Novaya strategiya VOZ v lechenii tuberkuleza - ispol'zovanie kombinirovannykh preparatov

Abstract

ВОЗ непрестанно напоминает, что для успешной борьбы с глобальной эпидемией туберкулеза должны исполняться все элементы контроля в рамках стратегии лечения под непосредственным контролем коротким курсом или DOTS (DOTS - directly observed short treatment courses). Одним из ключевых компонентов стратегии DOTS является своевременное обеспечение качественными препаратами.

Full Text

ВОЗ непрестанно напоминает, что для успешной борьбы с глобальной эпидемией туберкулеза должны исполняться все элементы контроля в рамках стратегии лечения под непосредственным контролем коротким курсом или DOTS (DOTS - directly observed short treatment courses). Одним из ключевых компонентов стратегии DOTS является своевременное обеспечение качественными препаратами. Классические схемы лечения туберкулеза подразумевают одновременный прием от трех до пяти препаратов, в зависимости от категории больного. Эти препараты можно давать больному как по отдельности, так и в виде комбинированных форм, содержащих фиксированные дозы каждого из компонентов. ВОЗ и Международный союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями рекомендуют замену сочетанной терапии на лечение комбинированными таблетками с фиксированными дозами (КТФД), по крайней мере, на этапе интенсивной терапии. Уже достаточно широко используются 2- и 3-компонентные препараты, разработаны 4-компонентные формы и многокомпонентные комбинированные педиатрические формы. Обоснованиями для перехода на новую схему лечения является прежде всего громоздкость и неудобство традиционных схем, например: рифампицин (Р), изониазид(И), пиразинамид(П), этамбутол(Э)ежедневно в течение 2 или 3 мес; далее Р и И еще в течение 4 мес ежедневно или 3 раза в неделю; или Э и И ежедневно в течение 6 мес. Преимущества КТФД: упрощается задача соблюдения необходимого набора и дозировки препаратов, поскольку все это решено в одной комбинированной таблетке; подборка адекватной массой тела больного; отпадает необходимость подсчета индивидуальной дозы по каждому из 3-5 препаратов в отдельности; значительно снижается вероятность первичной резистентности возбудителя, являющейся бичом практики монотерапии; резистентность к комбинированным препаратам может развиться при несоблюдении режима приема и многократном прерывании лечения, поэтому лечение должно проводиться под контролем, по крайней мере на этапе интенсивной терапии; упрощается процедура подбора/назначения лечения и взаимодействия врач-пациент; снижается вероятность использования рифампицина для лечения других заболеваний. Стоимость КТФД Стоимость двухкомпонентного комбинированного препарата уже не превышает совокупной стоимости двух взятых по отдельности препаратов. Аналогичное выравнивание ожидается в ближайшее время и для 4-компонентных препаратов. Причиной дороговизны комбинированных препаратов являются, прежде всего, высокая стоимость регистрации и высокий уровень таможенных пошлин. Двух- и трехкомпонентные препараты используются для лечения туберкулеза уже с конца 80-х годов; они зарегистрированы более чем в 40 странах и около 25% всех больных туберкулезом на сегодняшний день лечатся комбинированными препаратами, содержащими рифампицин. Двух- и трехкомпонентные препараты были внесены в ВОЗовский список жизненно-важных препаратов 1997 г. Варианты КТФД КТФД, попавшие в список жизненно-важных препа-ратов ВОЗ в 1997 г.: Комбинированный РИП препарат (рифампицин-изониазид-пиразинамид): 150 мг + 75 мг + 400 мг для ежедневного приема; или 150 мг + 150 мг + 500 мг для приема в режиме 3 раза в неделю. Комбинированный РИ препарат (рифампицин-изониазид): 150 мг + 75 мг для ежедневного приема; 300 мг + 150 мг для ежедневного приема; 150 мг + 150 мг для приема в режиме 3 раза в неделю. Комбинированный ИЭ препарат (изониазид-этамбутол): 150 мг + 400 мг для ежедневного приема. В ВОЗовский список жизненно-важных препаратов 1999 г. включены: Комбинированный РИПЭ препарат (рифампицин-изониазид-пиразинамид-этамбутол): 150 мг + 75 мг + 400 мг + 275 мг для ежедневного приема. Комбинированный РИП препарат (рифампицин-изониаид-пиразинамид): 60 мг + 30 мг + 150 мг - педиатрическая форма для ежедневного приема. Комбинированный РИ препарат (рифампицин-изониазид): 60 мг + 30 мг - педиатрическая форма для ежедневного приема; 60 мг + 60 мг - педиатрическая форма для приема в режиме 3 раза в неделю. Качество КТФД Одна из ключевых задач - обеспечение адекватной биодоступности рифампицина, которая значительно снижается в лекарственных смесях при несоблюдении производственных технологических требований. Нужно иметь в виду, что: биодоступность рифампицина определяется количеством попавшего в кровоток препарата; удовлетворительные результаты пробы на растворимость не гарантируют достаточной биодоступности рифампицина; для регистрации нового комбинированного препарата обязателен сертификат биодоступности рифампицина. уже действует разработанный ВОЗ протокол определения биодоступности рифампицина; в документ включен перечень международных лабораторий,сертифицирующих качество многокомпонентных противотуберкулезных препаратов; в настоящее время ВОЗ разрабатывет стандарты производства многокомпонентных противотуберкулезных препаратов для фарминдустрии, а также методы проверки качества противотуберкулезных препаратов; необходима оптимизация процедуры регистрации противотуберкулезных препаратов на национальном уровне с учетом того, что 4-компонентные препараты производятся из уже проверенных и эффективных генерических форм, т.е. этап клинических испытаний новых препаратов не обязателен. Выбор КФТД Зависит от средней массы тела больного и схемы лечения (ежедневный или прерывистый прием). Обычно для всей программы рекомендуется только один вид КФТД, чтобы избежать проблем при работе с большим количеством лекарств и предупредить возможную путаницу. - Если программа использует различные КФТД, разные по составу таблетки должны отличаться по цвету и форме. Прием КФТД по ежедневной и прерывистой схемам Таблица 1. Категории больных туберкулезом и альтернативные схемы лечения Лечебная категория Больные туберкулезом Альтернативные схемы лечения Начальная фаза (ежедневно или 3 раза в неделю) Фаза продолжения лечения I Новые случаи туберкулеза легких с бактериовыделением 2ЭИРП (С*ИРП) 6ИЭ Новые случаи туберкулеза легких с интенсивным поражением паренхимы без бактериовыделения 2ЭИРП (С*ИРП) 4ИР Новые случаи тяжелых форм внелегочного туберкулеза 2ЭИРП (С*ИРП) 4И3Р3 II Туберкулез легких с бактериовыделением Рецидив Неудача лечения Лечение после перерыва 2С*ИРПЭ/1ИРПЭ 2С*ИРПЭ/1ИРПЭ 5И3Р3Э3 5ИРЭ III Новые случаи туберкулеза легких без бактериовыделения (не относящиеся к категории1) Новые случаи менее тяжелых форм внелегочного туберкулеза 2ИРП 2ИРП 2ИРП 6ИЭ 4ИР 4И3Р3 IV Хронические случаи (после курса лечения под контролем сохраняется бактериовыделение) Только лечение препаратами второго ряда в специальных центрах * C-стрептомицин В табл. 1 приведены категории больных с рекомендуемыми альтернативными схемами лечения. Для успешного перехода к лечению туберкулеза новыми комбинированными препаратами необходимо: -подготовить медицинский персонал; -разработать медицинские руководства; -пересмотреть национальные программы борьбы с туберкулезом; -обеспечить достаточное количество и правильное распределение препаратов; -подготовить справочную информацию для пациентов, особенно на тему возможных побочных реакций на комбинированные препараты; -разработать систему учета и регистрации для лечения комбинированными препаратами; -определить временные рамки для перехода на новый метод терапии туберкулеза. Индекс лекарственных препаратов Этамбутол + изониазид + рифампицин: МАЙРИН (Вает-Ледерле)