной терапии псориаза с учетом стадии заболевания и локализации очагов поражения. В таблице представлены средства, используемые для местного лечения псориаза. Таблица. Местная терапия хронического бляшечного псориаза Средство Эффективнос ть Коэффицие нт рецидивов Побочн ые явления Косметическ ие проблемы Смягчающие вещества 1 1 0 1 Кератолитическ ие средства 1 1 1 1 Угольная смола 2 1 1 2 Антралин 2 1 1 2 Кортикостероид ы* 3 2 2 0 Кальципотриол 2 проходит 1 0 оценку * Используется шкала от 0 до 3, где 0 обозначает “мало” или “ничего” и 3 - “очень много” или “часто” (или в случае побочных явлений и косметических проблем - “очень тяжелые”). Побочные проявления и косметические проблемы, связанные с лечением, приводятся в тексте. Использование гидратирующих средств, которые смягчают шелушащуюся поверхность псориатических элементов, является часто применяющимся, но не всегда достаточно эффективным средством лечения псориаза. Приблизительно у 35% пациентов зуд, болезненность, покраснение, шелушение уменьшаются после применения этих лечебных средств. К смягчающим средствам относятся кремы на основе ланолина с витаминными добавками, крем “Унны”, мазь “Псориатен”, которая кроме смягчающего действия обладает также противовоспалительным и антипролиферативным эффектом. Мазь, содержащая салициловую кислоту (от 2 до 5%), - наиболее широко применяющееся кератолитическое средство, использующееся как самостоятельно, так и в комбинации с угольной смолой, дегтем или местными кортикостероидами. Мази с салициловой кислотой размягчают шелушащиеся слои псориатических бляшек и ускоряют их разрешение. Они также усиливают действие местных кортикостероидов или угольной смолы путем усиления их адсорбции. Использование для наружного применения препаратов дегтя основано на его кератопластическом, противовоспалительном и противозудном действии. Несмотря на то, что препараты, содержащие деготь или угольную смолу, способствуют очищению кожи от псориатических высыпаний и при их самостоятельном применении, иногда их используют в сочетании с фототерапией ультрафиолетом. Использование этих средств ограничено из-за неприятного запаха и в связи с тем, что иногда даже в низких концентрациях они могут вызвать раздражение или угревидные высыпания на коже. Угольная смола и деготь часто входят в состав лечебных шампуней для предотвращения или уменьшения шелушения кожи волосистой части головы (шампунь “Фридерм”). Препараты дегтя противопоказаны при экссудативном псориазе, заболеваниях почек. Антралин - это одно из наиболее популярных средств местного лечения псориаза во многих европейских и некоторых американских центрах. Механизм действия антралина заключается в торможении синтеза ДНК ядра и митохондрий, а также в замедлении активности клеточных ферментов, полиаминов и процессов фосфорелирования, результатом чего является снижение клеточной пролиферации. Наиболее часто он применяется по схеме Инграма - ежедневные ванны с угольной смолой, фототерапия ультрафиолетом В, и 24-часовые аппликации антралиновой пасты, содержащей салициловую кислоту для предотвращения окисления антралина в пассивные соединения. Антралин окисляется в продукты, имеющие темный цвет, которые часто оставляют коричневые и фиолетовые пятна на коже и одежде. Порой можно наблюдать раздражение кожи вокруг обрабатываемого очага поражения из-за формирования в этих участках свободных радикалов. Оба побочных действия могут быть уменьшены введением в лечение антиоксидантов и веществ, выводящих свободные радикалы. Для того чтобы сделать лечение более приемлемым для пациентов, антралин наносят на 1 ч. и затем быстро смывают, таким образом он проникает только в пораженную кожу, без потери эффективности. Эта схема так же действенна, как традиционная (с нанесением на всю ночь), и может сравниться по эффективности с лечением местными кортикостероидами. Использование кортикостероидных мазей - наиболее распространенный метод лечения псориаза благодаря быстрому достижению эффекта и удобству в применении. Наиболее сильнодействующие местные кортикостероиды оказывают эффект так же быстро или быстрее антралина или угольной смолы, но намного удобнее в повседневном использовании для больных, так как не имеют запаха, не вызывают раздражения кожи и появления пятен на коже и одежде. Длительная нерациональная терапия местными кортикостероидами может вызвать истончение кожи, появление участков атрофии, вялотекущие местные инфекции, гипопигментацию и тахифилаксию (снижение эффекта) и привести к переходу псориатической болезни в более тяжелую форму, плохо поддающуюся терапии ( в пустулезную форму, псориатическую