Diagnosticheskiy algoritm pri odyshke

Abstract

Одышка является частым симптомом, по поводу которого пациенты обращаются за медицинской помощью. Различные типы диспное могут иметь важное диагностическое значение.

Full Text

Одышка является частым симптомом, по поводу которого пациенты обращаются за медицинской помощью. Различные типы диспное могут иметь важное диагностическое значение. Ортопное, или одышка в положении лежа, часто возникающая пароксизмально в ночное время, обычно ассоциирована с венозным легочным застоем. Платипное, или диспное в положении сидя, чаще всего связано с интракардиальными и интрапульмональными шунтами и нейромышечными заболеваниями мускулатуры грудной клетки. Трепопное, или диспное в положении лежа на боку, обычно встречается при застойной сердечной недостаточности. Даже в тех случаях, когда пациент не предъявляет жалоб или не может жаловаться, диспное может быть заподозрено по таким признакам, как дистанционные слышимые хрипы, втяжение интеркостальных промежутков, напряжение шейных мышц при дыхании, раздувание крыльев носа и др. Спирометрия должна включать объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1), максимальную произвольную вентиляцию (МПВ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), общую емкость легких (ОЕЛ), диффузионную способность легких (ДСЛ). Значения ОФВ1 и МПВ 25- 40 % от должных величин обычно ассоциированы с умеренным или выраженным диспное. При значениях ОФВ1 и МПВ 15 % от должных величин одышка обычно присутствует и в покое. При обструктивных заболеваниях легких соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70 %. При ОФВ1/ФЖЕЛ более 70 % следует заподозрить рестриктивный дефект, для подтверждения которого необходимо использовать такие тесты как ОЕЛ и ДСЛ. Функциональные легочные тесты используются также при диагностическом поиске у больных с одышкой и патологическими изменениями рентгенографии грудной клетки. Прямое измерение сатурации кислорода при помощи оксиметрии необходимо для определения истинного насыщения гемоглобина кислородом. Значения, получаемые при проведении рутинного газового анализа крови, обычно являются расчетными величинами (расчет производится исходя из парциального напряжения кислорода РаО2, рН и температуры тела. Расчетные величины сатурации не совпадают с истинными при наличии моноксида углерода или анормальных гемоглобинов. Когда этиология диспное не выяснена после проведения стандартных функциональных тестов, и РаО2 находится в пределах нормальных величин, могут быть полезными функциональные нагрузочные легочные тесты. Целью данного исследования является определение способности транспортных систем кислорода (сердце, легкие и дыхательные мышцы) обеспечить необходимое повышение доставки кислорода к тканям во время физической нагрузки. Для задания контролируемой физической нагрузки обычно используется тредмил или велоэргометр. Традиционно, во время этого теста оценивают такие показатели, как минутная вентиляция (VE), потребление кислорода (VO2), продукция углекислоты (VСО2) и частота сердечных сокращений (HR). К заболеваниям, ограничивающим способность сердца повысить сердечный выброс, относятся некоторые клапанные пороки сердца, снижение сократительной массы миокарда и заболевания перикарда, нарушающие диастолическое наполнение. При синдромах фиксированного сердечного выброса наиболее частыми находками тестов с физическими нагрузками являются неспособность повышения VO2 с началом физической нагрузки и/или низкое соотношение VO2/ HR. Оба данных признака связаны со снижением ударного объема. Психогенная одышка и гипервентиляция часто ассоциированы с различными неврозами. Одышка чаще всего носит интермиттирующий характер, не связана с физическими нагрузками и обычно возникает у больных до 40 лет. Диспное может сопровождаться головокружением, нарушением концентрации, сердцебиением, утомляемостью. Стандартные и нагрузочные функциональные тесты в норме. Хотя катетеризация сердца остается методом "золотого стандарта" при диагностике внутрисердечных шунтов и легочной гипертензии, для этих целей могут быть использованы и некоторые менее инвазивные методы. К ним относятся эхокардиография с "пузырьковым" контрастом для определения внутрисердечных шунтов и легочное перфузионное сканирование с раздельными детекторами над головным мозгом и почками для определения частиц, прошедших через шунты- дилатированные легочные артерии. Легочная гипертензия может быть первичным заболеванием неясной природы или результатом множественных эмболий легочных артерий. Могут присутствовать признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: акцент и фиксированное расщепление второго тона. Диагноз подтверждается при проведении катетеризации правых отделов сердца. Обструкция крупных дыхательных путей может быть вследствие препятствия изнутри или сдавления снаружи трахеи и главных бронхов. Наиболее частыми причинами внешнего сдавления дыхательных путей являются компрессия опухолями шеи, средостения и щитовидной железы. Внутренняя обструкция также может быть вызвана опухолевыми образованиями, однако всегда следует исключить инородное тело. Слабость дыхательной мускулатуры может быть следствием дисфункции моторных нервов, нервно- мышечных синапсов или собственно миоцитов. Пневмоторакс может возникать спонтанно или являться следствием травмы. Спонтанный пневмоторакс возникает чаще всего у больных с муковисцидозом или у молодых людей без всяких заболеваний легких (идиопатический пневмоторакс), однако его причинами могут быть пневмонии Staphylococcus aureus, хроническая обструктивная болезнь легких, легочный туберкулез, бронхиальная астма, интерстициальные заболевания легких (саркоидоз), злокачественные опухоли, эндометриоз, синдром Марфана. Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) обычно представлены заболеваниями легочной паренхимы без обструкции дыхательных путей. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, ревматоидный артрит, саркоидоз, пневмокониозы являются наиболее частыми ИЗЛ. Одышка при физическом напряжении часто предшествует появлению изменений показателей функциональных тестов. На начальных этапах заболеваний изменения рентгенографии грудной клетки могут отсутствовать или быть невыраженными, однако в дальнейшем присутствуют у большинства больных, часто в сочетании со снижением легочных объемов. Прогрессирующая одышка при физических нагрузках является частым проявлением сердечно- сосудистых заболеваний. Эхокардиография часто помогает выяснить причину заболеваний (клапанные дефекты, изменения миокарда или перикарда). Иногда для подтверждения диагноза может понадобиться проведение катетеризации камер сердца.