Lechenie nozokomial'noy pnevmonii, svyazannoy s iskusstvennoy ventilyatsiey legkikh u khirurgicheskikh bol'nykh

Full Text

Незокомиальная пневмония (НП) является частым и сопряженным с высокой летальностью осложнением у пациентов, которым проводится длительная ИВЛ. Многоцентровое исследование преобладания инфекций в ОИТ, проведенное в 17 странах Европы (EPIC Study, 1992), установило, что НП занимает 1-е место среди всех инфекционных осложнений (47%). По данным ряда авторов, частота развития НП при проведении длительной ИВЛ (НПИВЛ) достигает 65%, а летальность пациентов с этим осложнением - 40 - 80%. Ретроспективный анализ нашего собственного материала и исследования зарубежных авторов показал, что до 40% всех схем антибактериальной терапии, первоначально назначаемых пациентам с НПИВЛ в качестве эмпирического лечения, оказываются неадекватными. Летальность пациентов, получающих неадекватную антибиотикотерапию, возрастает в 2 - 3 раза. Материал и методы исследования Материалом настоящей работы являются результаты обследования и лечения больных, оперированных в Клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого за период с января 1995 г. по июнь 1998 г. по поводу различных хирургических заболеваний. В исследование включены 550 больных, у которых в послеоперационный период проводили искусственную вентиляцию легких длительностью не менее 24 ч. Больные, оперированные в 1997 - 1998 гг. (245 человек), наблюдались нами в режиме проспективного исследования, а результаты обследования и лечения оперированных в 1995 - 1996 гг. (305 человек) мы оценивали ретроспективно. Возраст обследованных больных колебался от 18 до 96 лет (58,0+18,5). Количество пациентов старше 50 лет превысило 60%, что определило преобладание в данном возрастном интервале лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, преимущественно сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. У большинства больных анамнез был отягощен 2 - 3 заболеваниями. Лишь у 72 пациентов (13,1%) сопутствующая патология отсутствовала. Причиной острой дыхательной недостаточности и непосредственным показанием к проведению ИВЛ в послеоперационный период явились: 1) абдоминальный сепсис и вызванный им респираторный дистресс-синдром взрослых - у 324 (59%) пациентов; 2) длительные и травматичные операции у пожилых и ослабленных больных - 77 (14%) больных; 3) геморрагический шок - 149 (27%) больных. Продленную ИВЛ осуществляли в режиме управляемой механической вентиляции по объему или по давлению. При необходимости применяли положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 5 - 10 см H2O или сочетание "традиционной" ИВЛ с высокочастотной. Если планировался перевод больного на спонтанное дыхание, то респираторную поддержку осуществляли в режиме вспомогательной искусственной вентиляции (ВИВЛ). Продолжительность ИВЛ колебалась в диапазоне от 24 до 45 суток. В качестве диагностических критериев НПИВЛ мы использовали следующие признаки: Клинические гнойный характер мокроты лихорадка > 380С или гипотермия < 360С Клинико-лабораторные лейкоцитоз > 11х103/мл лейкопения < 4х103/мл сдвиг лейкоцитарной формулы влево (> 20% палочкоядерных или любое количество юных форм) Функциональные респираторный индекс PaO2/FiO2<300 Рентгенологическиепрогрессирующие или персистирующие инфильтраты быстрая кавитация в инфильтрат Микробиологическое исследование секрета нижних дыхательных путей включало микроскопию нативного окрашенного по Граму препарата, выделение чистой культуры и идентификацию возбудителей, а также определение их чувствительности к антибиотикам. Антибактериальную терапию у всех больных, вошедших в исследование, проводили начиная с первых суток послеоперационного периода. Развитие НПИВЛ на фоне антибиотикотерапии служило сигналом к смене ее режима на более эффективный. Использовали полусинтетические пенициллины, антисинегнойные пенициллины, цефалоспорины I-IV поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, ванкомицин, карбапенемы. В качестве антианаэробных препаратов применяли далацин или метронидазол. Чаще использовали комбинацию из 2 - 3 препаратов. Результаты исследования и их обсуждение НПИВЛ была выявлена у 190 пациентов. Таким образом, частота развития этого осложнения у хирургических больных составила 34,5%. Проведенное нами микробиологическое исследование секрета нижних дыхательных путей пациентов с НПИВЛ, полученного с помощью защищенных приспособлений, установило, что возбудителями этого осложнения являются условно-патогенные бактерии, входящие в состав микрофлоры организма человека. Более половины выделенных штаммов составили грамотрицательные аэробные возбудители. В микробном спектре НПИВЛдоля S. aureus составила 17,8%, Staphylococcus spp. - 21,9%, Streptococcus spp. - 8,2%, Pseudomonas spp. - 46,6%, Proteus spp. - 15,1%, Enterobacter spp. - 15,1%, Citrobacter freundii - 12,3%, Klebsiella spp. - 5,5%, E. coli - 4,1%, грибов - 5,5%. Частота микст-инфекции, по нашим данным, приблизилась к 40%. Существенно сниженный уровень антибиотикочувствительности возбудителей нозокомиальных инфекций в ОИТ, в т.ч. и НПИВЛ, является прямым следствием тактики массированного применения антибиотиков, вероятно, более "широкозахватной", чем в других отделениях стационара. У всех наблюдавшихся нами пациентов с НПИВЛ это осложнение развилось на фоне проводимой с первых суток пребывания в ОИТ антибактериальной терапии. Наиболее активными в отношении метициллин-чувствительных штаммов стафилококков оказались защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), азтреонам, цефалоспорины I, II, III и IV поколений, ванкомицин, клиндамицин, а также карбапенемы. Метициллинрезистентные стафилококки проявили достаточную чувствительность лишь к ванкомицину. Пневмококки оказались чувствительными к защищенным аминопенициллинам, пиперациллину, тикарциллину, цефалоспоринам I-IV поколений, карбапенемам, доксициклину, ко-тримоксазолу, а также к клиндамицину и ванкомицину. Псевдомонады оказались резистентными к большинству противомикробных средств, за исключением цефоперазона, цефтазидима, цефпирома, цефепима, амикацина, нетилмицина, имипенема, меронема, а также полимиксина. Лишь половина штаммов синегнойной палочки оказалась чувствительной к пиперациллину, и около четверти штаммов - к карбенициллину и азлоциллину. Выделенные нами протеи проявили чувствительность к цефамандолу, цефоперазону, цефтазидиму, цефтриаксону, цефпирому, цефепиму, азтреонаму, амикацину, нетилмицину, ципрофлоксацину и офлоксацину, полимиксину и меронему. Активностью в отношении клебсиелл обладают пиперациллин, тикарциллин, цефалоспорины III-IV поколений, азтреонам, фторхинолоны, амикацин, нетилмицин, котримоксазол, а также карбапенемы. На Citrobacter in vitro действуют азтреонам, нетилмицин, амикацин, тобрамицин, фторхинолоны, имипенем и меронем. Представители рода Enterobacteriaceaeпроявили наибольшую чувствительность к пиперациллину, тикарциллину, цефпирому, цефепиму, амикацину, нетилмицину, тобрамицину, ципрофлоксацину, имипенему, меронему и полимиксину. Наименее устойчивым возбудителем НПИВЛоказалась редко выделяемая кишечная палочка. Почти все ее штаммы чувствительны к защищенным аминопенициллинам, пиперациллину, тикарциллину, цефалоспоринам II-IV поколений, гентамицину и другим аминогликозидам, фторхинолонам, карбапенемам, а также к доксициклину и полимиксину. Обращает на себя внимание тот факт, что все без исключения возбудители НПИВЛ оказались высокорезистентными к оксациллину, ампициллину, цефазолину, цефалотину и гентамицину. Селекция штаммов, устойчивых к этим антибиотикам, произошла за последнее десятилетие на фоне их широкого использования с профилактической и лечебной целью в различных отделениях стационара, а также в амбулаторной практике. Полученные данные не позволяют считать вышеперечисленные препараты пригодными для