Artralgiya i artrity

Abstract

Публикуется глава 29 из книги Дж. Мерта “Справочник врача общей практики” (пер. с англ. М., “Практика”-McGraw-Hill, 1999 г.)

Full Text

Артралгия и артриты встречаются при многих заболеваниях, в том числе редких. Их дифференциальная диагностика сложна: нужно учитывать пол и возраст больного, локализацию артрита, анамнез, принимаемые лекарственные средства. Основные сведения В Великобритании 7% обращений к врачу общей практики связаны с заболеваниями суставов. Самое распространенное заболевание этой группы - остеоартроз (5-10:100 населения). Распространенность ревматоидного артрита - 2-3:100 населения. Инвалидность у пожилых в 25% случаев вызвана болезнями суставов. При остеоартрозе системные проявления отсутствуют. Поражение суставов наблюдается при коллагенозах, сахарном диабете, нарушениях гемостаза, туберкулезе, спондилоартропатиях, инфекционном эндокардите, гепатите B, ревматизме, васкулитах, ВИЧ-инфекции, раке легкого, гемохроматозе, саркоидозе, гиперпаратиреозе, болезни Педжета. Патогенез многих артритов неизвестен, исключение составляют подагра и инфекционные артриты. Боль при артритах усиливается в покое, утром, после сна, и уменьшается при движении. Подагра чаще встречается у мужчин. У женщин она наблюдается в постменопаузе и при приеме тиазидных диуретиков. Диагностика Дифференциальная диагностика при артралгии представлена в табл. 1. Таблица 1. Дифференциальная диагностика при артралгии Самая вероятная причина Остеоартроз Вирусный полиартрит Наиболее опасные заболевания Коллагенозы: ревматоидный артрит системная красная волчанка системная склеродермия дерматомиозит ревматизм Злокачественные новообразования: рак легкого лейкозы Инфекции: инфекционный эндокардит ВИЧ-инфекция туберкулез бруцеллез артрит гонококковый стафилококковый Пневмоторакс Источники неверного диагноза Фибромиалгия Ревматическая полимиалгия Кристаллические артриты подагра псевдоподагра Гемартроз Лихорадка денге Лаймская болезнь Редкие причины васкулиты гемохроматоз саркоидоз гиперпаратиреоз периодическая болезнь Семь главных притворщиков Депрессия Сахарный диабет Побочное действие лекарственных средств и интоксикация Болезни щитовидной железы Болезни позвоночника (спондилоартропатии) Инфекция мочевых путей Психические нарушения и симуляция Длительная боль приводит к психическим нарушениям, которые ухудшают течение основного заболевания Самая вероятная причина Как правило, артралгия обусловлена остеоартрозом (хронический моно- или полиартрит) или вирусным полиартритом (острый полиартрит). Остеоартроз - это чрезвычайно распространенное заболевание. Он может быть первичным и вторичным. Первичный остеоартроз характеризуется симметричным поражением нескольких суставов. Вторичный остеоартроз возникает чаще после травмы, поэтому поражение суставов обычно асимметричное. Очень часто (гораздо чаще, чем предполагают большинство врачей) встречаются вирусные полиартриты. Возбудители - вирусы гриппа, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, гепатитов A и B, лихорадки реки Росс, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, парвовирусы. Поражаются симметричные суставы, обычно кистей и стоп, симптомы артрита выражены умеренно, изменения полностью обратимы. Вирусные полиартриты заканчиваются быстрым самостоятельным выздоровлением. Наиболее опасные заболевания Несмотря на то что дифференциальная диагностика при артралгии крайне сложна, нельзя ограничиваться синдромальным диагнозом - артрит. В каждом случае необходимо выяснить причину. Артралгия и артриты могут быть обусловлены гнойной инфекцией (гонококковой, стафилококковой, стрептококковой), ревматоидным артритом (в 25% случаев начинается с моноартрита), туберкулезом, инфекционным эндокардитом и ревматизмом. Для ревматической атаки характерен мигрирующий полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов. Суставы резко болезненны при пальпации и движениях, кожа над ними красная, горячая на ощупь, околосуставные ткани отечны. Симптомы сохраняются в течение нескольких дней (в среднем - 5 дней). Мигрирующий полиартрит наблюдается также при инфекционном эндокардите. Для этого заболевания характерны лихорадка, слабость, сердечные шумы. Сыпь и мигрирующая артралгия, а также гнойный моно- или олигоартрит могут быть проявлениями диссеминированной гонококковой инфекции. Артрит и сакроилеит характерны для бруцеллеза и спондилоартропатий. В связи с притоком эмигрантов из Юго-Восточной Азии все чаще встречается туберкулез костей и суставов. Среди других причин артралгии следует отметить ВИЧ-инфекцию, коллагенозы и новообразования. При ВИЧ-инфекции наблюдается подострый олигоартрит с асимметричным поражением суставов и сыпь, которая иногда похожа на псориатическую. Артралгия и артриты очень часто наблюдаются при коллагенозах: системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите. Артралгия при злокачественных новообразованиях может быть как паранеопластической, так и вызванной метастазами в кости. Паранеопластическая артралгия наблюдается при остром лейкозе, лимфомах, нейробластомах. При раке легкого развивается гипертрофическая остеоартропатия, для которой характерны симметричная деформация длинных трубчатых костей (особенно в области голеностопного и лучезапястного суставов) и пальцев (в виде барабанных палочек), артралгия, реже олиго- и полиартрит. Метастазы в суставы (обычно - в коленный) наблюдаются при раке легкого и молочной железы. Источники неверного диагноза Ошибки чаще всего возникают при диагностике подагры. В основном это касается пожилых женщин, принимающих диуретики. Кристаллы уратов чаще откладываются в межфаланговых суставах, пораженных остеоартрозом. Подагрический артрит обычно сразу принимает хроническое течение, образуются тофусы. Особенно трудна диагностика фибромиалгии. Болеют преимущественно женщины 20-30 лет. Клиническая картина похожа на первые проявления коллагенозов. Затруднения возникают и при диагностике лихорадки денге (ее нужно заподозрить у лиц, побывавших в эндемических районах), лаймской болезни, гемартроза. К