эритродермию). Эффективность местной кортикостероидной терапии может быть усилена нанесением мази под полиэтиленовую облегающую пленку (окклюзионную повязку), но за счет усиления местных и системных побочных действий. В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что может быть нарушена связь между эффективностью какого-либо местного кортикостероидного препарата и его местными или системными побочными действиями. При псориазе предпочтительнее использование кремов и мазей, содержащих помимо стероидных гормонов салициловую кислоту (“Белосалик”, “Дипросалик”, “Лоринден А”, “Випсогал”), деготь (“Локакортен Тар”, “Лоринден Т”). Кальципотриол - производное витамина D для местного применения. Это аналог витамина D3, который оказывает минимальное влияние на кальциевый обмен. Эффективность мази с кальципотриолом у пациентов с бляшечным псориазом подобна действию кортикостероидной мази слабой или средней силы действия, такой как 0,1% бетаметазон валерат. Кальципотриол входит в состав мази “Псоркутан”. Мазь бесцветна и не пачкает одежду, но иногда от ее применения может возникнуть раздражение кожи лица. После экспериментального удвоения рекомендуемой максимальной еженедельной дозы у ряда добровольцев, участвующих в испытаниях, была отмечена гиперкальциемия. Системное лечение Витаминные препараты и продукты их биотрансформации - коферменты широко используются в терапии псориаза. Механизмы их действия весьма разнообразны. Несомненным преимуществом использования витаминов и коферментов является отсутствие побочных проявлений и осложнений, за исключением индивидуальной непереносимости. Как правило, витамины применяют в комплексе с препаратами других групп. В лечении псориаза используют витамины группы B (B1, B2, B6, B12), аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту, витамины A, E, PP. Энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеросгель и др.) в лечении псориаза применяют с целью дезинтоксикации организма. Особенно показано их назначение больным псориазом с сопутствующей патологией ЖКТ. Параллельно с использованием сорбента во время или после еды рекомендуется назначение препаратов, облегчающих процесс пищеварения (фестал, панзинорм, эссенциале). Препараты кальция, натрия и магния используют в острой стадии псориаза, так как они оказывают выраженное гипосенсибилизирующее, детоксицирующее и противовоспалительное действие, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, усиливают диурез. Показаниями к применению антигистаминных препаратов (астемизол, лоратадин, цетиризин, терфенадин, эбастин и др.) являются зуд, жжение в очагах поражения, а также сочетание псориаза с пищевой, лекарственной аллергией или атопическими состояниями. Широко используют при псориазе ангиотрофические средства (ксантинола никотинат, пентоксифиллин и др.), так как они оказывают стабилизирующее влияние на микроциркуляцию в очагах поражения, корригирующее действие на иммунологический метаболизм. Психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики) являются важным вспомогательным средством для лечения больных псориазом, у которых в психосоматическом статусе присутствуют элементы астении и невротизации. Желательно, чтобы коррекция этих состояний проводилась при участии психоневролога. Назначение цитостатических препаратов (метотрексата) показано пациентам с тяжелыми и атипичными формами заболевания. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Предполагаемым механизмом действия этого препарата является блокада синтеза ДНК, подавление пролиферативной активности клеток. Перед назначением метотрексата необходимо тщательное обследование пациента с целью выявления противопоказаний. Назначение этого препарата при псориазе возможно только при условии осуществления строгого контроля над общими анализами крови (в связи с возможностью развития симптомов угнетения костно-мозгового кроветворения) и мочи (с целью исключения нефротоксического действия) на протяжении всего периода лечения каждые 5 дней. При появлении стоматита, болей в животе, выраженных диспепсических явлений и других признаках непереносимости использование препарата следует немедленно прекратить. В настоящее время для лечения тяжелых форм псориаза используется циклоспорин А, который является альтернативным средством для лечения упорных форм псориаза, когда обычная терапия не эффективна или ее проведение не является возможным. Циклоспорин А - иммунодепрессивный препарат, подавляющий развитие реакций клеточного типа, а также зависимое от Т-лимфоцитов образование антител. Препарат, по-видимому, действует на лимфоциты обратимо. В отличие от цитостатиков он не подавляет