лечения нозокомиальной пневмонии у пациентов, которым проводится ИВЛ. Вызывает тревогу и рост числа штаммов стафилококков, устойчивых к ванкомицину. Лишь 70% штаммов Pseudomonas spp. оказались чувствительными к ципрофлоксацину, который до недавнего времени считался одним из препаратов, обладающих достаточной антипсевдомонадной активностью. Вероятно, такое снижение эффективности фторхинолонов вызвано их широким использованием в профилактических целях, в частности в составе смесей, применяемых для селективной деконтаминации ЖКТ у пациентов с высоким риском развития нозокомиальной инфекции. Итак, проведенное нами исследование установило, что на большинство всех аэробных возбудителей НПИВЛ, как грамположительных, так и грамотрицательных, действуют цефтазидим, цефпиром, цефепим, амикацин, нетилмицин, ципрофлоксацин, имипенем и меропенем. Следовательно, с фармакодинамических позиций эти препараты могут быть использованы для этиотропной терапии нозокомиальной пневмонии у пациентов, которым проводится ИВЛ. В последние годы широко обсуждается возможность применения ряда препаратов для монотерапии НПИВЛ. С этой целью предлагают использовать фторхинолоны, пиперациллин/тазобактам, тикарцил- лин/клавуланат, новые цефалоспорины и карбапенемы. Анализ наших многолетних наблюдений позволяет сделать вывод о том, что сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами более эффективно для лечения НПИВЛ, чем применение цефалоспоринов III поколения в режиме монотерапии (p<0,05). Лишь при "ранней"НПИВЛ нетяжелого течения мы считаем возможным рекомендовать назначение цефалоспоринов III поколения в виде эмпирической монотерапии или в комбинации с антианаэробным препаратом. При наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия, длительная госпитализация, тяжелые сопутствующие заболевания) или при позднем начале НПИВЛ особенно высока вероятность инфекции, вызванной полирезистентными проблемными микроорганизмами. В этом случае целесообразно сочетать даже активные в отношении aeruginosa цефалоспорины III поколения с аминогликозидами (тобрамицин, амикацин, нетилмицин), фторхинолонами или с гликопептидами для подавления резистентной кокковой флоры. На основании проведенной оценки клинической и бактериологической эффективности различных схем антибактериальной терапии, учитывая данные о чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам in vitro, можно рекомендовать режимы антибиотикотерапии с наибольшей эффективностью (выше 80%) в качестве терапии выбора (табл. 1). Таблица 1. Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии Рекомендуемые режимы монотерапии Рекомендуемые режимы комбинированной терапии Цефепим* Цефалоспорины II-III поколений + аминогликозиды или фторхинолоны Цефпиром* Цефалоспорины поколения + клиндамицин Меронем Цефалоспорины III-IV поколений + ванкомицин Имипенем Аминогликозиды (амикацин, нетилмицин) + ванкомицин Пиперациллин/тазобактам** Тикарциллин/клавуланат** * - в сочетании с метронидазолом в абдоминальной хирургии ** - при выделении P. aueroginosa в сочетании с амикацином В качестве альтернативных режимов терапии, согласно нашим наблюдениям, можно рекомендовать схемы с клинической эффективностью 50 - 80% (табл. 2). Таблица 2. Рекомендуемые альтернативные режимы терапии Рекомендуемые альтернативные режимы монотерапии Рекомендуемые альтернативные режимы комбинированной терапии Цефалоспорины III поколения Цефалоспорины III поколения + клиндамицин Фторхинолоны Причинами неэффективности антибактериальной терапии НПИВЛ, по данным литературы и согласно собственному опыту, является: несанированный очаг хирургической инфекции; тяжесть состояния больного (APACHE II>25); высокая антибиотикорезистентность возбудителей НПИВЛ; персистенция проблемных возбудителей; развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., грибы, Clostridium difficile); позднее начало адекватной антибактериальной терапии; недостаточная