редким причинам артралгии и артритов относятся саркоидоз, гемохроматоз, узловатая эритема, сывороточная болезнь, синдром Шегрена. Артрит при саркоидозе может быть острым и хроническим. При остром артрите обычно поражаются голеностопный и коленный суставы, изменения полностью обратимы. При хроническом саркоидозе поражаются кости, деформируются смежные суставы. При гемохроматозе развивается вторичный остеоартроз. Характерно поражение II и III пястно-фаланговых суставов. Артриты наблюдаются и при многих васкулитах: узелковом периартериите, гигантоклеточном артериите, гранулематозе Вегенера, геморрагическом васкулите, болезни Бехчета. Причины ошибок Неправильная дифференциальная диагностика между ревматоидным артритом и коллагенозами. Ложное убеждение, что любая артралгия у пожилых обусловлена остеоартрозом. Незнание клинической картины редких заболеваний, например васкулитов и коллагенозов. Незнание взаимодействия лекарственных средств, особенно некоторых безрецептурных средств, включая НПВС. Семь главных притворщиков Депрессия редко проявляется артралгией. Сахарный диабет: артропатия - одно из осложнений сахарного диабета. Боль обычно неинтенсивная. Побочное действие лекарственных средств очень часто проявляется артралгией и артритом. Характерно симметричное поражение суставов кистей. Лекарственные средства, чаще других вызывающие артралгию и артриты, перечислены в табл. 2. При болезнях щитовидной железы возможно поражение суставов. При тиреотоксикозе иногда наблюдается псевдоподагра, а также отек и утолщение дистальных фаланг пальцев кисти. При гипотиреозе развивается вторичный остеоартроз. Среди всех болезней позвоночника артриты наблюдаются только при спондилоартропатиях; первым проявлением, особенно у подростков, может быть острый моноартрит. При анемии и инфекции мочевых путей суставы не поражаются. Таблица 2. Лекарственные средства, вызывающие артралгию и артриты Препараты, вызывающие волчаночный синдром гидралазин изониазид метилдофа прокаинамид противосудорожные средства, например фенитоин хлорпромазин Другие амоксициллин гипотензивные средства карбимазол миансерин нитрофурантоин триметоприм/сульфаметоксазол Диуретики, особенно тиазидные и фуросемид, могут вызывать подагру. Артриты у инъекционных наркоманов могут быть обусловлены инфекцией, гепатитом B или C, аллергией, ВИЧ-инфекцией и инфекционным эндокардитом. Психические нарушения и симуляция Психические нарушения, первично проявляющиеся артралгией, встречаются очень редко, в этих случаях артралгия чаще вторичная. В свою очередь, артрит, особенно тяжелый, может вызвать сильные переживания, что еще более ухудшает состояние больного. Боль в ногах изредка наблюдается у детей при интенсивном росте. При физикальном исследовании какие-либо изменения отсутствуют. Нужно успокоить ребенка и родителей и объяснить им, с чем связана боль и что она временна. По словам Apley, “физическое развитие происходит безболезненно, а эмоциональное может причинять непереносимые страдания”. Обследование В первую очередь выясняют причину артралгии или артрита - вызваны ли они системным заболеванием или поражением собственно сустава. Анамнез Подробно расспрашивают о начале заболевания. Выясняют, каким оно было - быстрым или постепенным, какие суставы были поражены, сохранялись ли симптомы постоянно или на время исчезали. Уточняют, были ли отек околосуставных тканей, изменение формы сустава и покраснение кожи (признаки артрита) или только боль. В диагностике ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, коллагенозов, псориаза, подагры, псевдоподагры и гемофилии часто помогает семейный анамнез. Основные вопросы Покажите место наибольшей болезненности. У вас постоянно болят одни и те же суставы? Что провоцирует боль? Беспокоит ли вас боль ночью? Не чувствуете ли вы скованности движений? Не беспокоят ли вас скованность и боль утром, после сна? Как влияют движения и физическая нагрузка на боль и скованность? Не беспокоит ли вас боль в плечах? Были ли у вас травмы? Не было ли у вас недавно сыпи, лихорадки, ознобов, потливости? Не чувствуете ли вы слабость, усталость? Не менялся ли цвет мочи? Не болело ли горло? Не было ли у вас насморка? Не было ли у вас раньше приступов сильной боли в большом пальце на ноге? Не страдаете ли вы псориазом, ревматизмом? Не беспокоит ли вас боль в шее и пояснице? Не было ли у вас поноса, выделений из мочеиспускательного канала? Не было ли у вас покраснения глаз и жжения? Не нарушалось ли зрение? Какие лекарства вы принимаете? Не принимаете ли вы мочегонные? Сколько алкоголя вы употребляете? Не были ли вы за городом? Не посещали ли вы оленьи питомники? Не кусали ли вас клещи? Не ездили ли вы за границу? Вы пьете сырое молоко? Имели ли вы случайные половые связи? Физикальное исследование При обследовании отмечают признаки артрита (покраснение кожи, местное повышение температуры, отек околосуставных тканей), увеличение сустава, деформацию, ограничение движений, боль, выпот в полость сустава. Покраснение кожи характерно для подагры и других кристаллических артритов, ревматизма и инфекционного артрита. Увеличение сустава: острое (1-4 ч), сопровождающееся сильной болью - гемартроз, инфекционный артрит, подагра, подострое (1-2 суток), околосуставные мягкие ткани - выпот в полость сустава, длительное, ткани плотные, пальпируются костные разрастания - остеоартроз, длительное, ткани дряблые - гипертрофия синовиальной оболочки. Внимательно обследуют каждый сустав. Крепитация при пассивных и активных движениях характерна для остеоартроза. Отмечают наличие образований в области сустава: узелков Гебердена (в области дистальных межфаланговых суставов кисти) и Бушара (в области проксимальных межфаланговых суставов кисти), ревматоидных узелков и тофусов. Узелки Гебердена и Бушара характерны для остеоартроза, ревматоидные узелки - для ревматоидного артрита, тофусы - для подагры. Возможны и другие находки (рис. 1). Типичная локализация артрита при различных болезнях показана на рис. 2. Лабораторные и инструментальные исследования Лабораторные и инструментальные