Pervichnyy nochnoy enurez: novyy vzglyad na staruyu problemu

Abstract

Энурез - непроизвольное мочеиспускание у ребенка старше 5 лет. Обсуждая эту нозологическую форму, мы чаще всего имеем в виду первичный ночной энурез (ПНЭ), который проявляется у ребенка во сне, постоянно сохраняется с рождения, не сопровождаясь симптомами каких-либо других нарушений органического или психического характера. Эту моносимптомную форму, которая и является предметом настоящей статьи, необходимо отличать от других форм энуреза, возникающих в связи с различными урологическими, неврологическими, психическими или эндокринными заболеваниями(полисимптомный или осложненный энурез), или же рецидива, наступившего хотя бы после полугодового отсутствия "влажных ночей" (вторичный энурез).

Full Text

Энурез - непроизвольное мочеиспускание у ребенка старше 5 лет. Обсуждая эту нозологическую форму, мы чаще всего имеем в виду первичный ночной энурез (ПНЭ), который проявляется у ребенка во сне, постоянно сохраняется с рождения, не сопровождаясь симптомами каких-либо других нарушений органического или психического характера. Эту моносимптомную форму, которая и является предметом настоящей статьи, необходимо отличать от других форм энуреза, возникающих в связи с различными урологическими, неврологическими, психическими или эндокринными заболеваниями (полисимптомный или осложненный энурез), или же рецидива, наступившего хотя бы после полугодового отсутствия "влажных ночей" (вторичный энурез). Патофизиология первичного ночного энуреза Существует несколько гипотез о происхождении ПНЭ (табл. 1). Таблица 1. Предполагаемые и доказанные причины первичного ночного энуреза Семейная предрасположенность Социально-психологические факторы Глубокий сон (гиперсомния, нарушение пробуждения) Дисфункция мочевого пузыря Нарушение среднесуточного контроля экскреции воды почками:сниженная ночная секреция антидиуретического гормона; повышенная резистентность почек к антидиуретическому гормону в ночное время Вероятно, в каждом конкретном случае имеет место один или более из указанных факторов. Несмотря на многообразие предполагаемых и доказанных причин ночного недержания мочи, подавляющему большинству пациентов с возрастом удается преодолеть эту проблему. Тем не менее для 8 - 10% детей, у которых ночной энурез сохраняется после 8 лет и 1% взрослых, имеющих ночное недержание мочи по достижении 18-летнего возраста, эта ситуация оказывает очень существенное негативное воздействие на психическое состояние и адаптацию в обществе, обусловливая формирование комплекса неполноценности и социальной ущербности. Семейная предрасположенность. Множественность случаев ПНЭ в семье свидетельствует о роли в его патогенезе пока точно неопределенного врожденного функционального отклонения. Риск возникновения энуреза у ребенка составляет 77% в случае, если энурез был в анамнезе у обоих родителей, 44% - если ночным недержанием мочи страдал один из родителей, и только 15%, если энуреза не было ни у одного из них. Социально-психологические проблемы. Энурез часто объясняют последствиями психологических воздействий и связывают с различными нарушениями поведения. Социально-психологические факторы (смена места жительства, стрессовые ситуации в семье и др.), вероятно, в некоторых случаях могут способствовать появлению энуреза. Однако результаты длительного обследования больших групп детей показали, что возраст достижения первичного ночного контроля мочеиспускания определяется скорее биологическими показателями, такими, как, например, энуретический анамнез в семье или умственное развитие ребенка в первые годы жизни. Анализ данных, содержащихся в современных научных исследованиях, также свидетельствует о том, что лишь незначительная часть больных энурезом имеет первичные эмоциональные и поведенческие проблемы и невротическая перестройка их личности обычно носит вторичный характер, являясь результатом длительно сохраняющегося энуреза. Нарушения сна и ЦНС. Многие родители считают глубокий сон ребенка главной причиной ночного недержания мочи. Однако исследования с использованием ЭЭГ не выявили статистически значимой корреляции между глубиной сна и наличием энуретических эпизодов. Нам представляется, что ПНЭ может появиться в любое время ночи, независимо от стадии сна. Однако он имеет несколько большую частоту в течение первых 3 - 4 ч после засыпания, то есть в то время, когда ночная продукция мочи является максимальной. Поэтому у детей с ПНЭ терапия, воздействующая на ЦНС и глубину