Shchadyashchie rezhimy antibiotikoterapii v pediatrii

Abstract

Упостели больного ребенка каждый врач, планируя объем обследования и эффективные методы лечения, ориентируется на существующие общепризнанные. методические рекомендации и протоколы по лечению данного заболевания. Выбирая оптимальные лекарственные средства, педиатр исходит из доступного ему арсенала, т.е. пользуется формуляром медикаментозных препаратов для лечения данной патологии. Таким образом, в практической работе педиатру нетрудно найти ответы на вопросы: "Как лечить?" и "Чем лечить?". Но сегодня не менее актуальным становится вопрос выбора не просто эффективного, но и наиболее щадящего режима терапии. Особенно важно поднять этот вопрос сегодня, когда арсенал антибактериальных средств настолько богат, что любой участковый педиатр может полностью отказаться от инъекций антибиотиков, заменив их эффективными современными пероральными детскими формами препаратов, при этом не только ничего не теряя, но и приобретая целый ряд преимуществ для эффективной терапии.

Full Text

У постели больного ребенка каждый врач, планируя объем обследования и эффективные методы лечения, ориентируется на существующие общепризнанные.методические рекомендации и протоколы по лечению данного заболевания. Выбирая оптимальные лекарственные средства, педиатр исходит из доступного ему арсенала, т.е. пользуется формуляром медикаментозных препаратов для лечения данной патологии. Таким образом, в практической работе педиатру нетрудно найти ответы на вопросы: "Как лечить?" и "*Чем лечить?". Но сегодня не менее актуальным становится вопрос выбора не просто эффективного, но и наиболее щадящего режима терапии. К сожалению, регламентирующих документов по этому вопросу не существует, формально врач не обязан в каждом конкретном случае, перебирая десятки вариантов, предлагать больному наиболее удобные в применении и приятные на вкус лекарства, вызывающие у ребенка только положительные эмоции. Хочется подчеркнуть, что выбор щадящего режима лечения целиком и полностью зависит только от доброты и душевности лечащего доктора, и в связи с этим предложить всем нам быть добрее к нашим пациентам. Поднимая вопрос о режимах антибиотикотерапии в педиатрии, прежде всего нужно сказать об отказе от ненужных инъекций. Парентеральное введение антибиотиков (в частности, внутримышечные инъекции) - очень важная, но крайне небезразличная процедура. Дополнительный стресс, который испытывает ребенок при лечении инъекционными препаратами, вряд ли позитивно сказывается на его состоянии. Специальные исследования, проведенные канд. мед. наук Д.Ш. Беккуловой, показали, что негативные эмоциональные реакции развиваются не только у детей школьного возраста, но и у самых маленьких, причем именно в этой группе пациентов они выражены более значительно. Ограниченность жизненного опыта и знаний, отсутствие речевого контакта, несовершенство реакции эмоционального протеста усиливают неблагоприятное воздействие, а постоянное ожидание боли у маленького ребенка приводит к закреплению отрицательных эмоций в условно-рефлекторной памяти. Лишь у детей 5 - 14 лет удается достичь понимания необходимости этих болезненных процедур. В этом возрасте многие дети способны контролировать свое поведение и скрывать ощущение тревоги, вос- принимая инъекции как должное, но тем не менее относясь к ним крайне негативно. Особенно важно поднять этот вопрос сегодня, когда арсенал антибактериальных средств настолько богат, что любой участковый педиатр может полностью отказаться от инъекций антибиотиков, заменив их эффективными современными пероральными детскими формами препаратов, при этом не только ничего не теряя, но и приобретая целый ряд преимуществ для эффективной терапии. Может быть, несколько сгущая краски, хочется поставить вопрос еще более жестко: в современных условиях участковый педиатр, который по-прежнему, как и 10 - 20 лет назад, назначает своим пациентам инъекции ампициллина и линкомицина, проявляет консерватизм и недостаток знаний, пользуясь беспомощностью маленьких пациентов и вводя в заблуждение родителей об отсутствии альтернативы. Можно ли отказаться от инъекций антибиотиков в практике участкового педиатра? Несколько опережая изложение фактологического материала, хочется сразу ответить на этот вопрос утвердительно. Не только можно, но и нужно. Прежде всего, что заставляет участкового педиатра назначать инъекции антибиотиков? Как правило, вопрос об инъекциях ставится в случае затяжного и/или рецидивирующего течения инфекций