биодоступность препаратов (плохая пенетрация в респираторную систему); несоблюдение режима дозирования препаратов (способ введения, разовая доза, интервал между введениями). Заключение Нозокомиальная пневмония у хирургического больного - это тяжелое и нередко фатальное осложнение. Поэтому ее антибактериальное лечение должно быть незамедлительным и действительно адекватным. Времени на многоступенчатый подбор лечения - от одного режима к другому - нет. Поэтому необходимо сразу же назначать антибиотики с доказанной эффективностью. Данные микробиологических наблюдений и клинический опыт позволили нам сформулировать рекомендации по оптимизации антибактериального лечения НПИВЛ. Начинать антибактериальную терапию НПИВЛ следует как можно раньше, при появлении первых признаков легочной инфекции. В случае развития НПИВЛ на фоне применения тех или иных антибиотиков следует менять режим антибактериальной терапии на эффективные препараты. На первом этапе лечения НПИВЛ, до выделения возбудителя, антибактериальная терапия должна быть эмпирической. При выборе эмпирического лечения должны учитываться: тяжесть пневмонии, срок ее манифестации, наличие факторов, повышающих риск этиологической роли определенных возбудителей, а также эпидемиологическая ситуация в конкретном ОИТ и особенности антибиотикорезистентности "местных" штаммов. Определенную пользу может принести ориентировочная экспресс-оценка возбудителя при микроскопии окрашенного по Граму мазка секрета нижних дыхательных путей. На всех этапах лечения НПИВЛ препарат или комбинация препаратов должны обладать достаточной антипсевдомонадной активностью. Применяемые средства должны обладать бактерицидным действием. Лечение должно быть программированным и стандартизированным. Мы предлагаем следующие схемы эмпирической антибактериальной терапии НПИВЛ: А. "Ранняя" НПИВЛ Препараты выбора: цефалоспорины III-IV поколений, обладающие антипсевдомонадной активностью Альтернатива: фторхинолоны Комбинация цефалоспоринов с аминогликозидами +антианаэробные препараты (по показаниям) +ванкомицин (по показаниям) Б. "Поздняя" НПИВЛ Препараты выбора: карбапенемы Комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с аминогликозидами Комбинация защищенных уреидопенициллинов или защищенных карбоксипенициллинов с аминогликозидами Фторхинолоны +ванкомицин (по показаниям) +антианаэробные препараты (по показаниям) В группах пациентов с НПИВЛ, получавших лечение согласно этим рекомендациям, летальность удалось снизить на 15 - 20%. Оценка клинической эффективности эмпирического лечения производится через 48 - 72 ч после его начала. К этому времени в распоряжение клинициста поступают микробиологические данные, включающие идентификацию возбудителей и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам. Четкие бактериологические данные о микробной этиологии НПИВЛ помогают сделать антибактериальную терапию более целенаправленной, однако следует помнить о возможности как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Следует строго соблюдать требования, касающиеся дозы и кратности введения антибактериальных препаратов. Необходимая продолжительность антибактериальной терапии определяется в каждом конкретном случае в зависимости от эффективности проводимого лечения, данных о развитии суперинфекции, рецидивов инфекции, персистенции возбудителей, наличия альтернативных очагов инфекции, длительности ИВЛ. Следует предусмотреть необходимость 2 - 3 последовательных "виражей" режимов антибактериального лечения. Применяемые у пациента с НПИВЛ антибиотики должны действовать не только в отношении возбудителей нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей, но и проявлять достаточную активность против микроорганизмов, выделяемых из экстрапульмональных очагов инфекции у данного больного.

About the authors

B. R Gel'fand

B. Z Belotserkovskiy

E. B Gel'fand

G. V Lysenko

V. I Karabak

References

Supplementary files