исследования, которые используют для подтверждения диагноза при артрите, перечислены в табл. 3. Многие из этих исследований дороги, поэтому, основываясь на клинической картине, нужно выбрать из этого перечня только самое необходимое. Роль рентгенографии по-прежнему велика, но нужно иметь в виду, что на ранних стадиях болезни рентгенологических изменений часто нет. Типичные рентгенологические находки представлены на рис. 3. Артрография информативна при моноартрите, особенно при поражении плечевого и коленного суставов, но при полиартрите этот метод почти не используют. Для исследования плечевого и тазобедренного суставов также применяют УЗИ. Для определения возбудителя инфекционного артрита или антител к нему используют серологические реакции. Они разработаны для эпидемического полиартрита, лаймской болезни, краснухи, бруцеллеза, гепатита B, гонореи, микоплазменных инфекций и ВИЧ-инфекции. Лабораторные исследования также широко используют в диагностике коллагенозов. Ниже перечислены лишь основные пробы. Они включают определение: ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, антител к нативной ДНК. Определение LE-клетки сейчас не используют, вместо этого определяют антинуклеарные антитела и антитела к нативной ДНК. Таблица 3. Лабораторные и инструментальные методы при артритах Общий анализ крови: гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ Биохимическое исследование крови: креатинин сыворотки, АМК Посев крови Общий анализ мочи: эритроциты, белок, глюкоза Исследование синовиальной жидкости, в том числе посев Рентгенография суставов Исследование суточной экскреции мочевой кислоты Исследование крови на ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (основной тест для системной красной волчанки), антитела к нативной ДНК, определение HLA B27 (диагностическая ценность невелика) Серологические исследования для определения возбудителя эпидемического полиартрита, краснухи, лаймской болезни, гепатита B Исследование крови на антитела к ВИЧ Определение титров антистрептолизина O, антиДНКазы B и антигиалуронидазы Артроскопия и биопсия Сцинтиграфия костей Артралгия и артриты у детей Дети жалуются на боль в суставах довольно часто. Так, примерно 5% детей жалуются на боль в ногах, от которой они просыпаются ночью. Боль очень часто бывает психогенной, однако прежде чем утверждать это, требуется провести тщательное обследование. Артрит у детей может быть вызван ревматизмом, краснухой, эпидемическим паротитом, цитомегаловирусной или парвовирусной инфекцией, гриппом, геморрагическим васкулитом. Артралгией может проявляться и опухоль кости. Причины артралгии и артритов у детей перечислены в табл. 4. Таблица.4 Причины артралгии и артритов у детей Инфекции ревматизм инфекционный артрит менингококкемия остеомиелит реактивный артрит туберкулез вирусные инфекции, например краснуха и ВИЧ-инфекция Воспалительные заболевания - хронические артриты ювенильный ревматоидный артрит олигоартрит полиартрит синдром Стилла ювенильный анкилозирующий спондилит псориатический артрит артриты при воспалительных заболеваниях кишечника Болезни крови талассемии серповидноклеточная анемия гемофилия Злокачественные новообразования лейкозы лимфомы нейробластома Патология опорно-двигательного аппарата остеохондропатия головки бедренной кости эпифизеолиз головки бедренной кости рассекающий остеохондроз хондромаляция надколенника Другие геморрагической васкулит цинга травматический артрит злокачественные опухоли костей, хрящей, синовиальных оболочек психические нарушения Ювенильный ревматоидный артрит Ювенильный ревматоидный артрит - это редкое заболевание (распространенность - 1:1000 детей), но оно представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Диагностические критерии: начало заболевания в возрасте до 16 лет, моно- или полиартрит, сохраняющийся в течение трех и более месяцев. Чаще всего наблюдается олигоартрит (50% случаев) и полиартрит (40%). Ювенильный анкилозирующий спондилит и синдром Стилла (тяжелая форма заболевания с поражением внутренних органов) встречаются у 10% больных. Синдром Стилла, как правило, наблюдается у детей младшего возраста. Характерны высокая ремиттирующая лихорадка и сыпь медно-красного цвета, увеличение лимфоузлов, спленомегалия и перикардит. Затем развивается артрит лучезапястных, коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставов и суставов кисти. При подозрении на ювенильный ревматоидный артрит ребенка направляют к ревматологу. Ревматизм Ревматизм обычно встречается у детей и подростков. Первая атака, как правило, возникает в возрасте 5-15 лет. Артралгия и артриты у пожилых Существует ложное убеждение, что любая артралгия у пожилых обусловлена остеоартрозом. Безусловно, остеоартроз - это самая частая, но не единственная причина артралгии у пожилых. Так, с возрастом увеличивается риск ревматической полимиалгии, болезни Педжета, ишемического некроза костей, подагры, псевдоподагры, злокачественных новообразований. Псевдоподагра Псевдоподагра - это артрит, вызванный отложением кристаллов пирофосфата кальция дигидрата. Наблюдается после 60 лет. Как правило, поражается коленный сустав. Ревматоидный артрит Обычно ревматоидный артрит начинается в возрасте 30-40 лет. Заболевание, начавшееся в более позднем возрасте, характеризуется быстрым прогрессированием, однако имеет благоприятный прогноз, поскольку в этих случаях эффективны даже небольшие дозы преднизолона. Ревматизм Ревматизм - это воспалительное заболевание, начинающееся обычно в возрасте 5-15 лет после ангины, вызванной Streptococcus pyogenes группы A. Ревматизм особенно распространен в развивающихся странах. Клиническая картина Характерны: острое начало (лихорадка, артралгия, слабость), мигрирующая артралгия и артриты с преимущественным поражением крупных суставов (коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных). В клинической картине может преобладать кардит. Артрит иногда выражен незначительно или отсутствует. Диагностика Диагноз ревматизма ставят на основании критериев Джонса. Достаточно: двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев. Если