Kommentarii k algoritmu gematuriya

Abstract

В норме в течение суток в мочу может попасть до 1 млн эритроцитов. Обнаружение более 3-5 эритроцитов в поле зрения при микроскопии сухого остатка настораживает и требует дополнительных исследований.Появление эритроцитов свидетельствует о патологии почек или мочевыводящих путей и является показанием для лабораторного и рентгенологического/инструментального обследования.

Full Text

В норме в течение суток в мочу может попасть до 1 млн эритроцитов. Обнаружение более 3-5 эритроцитов в поле зрения при микроскопии сухого остатка настораживает и требует дополнительных исследований. Появление эритроцитов свидетельствует о патологии почек или мочевыводящих путей и является показанием для лабораторного и рентгенологического/инструментального обследования. Спонтанную гематурию - при отсутствии почечной патологии - наблюдают у курильщиков, после чрезмерной физической нагрузки (маршевая гематурия, гематурия спортсменов - толкателей ядра, марафонцев), на фоне лихорадки. Положительные результаты анализа на кровь при отсутствии эритроцитов свидетельствуют о наличии миоглобина в результате рабдомиолиза; или свободного гемоглобина в результате внутрисосудистого гемолиза или лизиса эритроцитов в мочевом пузыре при низкой осмолярности мочи. Гемоглобинурия наблюдается при отравлении окисью углерода, ядовитыми грибами, нафталином, сульфаниламидами, солями тяжелых металлов. Моча при макрогематурии может иметь красно-бурую (цвет “мясных помоев”), коричневую окраску или цвет чая. Красно-бурая моча свидетельствует о травматическом повреждении мочевого тракта, инфекции мочевого пузыря, почечных камнях и, возможно, пороках развития артерий и вен или гемангиоме почки или мочевого пузыря. Моча светло-красного, коричневого или цвета чая характерна для некоторых форм гломерулонефрита. Макрогематурия часто носит эпизодический характер. Если она чередуется с микрогематурией, то следует иметь в виду IgA- нефропатию (макрогематурия наблюдается во время заболеваний верхних дыхательных путей с повышением температуры у детей старшего возраста). При бессимптомной эпизодической микрогематурии следует исключить: геморрагические диатезы/ коагулопатии; при спонтанной гематурии у больных с коагулопатиями (или после приема антикоагулянтов) при тщательном обследовании в 50% случаев выявляется почечная патология; прием лекарственных препаратов, провоцирующих гематурию (метициллин и другие препараты пенициллинового ряда, циклофосфан, антикоагулянты); наличие туберкулеза, контактов с туберкулезным больным; снижение слуха (у детей), свидетельствующее о семейном гломерулонефрите Альпорта; Прежде всего необходимо дифференцировать симптомы поражения нижних отделов мочевого тракта (мочеиспускательный канал, предстательная железа и мочевой пузырь) от симптомов поражения верхних отделов (почки и мочеточники). Гематурия в сочетании с позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи у молодых женщин чаще всего является результатом цистита вследствие грамотрицательной бактериальной инфекции, у мужчин - простатита или стриктуры уретры. У мужчин пожилого возраста вероятнее всего инфекция развилась в связи с обструкцией мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии или раке предстательной железы, а также стриктуры уретры. Таким образом, необходимо выяснить наличие симптомов обструкции мочевого тракта: затруднение мочеиспускания, полного опорожнения мочевого пузыря, уменьшение силы и калибра мочевой струи. Боли в боку или в верхней половине живота являются показателем вовлечения верхней половины мочевого тракта. Боли, иррадиирующие из области живота в яичко или половые губы, характерны для обструкции мочеточника камнем, сгустками крови (при кровоточащем раке почки, серповидноклеточной анемии, папиллярном некрозе, который осложняет такие заболевания, как сахарный диабет, серповидно-клеточную анемию, туберкулез или сопровождает передозировку фенацетина). Боль в подвздошной области у пожилых людей может быть вызвана эмболией почечных артерий. Практически бессимптомная гематурия должна настораживать относительно рака мочевых путей, особенно у больных старше 40 лет. Профессиональный контакт с красителями, работа на нефтеперерабатывающем производстве. Курение также является фактором риска развития рака мочевого пузыря. Опухоли мочевого пузыря встречаются практически только у мужчин. Слабые и неспецифические боли в костях могут беспокоить при метастатическом раке предстательной железы. Бессимптомная гематурия является частым проявлением рака почки, хотя возможны боли в отлогих частях живота и боли с нечеткой локализацией, повышение температуры. Для рака почки характерны паранеопластические синдромы, например, гиперкальциемия (диарея, нарушение функции периферической нервной системы, нарушение сознания). По мере прогрессирования опухоли отмечается похудание, раннее метастазирование (в легкие). Почечно-клеточный рак составляет около 85% от всех опухолей почки, обычно развивается после 50 лет, в 2-8 раз чаще встречается среди курильщиков. Бессимптомная гематурия встречается при кистах (редко) и поликистозе почки. Однако микро - или макрогематурия осложняет только 10-15% случаев поликистоза почек, иногда связана с массивным кровоизлиянием в кисту. Поликистоз, как правило, обусловлен пороком развития семейного характера, протекает бессимптомно, жалобы чаще обусловлены вторичной инфекцией. Гидронефроз обусловлен механическим препятствием