гемопоэз и не влияет на функцию фагоцитирующих клеток. Механизм лечебного действия циклоспорина А при псориазе остается окончательно невыясненным. Одним из наиболее эффективных средств в лечении тяжелых форм псориаза является использование синтетических ретиноидов, которые используются как наружно в виде мазей, так и внутрь в виде капсул (неотигазон). Препарат является синтетическим ароматическим аналогом ретиноивой кислоты. Вызывает процессы обновления, дифференцировки и ороговения клеток кожи при псориазе и нарушениях ороговения. Обладает кератолитическим и противовоспалительным действием. Действие синтетических ретиноидов при псориазе является симптоматическим. Противопоказаниями к назначению синтетических ретиноидов являются острые и хронические заболевания печени и почек, беременность (препарат обладает тератогенным действием) и др. Эффективность кортикостероидов при псориазе обусловлена их противовоспалительным, антиэкссудативным действием, торможением клеточной активности и эпидермопоэза. Единственным показанием для назначения системной кортикостероидной терапии при псориазе является тяжелая псориатическая эритродермия. Столь узкие рамки использования этих препаратов объясняются большим числом побочных проявлений и риском трансформации псориаза средней тяжести в более тяжелые формы. Осложнение течения псориаза артритом требует ряда дополнительных лечебных и профилактических мер. Одним из направлений, позволяющих облегчить состояние этих пациентов, является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, диклофенак, пироксикам и др.). Другое перспективное направление - использование альфакальцидола, синтетического аналога активной формы витамина D, являющегося регулятором обмена фосфора и кальция. Препарат усиливает абсорбцию фосфора и кальция в кишечнике, усиливает их реабсорбцию в почках, повышает минерализацию костей, снижает уровень паратгормона. Лечение альфа- кальцидолом проводят под строгим контролем уровня кальция крови. Физиотерапия Ультрафиолетовое (УФ) облучение, обладающее слабым цитостатическим и антимитотическим эффектом, в эритемных и субэритемных дозах используется для лечения больных псориазом в стационарной стадии и стадии регресса. Результативность УФ-облучения может быть повышена путем предварительной обработки очагов сырым каменноугольным дегтем или дитранолом. Так как мощные паракератотические наслоения при псориазе являются преградой для УФ-излучения, важным условием эффективности процедур является удаление наслоений с помощью перечисленных кератолитических средств. При лечении УФ-лучами необходимо помнить, что передозировка УФ-облучения может вызвать тяжелое обострение заболевания. В основу метода фотохимиотерапии (PUVA-терапии) положена способность некоторых производных фурокумаринов (8- метоксипсоралена) под влиянием УФ-лучей длинноволнового спектра вступать в фотохимическую реакцию с молекулами-мишенями, прежде всего с пиримидиновыми основаниями ядерной ДНК. Фотосенсибилизаторы при применении этого метода могут быть использованы как наружно в виде мазей, так и внутрь. Противопоказаниями к PUVA-терапии являются все общие заболевания и бластоматозные процессы, острые и хронические болезни печени и почек, беременность, сахарный диабет, катаракта, повышенная чувствительность к солнечным лучам, указания на применение в прошлом препаратов мышьяка и рентгенотерапии. Для уменьшения вероятности возникновения побочных явлений и улучшения переносимости разработана методика, сочетающая использование фотохимиотерапии и прием синтетических ретиноидов внутрь (репуватерапия). Этот способ позволяет снизить как курсовую дозу неотигазона, так и количество сеансов PUVA-терапии. При псориатическом артрите вне обострения на область пораженных суставов и паравертебральную область сегментарной зоны назначают ультразвук. Используются в лечении псориаза также динамометрия, магнитотерапия, УВЧ-терапия, фонофорез с гидрокортизоном на длительно существующие бляшки, криотерапия, иглорефлексотерапия и др. Большое место в лечении больных псориазом занимает курортотерапия. Использование курортных факторов значительно повышает результативность лечения, усиливает реабилитационные возможности. Курортотерапию назначают в период стабилизации и регресса псориаза, а также в межрецидивный период с целью продления ремиссии. Эффективность ее воздействия существенно увеличивается, если предварительно проводилось амбулаторное или стационарное лечение. В условиях курорта лечебный эффект обусловлен комплексным воздействием на организм климата, отдыха, диеты, положительных эмоций, бальнео-климатических и других процедур.