отсутствуют указания на недавно перенесенную стрептококковую инфекцию, то диагноз маловероятен. Большие критерии - кардит, полиартрит, хорея, подкожные узелки, кольцевидная эритема; малые - лихорадка, артралгия, увеличение интервала PQ, увеличение СОЭ или появление C-реактивного белка. Лабораторные и инструментальные исследования Посев отделяемого из зева. Определение СОЭ. Определение титров антистрептолизина O, антиДНКазы B и антигиалуронидазы. Определение C-реактивного белка. Лечение Постельный режим. Пенициллины и аспирин в высоких дозах, при кардите - кортикостероиды. Профилактика Пенициллины длительного действия. Остеоартроз Остеоартроз - это самая распространенная болезнь суставов. Он встречается у 10% взрослых, его обнаруживают у половины людей старше 60 лет. Это дегенеративное заболевание суставов, оно может быть первичным и вторичным. Вторичный остеоартроз развивается после травмы, инфекционных артритов, при подагре и псевдоподагре, остеохондропатии и эпифизеолизе головки бедренной кости. Клиническая картина При первичном остеоартрозе поражение, как правило, симметричное, нередко множественное. В отличие от ревматоидного артрита боль усиливается при движении или нагрузке на сустав к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду и уменьшается в покое и тепле. Скованность при остеоартрозе обычно кратковременная. Трудоспособность у разных больных нарушается в разной степени. При обследовании можно выявить увеличение объема и деформацию сустава, местное повышение температуры, ограничение движений, крепитацию при пассивных и активных движениях. Системные проявления отсутствуют. При наличии предрасполагающих факторов (например, прием диуретиков) в измененных суставах может развиться хронический подагрический артрит. Локализация При первичном остеоартрозе поражаются любые суставы, чаще всего: запястно-пястный сустав большого пальца, плюснефаланговый сустав большого пальца, дистальные межфаланговые суставы кисти. Нередки поражения проксимальных межфаланговых, коленных, тазобедренных, акромиально- ключичных суставов и позвоночника, особенно нижнешейного (C5-C7) и поясничного (L3-S1) отделов (рис. 4). Диагностика Диагностика основана на результатах физикального и рентгенологического исследований. Выраженность рентгенологических изменений не всегда соответствует тяжести заболевания. Рентгенологические признаки остеоартроза Сужение суставной щели. Склероз прилежащей к суставному хрящу кости. Остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок. Кисты в эпифизах. Изменение формы эпифизов. Лечение Общие принципы Обучение больного. Анальгетики (при больших эмоциональных и физических нагрузках, депрессии и тревожности дозы увеличивают). Препараты, улучшающие метаболизм суставного хряща. Дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура и физиотерапия. При интенсивной боли или стойкой утрате трудоспособности показано оперативное лечение. Разработаны операции при остеоартрозе тазобедренного, коленного, плечевого, запястно-пястного и плюснефалангового суставов. Схема лечения Больному рассказывают, как приостановить развитие болезни. В период обострения назначают постельный режим. Нужно, однако, помнить, что длительное бездействие конечностей ведет к контрактурам. Для сохранения движений в суставе назначают специальный комплекс физических упражнений, которые чередуют с разгрузкой сустава. При усилении боли физические упражнения прекращают или меняют. Боль и скованность уменьшаются в тепле. Рекомендуют применять грелки, теплые ванны или электрические одеяла. Советуют избегать переохлаждения. Настоятельно рекомендуют снижение веса. Специальной диеты нет, но некоторые больные утверждают, что употребление рыбы, риса и овощей улучшает их состояние, а от мяса, молока, алкоголя, перца и пряностей им, напротив, становится хуже. Также полезно: пользоваться тростью, при разной длине ног - носить ортопедическую обувь, носить корсет или поддерживающий пояс, пользоваться эластичными бинтами. При остеоартрозе эффективны физиотерапия и лечебная физкультура, ее проводят только врачи- специалисты. Их консультация необходима в следующих случаях: коррекция осанки и длины нижних конечностей, водолечение, тепловые процедуры, в том числе проводимые дома, упражнения с изометрическими нагрузками, физические упражнения для отдельных мышечных групп, например для мышц шеи, спины, четырехглавой мышцы бедра и. т. д. Дают рекомендации по производственной деятельности больного (цель - разгрузить пораженные суставы). Применяют НПВС, например аспирин. НПВС особенно эффективны при появлении боли в покое и ночью (признак воспаления). При диспепсии и язвенной болезни аспирин противопоказан. Побочное действие этих препаратов включает: эрозивный гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, гепато- и нефротоксичность. При назначении НПВС в виде ректальных свечей риск эрозивного гастрита не снижается. Кодеин и декстропропоксифен использовать не следует. Иммунодепрессанты, системные кортикостероиды, препараты золота, противомалярийные препараты и цитостатики противопоказаны. К внутрисуставному введению кортикостероидов прибегают только при обострении. Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит - это самый распространенный хронический полиартрит. Распространенность - 3:100 населения. Женщины болеют в три раза чаще мужчин. Ревматоидный артрит чаще всего начинается в 30-50 лет. В 10-20% случаев болезнь неуклонно прогрессирует. Тяжесть артрита различна - от небольшой скованности по утрам до полной инвалидизации. Клиническая картина Клиническая картина ревматоидного артрита представлена на рис. 6. Чаще наблюдается постепенное начало заболевания. Появляются скованность и боль в мелких суставах кистей и стоп, которые усиливаются к утру, после длительного пребывания в одном положении и исчезают при движениях. Нарушается сон. Продолжительность скованности различна: в тяжелых случаях она длится несколько часов. Проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и лучезапястные суставы деформируются. Особенно заметна деформация межфаланговых суставов, они становятся веретенообразными. Другие жалобы - недомогание, слабость, утомляемость, похудание. В 25% случаев заболевание начинается с моноартрита, например коленного сустава. Часто при этом ошибочно ставят диагноз лаймской болезни или спондилоартропатии. При физикальном исследовании определяется следующее: увеличение объема сустава за счет выпота в полость сустава, отека и пролиферации синовиальной оболочки, кожа над суставом теплая, околосуставные ткани мягкие, ограничение объема движений (из-за боли), боль при пальпации сустава, атрофия мышц, на поздних стадиях - деформация суставов, подвывихи, анкилозы. Локализация При ревматоидном артрите поражаются следующие суставы (рис. 5): запястно-пястные и проксимальные межфаланговые суставы кисти, дистальные межфаланговые суставы (поражаются в 30% случаев), лучезапястные, локтевые и плечевые суставы, плюснефаланговые и голеностопные суставы, суставы предплюсны, коленные (часто) и тазобедренные (на поздних стадиях - у 50% больных) суставы, височно-нижнечелюстные суставы, шейный отдел позвоночника. Межфаланговые суставы стопы не поражаются. Лабораторные и инструментальные исследования Увеличение СОЭ (отражает активность заболевания). Нормоцитарная нормохромная анемия (иногда). Ревматоидный фактор (в 80-85% случаев). Антинуклеарные антитела (в 30% случаев). Рентгенологические изменения: краевые эрозии суставных поверхностей, сужение суставной щели, остеопороз эпифизов, кисты, на поздних стадиях разрушение эпифизов, подвывихи, анкилозы. Диагностика Диагностические критерии ревматоидного артрита представлены в табл. 5. Таблица 5. Диагностические критерии ревматоидного артрита Классический ревматоидный артрит - 7 критериев Достоверный диагноз - 5 критериев Вероятный диагноз - 3 критерия Утренняя скованность Болезненность при пальпации или боль хотя бы в одном суставе Увеличение объема хотя бы одного сустава (за счет отека мягких тканей или выпота в полость сустава) Артрит с поражением другого сустава не более чем за три месяца Симметричное поражение суставов Ревматоидные узелки (подкожные узелки в области костных выступов, около суставов и на разгибательных поверхностях) Характерные рентгенологические изменения (обязательно остеопороз эпифизов) Ревматоидный фактор в крови Исследование синовиальной жидкости: при добавлении капель синовиальной жидкости к раствору уксусной кислоты образуется мутный след Гистологические изменения: разрастание ворсин синовиальной оболочки пролиферация синовиоцитов инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками фибриноидное набухание и некроз ворсин ревматоидные узелки Лечение Общие принципы Больной и его родственники нередко воспринимают диагноз ревматоидного артрита как приговор, поэтому врач должен подробнее рассказать им об этом заболевании, подчеркнуть, что в большинстве случаев болезнь почти не мешает полноценной жизни. Даже при легком течении ревматоидного артрита необходимы лечение и многолетнее наблюдение. Во время каждой консультации оценивают темпы прогрессирования заболевания и переносимость препаратов. Медикаментозное лечение при ревматоидном артрите пожизненное, поэтому назначение любых препаратов должно быть очень продуманным. Некоторым показана консультация ревматолога. Оценивают степень бытовой, профессиональной и социальной дезадаптации: части больных приходится менять образ жизни и профессию. Об этом тоже нужно предупредить больного и его родственников. Специальные вопросы Во время обострения необходимы покой и иммобилизация пораженных суставов. Вне обострения необходимы ежедневные физические упражнения для сохранения подвижности суставов. В зависимости от степени нарушения функций это могут быть специальные комплексы лечебной гимнастики, ходьба или плавание. Полезны теплые ванны, водолечение. Подбор комплекса физических упражнений и физиотерапию проводят специалисты. Они же в особенно трудных случаях дают рекомендации по устройству труда и быта. Диеты, препятствующей прогрессированию ревматоидного артрита, нет. Питание должно быть полноценным и сбалансированным, следует избегать переедания. Некоторые авторы рекомендуют употреблять рыбу и ограничить животные жиры, например молочные продукты и жирное мясо [10]. Методы лечения ревматоидного артрита представлены в табл. 6. Таблица 6. Лечение ревматоидного артрита Обучение - советы по физическим упражнениям и отдыху, похуданию, обучающая литература для больных ревматоидным артритом НПВС Ненаркотические анальгетики Средства, замедляющие прогрессирование ревматоидного артрита (базисная терапия) гидроксихлорохин сульфасалазин препараты золота (внутрь и парентерально) пеницилламин метотрексат азатиоприн циклофосфамид Физиотерапия Иммобилизация, ортопедические приспособления (обувь, стельки), уход за ногами Кортикостероиды для приема внутрь для внутрисуставного введения для в/м введения для в/в введения - пульс-терапия Хирургическое лечение - синовэктомия, протезирование суставов, артродез, операции на кисти Лекарственные средства Сначала назначают ненаркотические анальгетики, например парацетамол, и НПВС. Затем применяют лекарственные средства, замедляющие прогрессирование ревматоидного артрита, например гидроксихлорохин, препараты золота (внутрь или в/м), пеницилламин, сульфасалазин. Кортикостероиды и иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид) используют в последнюю очередь. Коллагенозы Артралгия и артриты очень часто наблюдаются при коллагенозах. Системная красная волчанка Артрит - это самый частый симптом системной красной волчанки. Он наблюдается у 90% больных. Характерен симметричный полиартрит с преимущественным поражением мелких и средних суставов. Деформации и подвывихи обусловлены поражением суставных капсул, связок и сухожилий. Чаще других вовлекаются проксимальные межфаланговые суставы кисти и суставы запястья. Разрушения кости обычно не происходит. Первые проявления системной красной волчанки нередко похожи на фибромиалгию или ревматоидный артрит. При фибромиалгии боль чаще локализуется в