сна, не является обоснованной. Тем не менее необходимы новые исследования для выяснения причин отсутствия пробуждения ребенка, имеющего полный мочевой пузырь. Теоретически это может происходить вследствие нарушения фазы пробуждения, однако данный аспект не поддается исследованию с помощью ЭЭГ. Дисфункция мочевого пузыря. В некоторых работах указывается на снижение или нестабильность функции мочевого пузыря у 30 - 90% больных энурезом. Однако у многих пациентов, чьи случаи рассматривались в данных исследованиях, отмечены также дневное недержание мочи или какие-либо иные сопутствующие аномалии (нейрогенный мочевой пузырь, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей и др.), что не соответствует диагнозу ПНЭ. Действительно, после ужесточения диагностических критериев обнаружилось, что нестабильность функции и сниженный функциональный объем мочевого пузыря у детей с ПНЭ встречаются очень редко и имеют сравнительно небольшое патогенетическое значение. При этом уродинамические исследования подтвердили, что ночное недержание мочи зависит скорее всего от содержимого мочевого пузыря во время сна. Энуретические эпизоды наиболее часты в тех случаях, когда количество мочи в мочевом пузыре начинает превышать его максимальный дневной объем. Это незамедлительно ведет к рефлекторному опорожнению мочевого пузыря посредством нормального координированного мочеиспускания, хотя и с несколько повышенной уретральной резистентностью. Нарушение среднесуточного выделения воды почками. Еще в 1952 г. Poulton обнаружил, что по сравнению со здоровыми людьми у пациентов, страдающих энурезом, образуется ночью значительно большее количество концентрированной мочи. Однако этому факту не было уделено должного внимания до того времени, пока Norgaard et al и Rittig et al не доказали с полной очевидностью, что относительная полиурия у больных энурезом связана с селективным среднесуточным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона (АДГ, аргинин, вазопрессин, АВП). Впоследствии Rittig и Kovacs обнаружили, что в патогенезе заболевания, главным образом у подростков и молодых людей, также может иметь значение повышение в ночное время резистентности почек по отношению к эндогенному АДГ. Дефект среднесуточной ренальной экскреции воды является первым научно обоснованным патофизиологическим нарушением, характерным для многих пациентов с ПНЭ. Тем не менее нужны дальнейшие исследования, которые позволят дать более полную характеристику механизмов регуляции среднесуточной секреции АДГ и чувствительности канальцев почек к этому гормону. Необходима также проверка гипотезы о связи относительной ночной полиурии пациентов, страдающих ПНЭ, с задержкой созревания этих контрольных механизмов. Косвенным свидетельством данной гипотезы являются следующие факты: 1) высокий процент спонтанного прекращения недержания мочи в детском возрасте и нормализация среднесуточной вариативности диуреза после прекращения энуреза; 2) сохранение относительной ночной полиурии у пациентов, у которых энурез продолжается и во взрослом состоянии; 3) снижение количества энуретических эпизодов у большей части детей и взрослых с ПНЭ после прекращения ночной полиурии с помощью синтетического аналога АДГ. Ситуацию, однако, в значительной мере осложняет тот факт, что в младших возрастных группах больных энурезом могут иметь значение и другие факторы, которые не зависят от вазопрессина. Представляется, что их влияние с возрастом постепенно уменьшается, но при этом относительное патогенетическое значение сохраняющегося нарушения регуляции среднесуточной секреции и ренального воздействия АДГ возрастает. Обследование пациентов с энурезом Важнейшим звеном обследования детей, страдающих энурезом, является взвешенно отобранный и четкий анамнез. Хороший анамнез наряду с основным физикальным обследованием и анализами мочи у большинства детей обычно достаточен для правильной диагностики (рис. 1). К более глубоким методам обследования следует прибегнуть лишь в тех случаях, когда результаты свидетельствуют о достаточно сложной проблеме. Рис. 1. Алгоритм обследования детей с энурезом по Rhouston Анамнез. Данные анамнеза о продолжительности и частоте случаев недержания мочи обычно достаточно полно информируют об отношении ребенка и его родителей к настоящей проблеме. В ряде случаев могут обнаружиться определенное непонимание и нереальные ожидания со стороны родителей, что легко устранимо, если врач и семья стремятся к контакту в интересах больного. В том случае, если