Ostryy monoartrit

Abstract

Перевод: Елагин Р.И.

Full Text

Острый моноартрит следует лечить как инфекционный (гнойный, септический) артрит, если не доказано его асептическое происхождение. Лечение инфекционного артрита является серьезной клинической проблемой, поскольку: при гнойном артрите в течение 48 часов теряется около 50% протеогликанов хряща; в течение 7 дней наступает значительное поражение костей; смертность при артрите, вызванном Staph. аureus, составляет 10%. Симптомы Область сустава гиперемирована, отечна, горячая на ощупь Болезненность при пальпации суставной щели Ограничение объема движений в пораженном суставе Системные проявления, такие как лихорадка и слабость Оцените наличие факторов риска инфекции Системные заболевания: сахарный диабет, хронические болезни печени и почек, злокачественные опухоли Иммунодефицитные состояния (моноартрит редко встречается при ВИЧ- инфекции) Наличие предрасполагающих заболеваний суставного аппарата и травм (ревматоидный артрит, подагра, наличие протеза) Беспорядочные половые связи, внутривенные инъекции наркотиков (могут развиваться сакроилеит и поражение акромиально-ключичного сустава) Оцените наличие факторов риска подагры Злоупотребление алкоголем Диета с большим содержанием пуринов (например, белок мяса) Применение лекарственных препаратов (например, тиазидных диуретиков, фуросемида, этамбутола) Заболевания, сопровождающиеся интенсивной гибелью клеток (например, лимфома, эритремия, псориаз) Оцените наличие признаков системного заболевания Кожная сыпь Поражение глаз Изъязвления в полости рта и в области гениталий Желудочно-кишечные симптомы Поражение почек Поражение легких Дифференциальная диагностика моноартрита Травмы Травматический синовит Гемартроз Перелом Гемофилия Разрыв крестообразной связки коленного сустава Нетравматический моноартрит Инфекционный Staphylococcus spp. Streptococcus pyogenes Neisseria gonococcus & meningitidis Salmonella spp. Pneumococcus Pseudomonas aeruginosa Borrelia burgdorferi Mycobacterium tuberculosis Brucella spp. Кристаллические артриты Мочевая кислота (подагра) Пирофосфат кальция (псевдоподагра) Гидроксиапатит (обычно - моноартрит плечевого сустава у пожилых лиц) Моноартрит при: Ревматоидном артрите Серонегативных артритах (болезнь Рейтера, псориатические артриты, анкилозирующий спондилит, реактивные артриты при поражениях кишечника, болезнь Бехчета) Системной красной волчанке (СКВ) и других коллагенозах Редкие причины: саркоидоз, пигментный виллонодулярный синовит, вторичные отложения в полости сустава, остеосаркома и др. опухоли. Острый моноартрит: лабораторные и инструментальные исследования Анализ синовиальной жидкости Аспирированную из полости сустава синовиальную жидкость следует направить на следующие исследования: Исследование количества лейкоцитов Бактериологическое исследование Поляризационная микроскопия Жидкость помещается в пробирку, содержащую ЭДТА Жидкость собирают в стерильную пробирку, часть ее помещают в пробирки для гемокультуры Для обнаружения кристаллов солей жидкость собирают в стерильную посуду Анализ крови Гемокультура Общий анализ крови. При инфекционном и кристаллическом артритах повышается количество лейкоцитов СРБ/СОЭ. Увеличиваются при артрите. Увеличение СОЭ и нормальный С- реактивный белок (СРБ) указывают на СКВ Мочевина, электролиты, печеночные функциональные пробы. Могут изменяться при сепсисе Глюкоза. Сахарный диабет Мочевая кислота. Подагра Коагулограмма. Геморрагический диатез предрасполагает к гемартрозу Иммунология. Ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, уровень комплемента (? РА или СКВ) Рентгенография сустава Это исследование обязательно и достаточно информативно при моноартрите: наличие травматических повреждений, изменения, характерные для РА, остеоартроза, подагры. Хондрокальциноз указывает на псевдоподагру. Однако рентгенография мало пригодна для ранней диагностики инфекционного артрита, поскольку в течение первых двух недель заболевания изменений на рентгенограмме может не быть. Скрининговые исследования для выявления сепсиса Цервикальный, ректальный мазки, мазок из глотки. У пациентов с подозрением на моноартрит гонококковой природы следует направить содержимое любых гнойников кожи для окрашивания по Граму. Показания к аспирации синовиальной жидкости Предполагаемый инфекционный артрит Предполагаемый кристаллический артрит Предполагаемый гемартроз Облегчение симптомов после удаления синовиальной жидкости при артрозе Противопоказания к аспирации синовиальной жидкости Развитие моноартрита у пациента с доказанным сепсисом Геморрагический диатез Аспирация синовиальной жидкости Пункция большинства суставов с целью получения синовиальной жидкости может быть проведена без особой сложности при значительном выпоте. Чаще других встречаются выпоты в коленный сустав. Частота развития осложнения (гнойного артрита) при пункции сустава очень низка (1 на 10000 аспираций). Методика проведения пункции основных суставов Коленный сустав. Пациент лежит на спине, коленный сустав слегка согнут, под колено подложен валик. Пальпируют пространство за медиальным или латеральным краем надколенника и после обработки кожи пункционную иглу вводят горизонтально между надколенником и бедренной костью, соблюдая правила асептики. При прохождении иглы сквозь синовиальную оболочку ощущается легкое сопротивление. Поршень шприца оттягивают до получения синовиальной жидкости. Локтевой сустав. Рука согнута в локтевом суставе на 90°. Иглу проводят между проксимальной головкой лучевой кости (которую находят, вращая предплечье пациента) и латеральным надмыщелком плечевой кости. Другой способ: игла может быть введена сзади между латеральным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости. Голеностопный сустав. Стопа находится в состоянии небольшого подошвенного сгибания. Пальпируют суставную щель между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца (латеральнее) и передней большеберцовой мышцы (медиальнее), которые проходят над верхним краем медиальной лодыжки. Антимикробная терапия инфекционного артрита у взрослых Лечение проводится в условиях отделения ортопедии или гнойно-септической хирургии. Антимикробная терапия идет параллельно с дренированием сустава и аспирацией экссудата. Мнения о целесообразности местного применения антибактериальных препаратов расходятся. Этиология острого септического моноартрита у сексуально активных людей (15-40 лет): N. gonorrhoeae, S. aureus, streptococci, редко аэробные грам- бациллы. Антибиотики вводятся внутривенно в течение 2 недель, затем переходят на пероральные формы, которые применяют в течение последующих 4 недель. Эмпирическая терапия при негонококковом артрите: клиндамицин. Альтернативные средства: линкомицин, оксациллин, цефалоспорин 1 или 2-го поколения, ванкомицин. Эмпирическая терапия при послеоперационном артрите / артрите после пункции: оксациллин + аминогликозид. Альтернатива: ванкомицин + аминогликозид; ванкомицин + цефалоспорин 3-го поколения; фторхинолон + ванкомицин; цефалоспорин 1-го поколения + аминогликозид. После уточнения флоры антимикробная терапия может быть пересмотрена. При гонококковом артрите антибиотики первого ряда: цефтриаксон, либо цефотаксим либо цефтизоксим. Альтернатива: спектиномицин. Подходы, используемые для пункции суставов