верхних дыхательных путей или ЛОР-органов. В свою очередь, это нередко связано с неадекватно подобранным "стартовым" антибиотиком: при рецидивирующем течении инфекций, у часто болеющих детей многие патогены (особенно гемо-фильная палочка) приобретают способность вырабатывать |3-лактамазы, разрушающие традиционные антибиотики пеницил-линового ряда. Речь идет о том, что у таких детей уже в качестве "стартового" антибиотика нужно использовать препараты, не разрушающиеся под действием |3-лактамаз - пероральные "защ] щенные" пенициллины или цефалоспорины II поколения, и то да не возникнет необходимости в инъекциях. Важно понимать знать, что сам фактор внутримышечного введения антибиоти] не меняет механизма его действия и ампициллин, введеннь внутримышечно, будет также неэффективен против |3-лактамаз продуцирующих дыхательных патогенов. Насколько реально богат арсенал пероральных детских фор антибиотиков, отражено в табл. 1. Высокоэффективность и доступность перечисленных антиб отиков позволила разработать для участковых педиатров MOCKI Стандарты антибиотикотерапии бактериальных и фекций респираторного тракта у детей в амбулато ныхусловиях и предложить столичным докторам отказаться инъекций антибиотиков на дому. Более того, используя препар ты из так называемого "льготного перечня", многие дети име! возможность лечиться в "щадящем" режиме не только с мора." но-этической, но и экономической точки зрения. Вторым важным критерием определения щадящего режи является частота приема лекарства и длительность курса лечен] Многочисленными исследованиями доказано, что при назна* нии препаратов с режимом дозирования 3 - 4 раза в день и с д.: тельностью курса более 7 - 10 дней рекомендации врача наруи ются значительно чаще (примерно в 50% случаев), т.е. не собл дается комплаенс. Удобные режимы дозирования антибиотико приемом 1 - 2 раза в день правильно выполняются в 80% cry4í и более. А это очень важно - для эрадикации возбудителя, для ci жения риска формирования резистентности у бактерий, для п< ноценного излечения - без рецидивов и осложнений. В табл приведены примеры современных пероральных детских фо антибиотиков с таким удобным режимом дозирования. Интересно, что результаты рандомизированных сравните ных исследований, опубликованные в литературе, показыва: что традиционные режимы, рассчитанные на 3 - 4-кратное в дение антибиотика в течение 10 дней (например, бензилпе] циллина при стрептококковых инфекциях у детей) по эффект ности полностью сопоставимы с такими щадящими режима как азитромицин однократно в день курсом 3 дня или цеф роксил однократно в день курсом 7 дней. Таким образом, г отитах, тонзиллитах, фарингитах и др. сегодня нужно шире пользовать возможности современных пероральных макро дов и цефалоспоринов. При пневмониях, если педиатр принимает решение о ле нии на дому, пероральные антибиотики также высоко заре мендовали себя, но подходить к их выбору следует дифферен рованно: у ранее леченного антибиотиками ребенка можно f считывать на высокую эффективность того же щадящего реж! с азитромицином, а у ребенка, неоднократно получавшего аи биотики, где существует вероятность патогенов с устойчивое к макролидам, лучше провести курс лечения пероральными фалоспоринами II поколения (цефуроксим, цефаклор) дежность цефалоспоринов II поколения при лечении внебс ничной пневмонии у детей подтверждена, в частности, нави данными, опубликованными в журнале "Педиатрия" (1998, № В более сложных случаях, когда принимается решение о i питализации, рекомендуют щадящий режим "ступенчатой" тх пии: в течение первых дней на высоте интоксикации ребенку значается инъекционная форма антибиотика, с последуюЕ переходом на пероральный препарат до завершения курса л< ния. В частности, на примере цефалоспорина II поколения схема выглядит следующим образом: цефуроксим внутривен] дня, далее цефуроксим перорально еще 5 - 7 дней. При лечении детей с затяжным течением синуситов 1 моритов) наиболее стрессовой процедурой для ребенка явля пункция придаточных пазух носа. Сегодня хорошо известно, при воспалительном процессе в замкнутом пространстве щя точной пазухи создаются благоприятные условия для анаэ| ных бактерий, многие из которых продуцируют (3-лактамаз этом - одна из причин неэффективности традиционных esem тибактериальной терапии, что и побуждает врачей прибегать к травматичным и болезненным пункциям, кстати, совсем не популярным в современных западных клиниках. Щадящим режимом терапии при затяжном течении синуситов является использование