пациент и его семья не могут представить достаточно точные данные о характере энуреза, мы требуем от них строгого учета случаев недержания в течение двух испытательных недель. В анамнезе мы целенаправленно ищем данные, которые могут сигнализировать, что в данном случае речь идет не о простом моносимптомном энурезе. К таким данным могут быть отнесены, например, наличие явного дневного энуреза, слабый ток мочи, нарушение эвакуаторной функции кишечника (запор или энкопрез), инфекция мочевыводящих путей или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Частое мочеиспускание в течение дня (более 7 раз в день) с выделением небольшого количества мочи за один раз, сильные позывы к мочеиспусканию, слабая струя мочи или дневной энурез являются свидетельством нарушения рефлекторной функции мочевого пузыря или снижения его функционального объема. Нормальный функциональный объем мочевого пузыря в мл может быть установлен по формуле: 30 х (возраст в годах + 2). Запор и энкопрез представляют собой серьезные факторы, которым не всегда уделяется должное внимание. Изменения деятельности желудочно-кишечного тракта могут обусловливать нарушение функции мочевого пузыря и способствовать развитию инфекции мочевыводящих путей. Успешное лечение указанных состояний способствует исчезновению энуреза у 50% больных. Клиническое обследование. Мы постоянно сталкиваемся с недооценкой значения обследования гениталий, что, по-видимому, обусловлено неким проявлением тактичности по отношению к детям с учетом их повышенной эмоциональности, особенно в пубертатном периоде. Однако за такой подход можно поплатиться, не заметив органических аномалий, которые могут вызывать или провоцировать энурез. При клиническом обследовании следует обращать внимание на наличие абдоминальных масс (например, прощупываемый после мочеиспускания мочевой пузырь), на стигмы, свидетельствующие о возможных аномалиях спинного мозга (углубления по ходу спинного мозга, нитевидные пятна и др.), признаки дистальной нейропатии (рефлексы, чувствительность, осанка), а также аномалии гениталий, нижних мочевых путей и области промежности (эписпадия, гипоспадия, удвоение уретры и др.). Одни из них заметны уже при обычном исследовании, тогда как дистальная нейропатия и нарушение функции спинного мозга без целенаправленного обследования могут остаться незамеченными. Анализ мочи. Патологические изменения, такие как протеинурия, глюкозурия, повышенная экскреция с мочой форменных элементов, гипоизостенурия могут свидетельствовать о функциональных или органических аномалиях почек или мочевыводящих путей и поэтому требуют более тщательного обследования. Когда лечить энурез? Хотя в большинстве случаев энурез с возрастом спонтанно прекращается, по нашему мнению, актуальная терапия необходима во всех случаях, когда положение конкретного больного в обществе становится невыносимым. Поэтому, принимая решение о лечении энуреза, прежде всего следует учитывать интересы пациента и его семьи. Часто достаточно объяснить суть проблемы ребенку и родителям, заверив их в том, что ситуация вполне разрешима. Если недержание мочи не причиняет больному страданий и мотивы почти отсутствуют, маловероятно, что какая-либо терапия принесет успех. Несмотря на то, что конечной целью лечения является полное прекращение энуреза, мы считаем успешной и такую терапию, которая приводит к значительному снижению частоты энуретических эпизодов (хотя бы на 50%). Возможности терапии Терапия ПНЭ опирается на современные данные и представления о патофизиологии данного заболевания. Лечение мы обычно начинаем с общепринятых терапевтических подходов (см. табл. 2), которые направлены на коррекцию поведения ребенка и родителей, а также создание условного рефлекса мочеиспускания. Целью данного метода является состояние больного, когда он будет способен контролировать функцию мочевого пузыря во время сна. При недостаточной эффективности такого лечения в целом снижения относительной ночной полиурии мы можем дополнить терапию синтетическим аналогом. До начала терапии мы ясно и подробно объясняем родителям и ребенку суть, причины энуреза, его естественную склонность к самопроизвольному прекращению, а также заверяем их в том, что совместными усилиями нам удастся справиться с этой проблемой. Во время лечения проводится регулярный осмотр пациента в нефрологическом кабинете, его вновь убеждают в том, что он способен избавиться от недержания мочи. Таблица 2. Возможности лечения первичного ночного энуреза Возможности