нормальному оттоку мочи (камень, опухоль, сгусток крови). Характерны недомогание, артериальная гипертензия, тошнота, гематурия. Пальпируется тугая эластическая опухоль. При прогрессировании процесса развивается уремия. Нефролитиаз (почечно-каменная болезнь) характеризуется гематурией, предрасположенностью к уроинфекции и болью (обычно в пояснице) при прохождении камня. Двусторонняя закупорка мочевыводящего тракта камнями в ряде случаев ведет к олигурии и острой почечной недостаточности. На долю кальциевых камней (оксалатов и фосфатов) приходится около 80% всех случаев нефролитиаза. Их образованию способствует также гипероксалурия (при воспалительных заболеваниях кишечника). Помимо кальциевых возможны уратные, цистиновые и смешанные камни. Инфаркт почки проявляется внезапными сильными болями в области одной почки, рефлекторной анурией, иногда - симптомами шока с неясными болями в животе; артериальное давление повышено. Характерны преходящая гематурия и протеинурия. Встречается при декомпенсированной сердечной недостаточности и тромбофлебитах. Геморрагические диатезы: 1) обусловленные нарушением свертывания крови - коагулопатии (гемофилия, кумариновый геморрагический диатез, афибриногенемическая пурпура и др.) ; 2) обусловленные нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (разнообразные тромбоцитопении , включая тромбастению Гланцмана , синдромы Бернара-Сулье, Хегглина, Пана- Яниса и др); 3) тромбоцитарно -коагуляционные дефекты: болезнь Виллебранда, тромбогеморрагический синдром, диатезы при парапротеинемиях, гемобластозах, лейкозах и др. Туберкулез почки в большинстве случаев вторичный, с преимущественно односторонним поражением в основном у мужчин (70%); заболевание чаще протекает хронически и через 5-6 лет приводит к образованию туберкулезной каверны; при нисходящем распространении вовлекаются мочевыводящие пути и гениталии. Посттравматическая гематурия при травме живота или таза чаще обусловлена повреждением мочеточников; боли над лобком или разлитые боли в животе в сопровождении тошноты характерны для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря; боли в отлогих частях и верхней половине живота обычно связаны с повреждением почек; травма промежности “в позе наездника” сопровождается повреждением луковицы уретры. Циклическая гематурия, возникающая во время менструации, свидетельствует о наличии эндометриоза мочевого пузыря. Гематурия в сочетании с потерей более 1 грамма белка в сутки с мочой означает повреждение клубочкового аппарата почек. Следует иметь в виду следующие гломерулонефропатии: Острый гломерулонефрит характеризуется гематурией, протеинурией, наличием в моче эритроцитарных цилиндров и клинически проявляется артериальной гипертензией, отеками и нарушением функции почек. Первично локализованный в клубочках аллергический воспалительный процесс обычно сопряжен со стрептококковой или вирусной инфекцией. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (очаговый гломерулосклероз, болезнь Бергера) - идиопатическое заболевание клубочков, характеризующееся артериальной гипертензией, почечной недостаточностью и нефротическим синдромом (протеинурия более 3,5 г белка в сутки, гипоальбуминурия, гиперлипидемия и отеки). Развитие ХПН в течение 5-10 лет от момента начала заболевания. Морфологический субстрат - сегментарный склероз клубочков, слияние ножек подоцитов. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит может проявляться острым гломерулонефритом, нефротическим синдромом, а также бессимптомными гематурией и протеинурией. Морфологический субстрат - пролиферация мезангиальных клеток сосудов, поражение базальной мембраны клубочков с субэндотелиальными отложениями (тип 1) или отложениями внутри мембраны капилляров (тип 2). Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит характеризуется стремительным нарушением функции почек и развитием необратимой хронической почечной недостаточности в течение нескольких недель - нескольких месяцев. Симптомокомплекс, свойственный острому нефриту: анасарка (асцит и гидроторакс), артериальная гипертензия, высокая протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Тенденция к гиперкреатинкемии и гиперазотемии. Болезнь анти-БМК (базальная мембрана клубочков) антител проявляется поражением легких и почек (синдром Гудпасчера) или только почек. Диагноз ставится при выявлении в сыворотке антител к БМК, либо антител вдоль БМК при исследовании биоптата. Болезнь быстро прогрессирует. Тактика лечения основывается на выведении и подавлении выработки антител. Системная красная волчанка сопровождается поражением почек по типу мезангиального или мембранозного гломерулонефрита с очаговой или диффузной пролиферацией. Клинически наблюдают медленно-прогрессирующую азотемию и протеинурию или быстро прогрессирующую почечную недостаточность. Поражения при системных васкулитах (например, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите - болезни Куссмауля-Вайнера) проявляются клиническими признаками острого гломерулонефрита, который может быстро прогрессировать. Гломерулонефрит при инфекциях может осложнить инфекционный эндокардит, абсцессы внутренних органов и инфицированные шунты. Постстрептококковый гломерулонефрит развивается вследствие поражения верхних дыхательных путей или кожи бета-гемолитическим стрептококком группы А. Есть сообщения о гломерулонефрите типа фокального сегментарного гломерулосклероза, вызываемом ВИЧ (чаще всего у инъекционных наркоманов).