пероральной формы защищенного пенициллина -амоксициллина/клавуланата (АМО/КК). В частности, это подтверждено нашим исследованием, опубликованным в журнале "Вестник перинатологии и педиатрии" (1998, № 5), где показано при сравнении двух рандомизированных групп больных, что применение АМО/КК позволяет достоверно уменьшить число пункций придаточных пазух носа или даже полностью отказаться от них. "Секрет" высокой клинической эффективности АМО/КК заключается не только в его способности противостоять (3-лакта-мазной активности бактерий благодаря ингибитору (3-лактамаз (клавулановой кислоте), но и высокой активности этого антибиотика в отношении анаэробных микроорганизмов. Обсуждая возможности построения щадящих режимов на основе пероральной формы АМО/КК, нельзя не коснуться еще одной важной проблемы - уличного травматизма, в частности укушенных ран. Актуальность проблемы связана с высокой частотой: только в травмпункты и детские больницы ежегодно обращаются за помощью более 8 - 10 тыс детей, укушенных животными. Традиционно обработка ран, наложение швов, введение противо- столбнячных и антирабических сывороток - достаточно высокая стрессовая нагрузка для ребенка, перенесшего травму. А с учетом того, что раны на открытых частях тела (голова, лицо, руки) всегда инфицированы и очень часто нагнаиваются, многие травматологи назначают при этом еще и инъекции антибиотиков. Механизм инфицирования укушенных ран связан с попаданием экзогенной флоры из окружения, эндогенной флоры ребенка с кожи и, главное, эндогенной флоры из пасти животного. Отсюда при глубоких повреждениях без адекватной антибактериальной защиты нагноение практически неизбежно, что влечет вторичное заживление ран и косметические дефекты. Наиболее щадящим режимом с высокой эффективностью, обеспечивающим подавление бактериальной активности в ране и профилактику нагноения, является все тот же АМО/КК. Кстати, именно этот режим на протяжении нескольких лет рекомендуется в ежегодном руководстве по антимикробной терапии Батога... и соавт., выдержавшем 29 переизданий. Эффективность детских пероральных форм (суспензия, капли таблетки) Ко-амоксиклава при укушенных ранах наиболее высока при назначении препарата в первые 1 - 2 ч посте травмы. В качестве примера приводим алгоритм щадящей антибиотикотерапии на основе цефтриаксона, опубликованный нами в журнале "Педиатрия" (1997, №4). Что касается потенциально нефро- и ототоксичных аминогли-козидов, внедрение щадящих режимов предполагает прежде всего выбор оптимального препарата для конкретной ситуации. В этой связи, по данным литературы, наибольшей степенью безопасности характеризуется нетилмицин, единственный из ами-ногликозидов, рекомендуемый для лечения инфекций даже у глубоконедоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Нетилмицин обладает значительно более высокой микробиологической активностью в отношении многих госпитальных грамотрицательных бактерий по сравнению с гентами-цином и, что очень важно, не характеризуется перекрестной резистентностью с последней (в отличие от тобрамицина и сизоми-цина). Щадящим режимом для всех аминогликозидов сегодня общепризнанным является однократное введение всей суточной дозы. Доказано, что при этом пиковая концентрация антибиотика обеспечивает его более надежное проникновение через клеточную стенку бактерий и соответственно более высокую микробиологическую эффективность. Быстрое связывание аминогликозидов с белками плазмы не позволяет препарату длительно контактировать с наиболее чувствительными клетками в организме ребенка, отсюда - частота развития побочных ото- и нефротоксических эффектов при однократном режиме введения аминогликозида существенно снижается. Более подробно материал об опыте применения современных аминогликозидов изложен нами в статье журнала "Педиатрия" (1996, № 1). Самая сложная область хмедицины - терапия критических состояний - чрезвычайно актуальна и для педиатрии. Сепсис, протекающий с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, - не такая уж редкость для детских отделений интенсивной терапии, в ожоговых центрах, отделениях хирургической реанимации, у детей с нейтропенией на фоне онкогематологичес-ких заболеваний, детской реконструктивной кардиохирургии, в хирургии тяжелых пороков развития и отделениях реанимации новорожденных. Проблема состоит в том, что полиорганная недостаточность у септических больных развивается, как правило, уже после предшествующей массивной антибиотикотерапии, и выбор препаратов для лечения резко ограничен.