терапии ПНЭ Коррекция поведения ребенка и родителей: коррекция самооценки пациента; условная терапия; звуковой сигнализатор ("enuresis alarm") Фармакотерапия: десмопрессин; антихолинергические вещества при гиперрефлекторном мочевом пузыре; трициклические антидепрессанты в отдельных случаях Коррекция поведения ребенка и родителей. К этому виду лечения относятся создание позитивной мотивации, упражнения, направленные на задержание мочи в пузыре и условная терапия. Позитивная мотивация пациента может быть эффективной лишь в том случае, когда ребенок заинтересован в успехе и сотрудничает с врачом. Ее целью является воспитание у ребенка чувства ответственности за улучшение своего состояния, что возможно лишь при постоянной и значительной поддержке со стороны родителей и врача. Мы рекомендуем ребенку вести дневник, обозначая в нем "сухие ночи" звездочками или рисунками (неудача игнорируется!), за прогрессивное улучшение состояния ребенка хвалят, ему дают какую-либо награду. Упражнения, направленные на задержание мочи в пузыре, опираются на предположение о том, что энурез может быть обусловлен сниженным функциональным объемом мочевого пузыря. Для увеличения функционального объема мочевого пузыря разработаны различные технические приемы. Хотя в некоторых работах указывалось на позитивное терапевтическое воздействие, наш опыт не подтвердил успеха от его применения. Определенные приемы ориентированы скорее на коррекцию воспитательного процесса родителями (например, пробуждение ребенка для мочеиспускания ночью и уменьшение приема жидкости в вечерние часы). Ограничение приема жидкости может быть весьма незначительным, чтобы это не вызывало ссор и конфликтов в семье. Ночное пробуждение ребенка для совершения мочеиспускания может приносить симптоматическое облегчение, которое даст возможность сохранить "сухую постель" ночью, однако оно не имеет при решении проблемы длительного благоприятного эффекта. К методам условного лечения относятся, главным образом, применение звукового сигнализатора, а также психо- и гипнотерапия. Психотерапия, по нашему мнению, показана скорее в сложных случаях, при наличии различных нарушений поведения. Наши собственные наблюдения не позволяют говорить о терапевтической эффективности психотерапии у детей с простой моносимптомной формой ПНЭ. Однако, строго говоря, опыт применения психо- и гипнотерапии у детей с ПНЭ недостаточен для того, чтобы судить об отсутствии терапевтического воздействия этого вида лечения. Главной формой условного лечения является использование сигнализатора (так называемый "enuresis alarm"). Речь идет о сигнализационном устройстве слабой силы тока, контакты которого прикрепляются к нижнему белью ребенка и реагируют на мочеиспускание звуковым сигналом. Это лечение широко применяется уже с 1938 г., но у нас пока недостаточно известно. Механизм действия звукового сигнализатора не совсем ясен. По звуковому сигналу прерывается начатое мочеиспускание, которое привело к активации устройства. Предполагается, что при повторяющихся энуретических эпизодах может происходить ингибирование целой цепи факторов, которые отвечают за срабатывание рефлекса мочеиспускания. Несмотря на отсутствие ясных представлений о механизме действия, применение звукового сигнализатора благодаря его высокой эффективности по-прежнему рассматривают как первичную альтернативу в рамках обычного ПНЭ. При его последовательном применении энурез полностью прекращается почти у 80% пациентов, причем у большинства из них эффект сохраняется и после окончания лечения. Для успешной терапии, однако, нужно, чтобы ребенок по сигналу немедленно поднимался для мочеиспускания. Для этого необходим контроль, а зачастую и прямое вмешательство со стороны родителей, а также понимание со стороны сестер и братьев, с которыми больной энурезом делит спальню. Лечение обычно не приносит успеха в случае недостаточной подготовленности родителей к осуществлению этой по-своему сложной терапии, эффект от которой в некоторых случаях наступает не настолько скоро, как желали бы того члены семьи. Если энурез сохраняется после 4 - 6 нед терапии, не имеет смысла подвергать пациента дальнейшим мучениям. В таких случаях лечение лучше прекратить и вернуться к нему только после того, как ситуация в семье станет более благоприятной. Фармакотерапия. Большим прогрессом за последние 20 - 25 лет было выяснение роли регуляции среднесуточной ренальной экскреции воды в патогенезе ПНЭ и применение синтетического аналога АДГ в терапии этого