спине. Лабораторные и инструментальные исследования Увеличение СОЭ (показатель активности заболевания). Антинуклеарные антитела (95% случаев). Антитела к нативной ДНК (специфичны для системной красной волчанки) обнаруживают у 50% больных. Ревматоидный фактор обнаруживают у 50% больных. Определение LE-клеток (в настоящее время не используется). Лечение Минимальная активность заболевания - НПВС. Умеренная активность - небольшие дозы противомалярийных препаратов, например гидроксихлорохина или хлорохина. Высокая активность - кортикостероиды и иммунодепрессанты, например азатиоприн. Системная склеродермия На ранней стадии у 25% больных возникает полиартрит с преимущественным поражением межфаланговых суставов кисти. Мягкие ткани отечны, пальцы утолщены, похожи на сосиски. У 85% больных наблюдается синдром Рейно. Лабораторные и инструментальные исследования Увеличение СОЭ (не всегда). Нормоцитарная нормохромная анемия (иногда). Антинуклеарные антитела (50% случаев). Ревматоидный фактор (30% случаев). Гипергаммаглобулинемия (50% случаев). Антитела к ядрышкам и центромерам хромосом - специфичны для системной склеродермии. Дерматомиозит и полимиозит Артралгия и артриты наблюдаются у 50% больных дерматомиозитом и полимиозитом. Как правило, поражаются мелкие суставы кисти, как при ревматоидном артрите. Диагностика особенно трудна, если артрит - это первый симптом, а характерные проявления - слабость и атрофия мышц плечевого пояса и бедер - еще отсутствуют. Кристаллические артриты Кристаллические артриты бывают острыми и хроническими, иногда они протекают бессимптомно. Выделяют следующие их виды (табл. 7): подагра (отложения урата натрия), псевдоподагра (отложения пирофосфата кальция дигидрата), апатитная болезнь - (отложения гидроксиапатита). Таблица 7. Кристаллические артриты Кристаллы Болезнь Локализация Урат натрия Подагра: Плюснефаланговый сустав большого пальца. Другие суставы стопы, голеностопные, коленные, лучезапястные суставы, межфаланговые суставы пальцев, преднадколенниковая сумка Пирофосфат кальция дигидрат Псевдоподагра: Коленные и лучезапястные суставы Гидроксиапатит Апатитная болезнь: Плечевой сустав, сухожилие надкостной мышцы острый артрит хронический артрит с формированием тофусов бессимптомное течение острый артрит хронический деструктивный артрит бессимптомное течение острый артрит и периартрит хронический деструктивный артрит Подагра Подагра - это заболевание, вызванное нарушением обмена пуринов и проявляющееся гиперурикемией и отложением кристаллов урата натрия в тканях. Болеют преимущественно мужчины. У них заболевание начинается раньше (в 40-50 лет), чем у женщин (после 60 лет). Антитела и иммунные комплексы отсутствуют. Кристаллы откладываются в: суставах, что приводит к острому артриту, мягких тканях, образуя тофусы и вызывая тендовагинит, мочевых путях, вызывая мочекаменную болезнь. Стадии подагры: бессимптомная гиперурикемия, острый подагрический артрит, межприступный период, хронический подагрический артрит. Бессимптомная гиперурикемия Встречается в 10 раз чаще, чем подагрический артрит. Характеризуется повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке в отсутствие клинических проявлений. Лечения обычно не требует. Острый подагрический артрит Признаки: резкая боль в большом пальце стопы, обычно возникает ранним утром, красная, блестящая, отечная, горячая кожа над пораженным суставом. Приступ провоцируют: употребление алкоголя, операция, голодание, фуросемид, тиазидные диуретики. Эффективны колхицин, НПВС, кортикостероиды. Без лечения острый артрит проходит через 3-10 дней. Подагрический артрит рецидивирует. Со временем появляются тофусы. Они возникают в области локтевого сустава, ахиллова сухожилия, на ушной раковине, большом пальце стопы и пальцах кисти. Иногда при подагре возникает преднадколенниковый бурсит. Локализация При остром подагрическом артрите в 90% случаев поражается один сустав (рис. 7): плюснефаланговый сустав большого пальца (в 75% случаев), другие суставы ног - плюснефаланговые, голеностопные, коленные. Реже наблюдается полиартрит, при этом обычно поражаются также дистальные межфаланговые суставы кисти. Хронический подагрический артрит Хронический подагрический артрит развивается как при первичной подагре (на поздних стадиях), так и при вторичной (которая иногда с самого начала проявляется хроническим артритом). Вторичная подагра чаще всего бывает у пожилых женщин, принимающих диуретики, а также при почечной недостаточности. Ураты чаще откладываются в суставах, пораженных остеоартрозом (обычно - дистальные межфаланговые суставы кисти). Диагностика Исследование синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии. Это исследование проводят в первую очередь, поскольку кристаллы уратов - самый достоверный признак подагры. Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке. Обычно наблюдается гиперурикемия, однако в 30% случаев при остром подагрическом артрите она отсутствует . Рентгенография костей - обнаруживают эрозии, окруженные зоной остеосклероза. Лечение острого подагрического артрита Индометацин, 100 мг внутрь сразу и еще 75 мг через 2 ч, затем по 50 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 суток. Аспирин не применяют. Кортикостероиды внутрь или для внутрисуставного введения. Перед внутрисуставным введением для исключения инфекционного артрита необходима аспирация содержимого полости сустава и посев синовиальной жидкости. Проводниковая анестезия пальца. Кортикотропин в/м в тяжелых случаях. При непереносимости или неэффективности НПВС назначают колхицин. Длительная терапия Снижение веса, сбалансированная диета, обильное питье. Исключение продуктов, богатых пуринами: печени, мозгов, почек, консервированной рыбы (сардины, анчоусы, сельдь), мяса дикой птицы. Ограничивают употребление спиртного. Подбирают удобную обувь. Тиазидные диуретики и фуросемид противопоказаны. Препарат выбора - аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы). Показания к его назначению: частые приступы артрита, хронический подагрический артрит, тофусы, мочекаменная болезнь. Схема лечения Лечение начинают через месяц после последнего приступа артрита. Обычно начальная доза аллопуринола - 300 мг внутрь 1 раз в сутки. Затем в зависимости от уровня мочевой кислоты в сыворотке дозу увеличивают или уменьшают. Для предупреждения острого артрита за несколько суток до начала приема аллопуринола назначают колхицин, 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки. Если острый артрит не развился в течение 6 недель после нормализации уровня мочевой кислоты, то колхицин отменяют. Спондилоартропатии Спондилоартропатии - это группа болезней, при которых наблюдается спондилоартрит с поражением всех отделов позвоночника и в крови отсутствует ревматоидный фактор. Последнее послужило основанием для того, чтобы называть спондилоартропатии серонегативными, в отличие от серопозитивного ревматоидного артрита. При дифференциальной диагностике учитывается и то, что при ревматоидном артрите поражается только шейный отдел позвоночника. В отличие от остеохондроза, который тоже поражает позвоночник, спондилоартропатии возникают в более молодом возрасте и могут сопровождаться моно- и олигоартритами периферических суставов. К спондилоартропатиям относятся: анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера и реактивные артриты, артриты при воспалительных заболеваниях кишечника, псориатический артрит, ювенильный анкилозирующий спондилит, неклассифицируемые спондилоартропатии. Клиническая картина и лабораторные исследования Сакроилеит со спондилитом или без него. Энтесопатии, подошвенный фасцит, тендинит ахиллова сухожилия, артрит грудино-реберных, коленных и тазобедренных суставов. Ирит, поражения кожи и слизистых. Отсутствие ревматоидного фактора в крови. Антиген HLA B27 (чаще, чем в популяции), наследственная предрасположенность. Анкилозирующий спондилит Основные проявления - боль в спине и скованность. Болезнь начинается в молодом возрасте, у 20% больных сначала поражаются периферические суставы, а затем позвоночник и крестцово- подвздошные суставы. Поражение периферических суставов наблюдается более чем в 35% случаев. Обычно это крупные суставы - плечевые, тазобедренные, коленные и голеностопные. Основные клинические признаки Начало болезни в возрасте до 40 лет. Постепенное появление боли и скованности. Симптомы сохраняются более трех месяцев. Утренняя скованность, исчезающая при движениях и приеме НПВС. Синдром Рейтера и реактивные артриты Реактивные артриты - это острые негнойные артриты, возникающие на фоне инфекции ЖКТ или половых органов. Синдром Рейтера - это частный случай реактивных артритов, при нем помимо поражения суставов наблюдается неспецифический уретрит, конъюнктивит или увеит. Чаще поражаются крупные суставы, особенно голеностопные и коленные, иногда наблюдается асимметричный полиартрит межфаланговых суставов кистей и стоп. На коже кистей и стоп нередко появляются папулы, везикулы и пустулы, покрытые чешуйками и корками, с изъязвлением в центре. Возможен эрозивный баланит (рис. 8). Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника Воспалительные заболевания кишечника - неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и болезнь Уиппла - иногда сопровождаются артритом и сакроилеитом. Псориатический артрит Артрит наблюдается у 5% больных псориазом. Выделяют несколько форм псориатического артрита: поражение дистальных межфаланговых суставов, псевдоревматоидная форма: локализация как при ревматоидном артрите, ревматоидного фактора в крови нет, сакроилеит и спондилит, моноартрит (чаще всего поражен коленный сустав), тяжелый деформирующий артрит. Неклассифицируемые спондилоартропатии К неклассифицируемым спондилоартропатиям относят заболевания, при которых наблюдаются характерные для спондилоартропатий симптомы, но их совокупность не позволяет поставить нозологический диагноз. С этой группой больных врач общей практики сталкивается чаще всего. Обычно это мужчины в возрасте 20-30 лет. Имеются боль в каком-либо суставе, например коленном, и в поясничной области (с одной или двух сторон) и подошвенный фасцит. Принципы лечения Крайне важно объяснить больному и его родственникам, что несмотря на то, что полное излечение невозможно, прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Необходима генетическая консультация: для некоторых заболеваний, например анкилозирующего спондилита, характерна наследственная предрасположенность. Больного консультируют у специалиста по лечебной физкультуре и физиотерапевта. Обращают внимание на правильную позу во время работы. Лечат ведущие синдромы. Назначают: НПВС, например индометацин, 75-200 мг/сут внутрь (для уменьшения боли, скованности и лечения воспаления), сульфасалазин - при неэффективности НПВС, внутрисуставное введение кортикостероидов - при тяжелом моноартрите, обкалывание кортикостероидами - при энтесопатии. Обязательно регулярное наблюдение. Специальные вопросы Назначение НПВС и сульфасалазина требует регулярного и тщательного наблюдения. Системные кортикостероиды не применяются. При тяжелых псориатическом и реактивном артритах назначают иммунодепрессанты. Спондилоартропатии лечат совместно с ревматологом. Лаймская болезнь Лаймская болезнь была впервые описана в 1975 г. в городе Лайм (штат Коннектикут, США). Встречается в США, Европе, Азии. Возбудитель - спирохета Borrelia burgdorferi, переносчики - клещи рода Ixodes, в том числе оленьи клещи. Заболевание очень заразно. В 60% случаев через несколько месяцев или даже лет после укуса клеща-переносчика возникают артралгия и артриты крупных суставов, например коленных. У детей лаймскую болезнь нередко путают с ювенильным ревматоидным артритом. Разработаны методы серологической диагностики лаймской болезни. Их применяют в следующих случаях: укус клеща, кольцевидная эритема диаметром около 6 см вокруг места укуса, артралгия, симптомы поражения сердца, особенно аритмии, неврологические симптомы, причина которых неясна - парезы конечностей, менингеальные симптомы. Лечение Назначают пенициллины, тетрациклин или цефалоспорины. Антимикробная терапия особенно эффективна на ранних