состояния. Антихолинергические вещества мы обычно рекомендуем пациентам, имеющим гиперрефлекторный мочевой пузырь. Использование трициклических антидепрессантов в настоящее время пошло на убыль, главным образом, вследствие их низкой антидиуретической эффективности и серьезных побочных воздействий. Десмопрессин (1-деамино-8D-аргинин вазопрессин, ДДАВП) в современной терапии ПНЭ является лекарством, вопрос о целесообразности применения которого решается лечащим врачом. Мы рекомендуем его тем пациентам, которые резистентны к обычным методам лечения. Этот синтетический аналог человеческого АДГ первоначально синтезировали Заорал и его сотрудники в Праге в 1967 г., а вскоре появились первые работы о его применении при лечении ПНЭ. Начальная доза препарата обычно составляет 7 - 14 мг десмопрессина (рис. 2). Рис. 2. Алгоритм лечения десмопрессином детей с первичным ночным энурезом Препарат вводят интраназально за 1 ч до сна при одновременном ограничении приема жидкости. Действие проявляется немедленным снижением объема ночного диуреза, а также снижением случаев недержания у большей части пациентов. Если состояние не улучшается в течение 2 нед, можно постепенно начать повышать дозу (максимально до 42 мкг; 6 капель адиуретина) и, таким образом, постепенно определить минимальную эффективную дозу препарата. Антидиуретический эффект десмопрессина сопоставим с действенностью звукового сигнализатора с той лишь разницей, что после кратковременного (менее 3 мес) приема лекарства нередко наступает рецидив недержания мочи. Для снижения количества рецидивов Lehotska et al ввели пролонгированную, продолжающуюся около 8 мес схему лечения с последующим постепенным прекращением приема десмопрессина. После окончания терапии 62% наблюдаемых детей оставались постоянно "сухими", а еще у 10% частота энуреза снизилась. Для проверки окончательной корректировки состояния при продолжающемся лечении возможна отмена препарата на 2 нед через каждые 6 мес. Количество рецидивов можно также снизить, комбинируя пролонгированную десмопрессиновую терапию с применением звукового сигнализатора. Следует отметить, что терапия десмопрессином приносит успех не только у детей, но и у взрослых, страдающих энурезом. Среди наших пациентов у каждого из 9 взрослых, не реагировавших на другие способы лечения, мы достигали полного прекращения недержания мочи на фоне применения десмопрессина. Продолжительное лечение десмопрессином не оказывает влияния на другие системы организма. Наиболее частым побочным воздействием бывает раздражение слизистой оболочки носа. Поэтому в настоящее время разрабатывают пероральную таблетированную форму препарата. За 25 лет применения десмопрессина было описано около 30 случаев симптоматической гипонатриемии, вызванной задержкой воды. Однако они почти всегда являлись последствием избыточного потребления жидкости. В этой связи мы подчеркиваем, что даже прием больших доз десмопрессина (до 3 раз в день) не приводит к возникновению гипонатриемии в случае, если механизм жажды не затронут и пациент в состоянии самостоятельно регулировать прием жидкости. Антихолинергические вещества (оксибутинин) ингибируют спонтанные сокращения мочевого пузыря. Они незаменимы при лечении сложных форм энуреза, которые проявляются частым мочеиспусканием, сильными позывами к нему, дневным недержанием мочи. В очень редких случаях эти средства оказывают эффект при простой моносимптомной форме ПНЭ. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) при лечении ПНЭ применяют все более редко. Их незначительный антиэнуретический эффект, вероятно, связан со слабым антихолинергическим, а также a- и b- адренергическим действием, благодаря которому может повышаться функциональный объем мочевого пузыря. Известно, что они действуют на уровне ЦНС, однако их центральный эффект не соотносится с антиэнуретической активностью. Другими словами, в дозах, назначаемых больным энурезом, эффект трициклических антидепрессантов не связан с влиянием на глубину сна. Терапия эффективна у 60% пациентов, но после ее окончания в большинстве случаев происходит рецидив энуреза. Такое лечение в случае, если не будет достигнуто эффекта в течение 2 нед, следует немедленно прекратить. При этом необходимо обратить внимание родителей на потенциальное серьезное токсическое побочное действие этой группы лекарств. Их следует проинформировать также о возможности опасного для жизни отравления в результате случайного приема трициклических антидепрессантов братьями или сестрами больного.