стадиях заболевания. Васкулиты Васкулиты - это группа заболеваний, характеризующихся воспалением и некрозом стенки сосудов. Васкулиты классифицируются по калибру пораженных сосудов. Артриты чаще всего возникают у тех, у кого поражены мелкие сосуды, например у больных геморрагическим васкулитом. Более редкие причины артрита - узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит и гранулематоз Вегенера. Сочетание васкулита с поражением мелких сосудов и артрита наблюдается также при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, инфекционном эндокардите, гепатите B. Случаи, требующие консультации специалиста Подозрение на ревматоидный артрит, спондилоартропатию, коллагеноз или васкулит. При остеоартрозе: боль в нескольких суставах, нарушение функции сустава, сильная боль, необходимость решить вопрос о хирургическом лечении. При ревматоидном артрите: затяжное обострение, необходимость решить вопрос о назначении кортикостероидов, необходимость решить вопрос о хирургическом лечении. При спондилоартропатиях: подтверждение диагноза и назначение лечения, неэффективность лечения, внезапное ухудшение состояния, например резкое усиление боли, увеит или какое-либо другое поражение глаз, побочное действие лекарственных средств. Артрит неясной этиологии, сопровождающийся общими симптомами. Подозрение на инфекционный артрит, инфекционный эндокардит, бруцеллез и другие тяжелые инфекции. Ювенильный ревматоидный артрит. Практические советы Утренняя скованность и боль, уменьшающиеся при движении, характерны для ревматоидного артрита. Мигрирующий полиартрит и лихорадка могут быть проявлениями ревматизма, инфекционного эндокардита и системной красной волчанки. Полиартрит проксимальных межфаланговых суставов и сыпь наблюдаются при вирусном артрите и побочном действии лекарственных средств. Поражение шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите может осложниться подвывихом атлантоосевого сустава и сдавлением спинного мозга. При жалобах на боль в суставах у молодых в первую очередь исключают системную красную волчанку. Если артралгия появилась после возвращения из путешествия, то исключают вирусные гепатиты и лаймскую болезнь, а если боль очень интенсивная, то лихорадку денге. При лихорадке, сыпи и артрите, возникших после укуса клеща, исключают лаймскую болезнь. Сочетание синдрома Рейно и артрита, особенно суставов кисти, характерно для системной красной волчанки, системной склеродермии и ревматоидного артрита. У больных ревматоидным артритом, получающих кортикостероиды, может развиться инфекционный артрит. Полиартрит возникает при многих вирусных инфекциях. Он проходит самостоятельно и не приводит к разрушению суставных поверхностей. Лечение ограничивается назначением НПВС. При артритах у инъекционных наркоманов исключают ВИЧ-инфекцию и гепатит B. Никогда не начинают лечение при неясном диагнозе. В табл. 8 приведены дифференциально-диагностические признаки артритов. Таблица 8. Дифференциально-диагностические признаки артритов (М - мужчины, Ж - женщины.) Заболевание Соотношение полов Возраст начала болезни Типичная локализация Сопутствующие симптомы Первичный остеоартроз Ж:М - 6:1 Старше 50 лет Дистальные межфаланговые суставы кисти, реже проксимальные межфаланговые. Запястно-пястный сустав большого пальца. Плюснефаланговый сустав большого пальца. Шейный и поясничный отделы позвоночника. Тазобедренный и коленный суставы Боль усиливается к вечеру, уменьшается в покое Ревматоидный артрит Ж:М - 3:1 30-50 лет Артрит симметричный. Проксимальные межфаланговые суставы кисти. Пястно-фаланговые суставы. Лучезапястный сустав. Плюснефаланговые суставы Боль усиливается в покое, уменьшается при движениях. Утренняя скованность. Общие симптомы. Синдром запястного канала. Поражение внутренних органов Системная красная волчанка Ж:М - 9:1 15-35 лет Артрит симметричный, проявления обычно незначительны. Межфаланговые суставы кисти Общие симптомы. Лихорадка. Непереносимость лекарственных средств. Сыпь (80%). Плеврит (67%). Синдром Рейно. Поражение внутренних органов Системная склеродермия Ж:М - 3:1 20-50 лет Артрит симметричный. Межфаланговые суставы кисти Синдром Рейно (90%). Поражение кожи. Дисфагия Вирусные артриты (кроме ВИЧ- инфекции) Одинаково часто Дети Быстро проходит. Проксимальные межфаланговые суставы кисти Лихорадка. Сыпь Анкилозирующий спондилит М:Ж - 3:1 18-30 лет Крестцово-подвздошные суставы. Позвоночник, особенно поясничный отдел. Грудино-реберные суставы. Тазобедренные, коленные и голеностопные суставы Иридоциклит. Энтесопатии, например подошвенный фасцит. Нарушение подвижности ребер Псориатический артрит Одинаково часто Любой Дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп. Крестцово- подвздошные суставы. Сыпь (предшествует артриту) Ямки на ногтях. Пальцы утолщены (похожи на сосиски) Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника Одинаково часто Любой Тазобедренные, коленные, голеностопные суставы. Крестцово- подвздошные суставы. Суставы стопы Другие симптомы неспецифического язвенного колита или болезни Крона Реактивные артриты и синдром Рейтера (после кишечных инфекций, например сальмонеллеза, и инфекций половых путей) Реактивные артриты: М:Ж - 20:1. Синдром Рейтера: мужчины и женщины болеют одинаково часто 15-30 лет Тазобедренные, коленные, голеностопные суставы. Крестцово- подвздошные суставы. Суставы стопы Артриту предшествует кишечная инфекция или инфекция половых путей. Энтесопатии Подагра М:Ж - 20:1 М: 40-50 лет. Ж: старше 60 лет Плюснефаланговый сустав большого пальца. Другие суставы ног. При остеоартрозе - дистальные межфаланговые суставы кисти Кристаллы уратов в синовиальной жидкости. Гиперурикемия. Тофусы. Может наблюдаться при приеме диуретиков, особенно у пожилых Псевдоподагра Одинаково часто Старше 60 лет Коленный сустав. Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата в синовиальной жидкости Ревматическая полимиалгия Ж:М - 3:1 Старше 60 лет Утренняя скованность и боль в плечах и бедрах. Суставы или не поражены, или имеется сопутствующий остеоартроз Значительное повышение СОЭ