Rekomendatsii po ratsional'nomu primeneniyu antibiotikov u detey s urologicheskoy patologiey

Abstract

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) у детей может быть проявлением самостоятельного заболевания, но нередко манифестирует при инфекциях другой локализации (вирусное респираторное заболевание, бактериальная ангина, отит, бронхит и др.) или на фоне органических пороков развития. Традиционные принципы лечения ИМП у детей хорошо известны, надежны и в высоком проценте случаев дают положительный результат. Необходимо напомнить педиатрам, что в случае выявления у ребенка лейкоцитурии диагноз может быть различным в зависимости от наличия других клинико-лабораторных признаков. Рациональное использование современных антибактериальных препаратов, адекватная антибиотикопрофилактика и терапия позволяют значительно улучшить результаты лечения детей с урологической патологией.

Full Text

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) у детей может быть проявлением самостоятельного заболевания, но нередко манифестирует при инфекциях другой локализации (вирусное респираторное заболевание, бактериальная ангина, отит, бронхит и др.) или на фоне органических пороков развития. Традиционные принципы лечения ИМП у детей хорошо известны, надежны и в высоком проценте случаев дают положительный результат [1]. Лейкоцитурия у детей Необходимо напомнить педиатрам, что в случае выявления у ребенка лейкоцитурии диагноз может быть различным в зависимости от наличия других клинико-лабораторных признаков. Так, нормальный акт мочеиспускания, отсутствие жалоб у ребенка, отсутствие температурной реакции и изменений в анализе крови позволяет педиатру поставить диагноз ИМП. Нередко выявленные изменения в анализах мочи исчезают самостоятельно на фоне терапии основного заболевания (например, после выздоровления от респираторной инфекции). Чаще для лечения ИМП используют различные травяные сборы, реже - уросептики или антибиотики. При появлении жалоб на дизурию (учащенное мочеиспускание, боли, чувство жжения, задержка мочи или частые позывы) речь идет о воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря и соответственно ставится диагноз цистита. В данном случае с целью санации мочи и ликвидации клинических симптомов воспаления традиционно используются уросептики в сочетании с физиолечением. В последние годы удобным щадящим режимом терапии острого цистита у детей следует считать одно- или двукратный прием препарата фосфомицин трометамол, специально созданного для лечения инфекций нижних мочевых путей [2]. Таблица 1. Современная антимикробная терапия цистита и пиелонефрита у детей Диагноз Традиционное лечение Современное лечение у детей с предшествующей антибиотикотерапией Цистит Нитрофурановые препараты: Антибиотик Пиелонефрит Пенициллины: Ингибиторзащищенные пенициллины Цефалоспорины пероральные I поколения: Цефалоспорины пероральные I поколения с редким дозированием Цефалоспорины пероральные II поколения фурагин фурадонин фосфомицин трометамол ампициллин тамоксициллин/клавулана цефалексин цефадроксил цефаклор Цефалоспорины пероральные II поколения с редким дозированием цефуроксим Таблица 2. Профилактика обострения ИМП при эндоскопических урологических манипуляциях у детей (цистоскопия, цистография) Традиционный режим профилактики Современный щадящий режим Препарат нитрофуранового ряда за 2 дня до и 10 дней после манипуляции Расчет дозы фурадонина - 5 - 8 мг на 1 кг массы тела в 3 приема Фосфомицин трометамол 1 доза до и 1-2 дозы после манипуляции Таблица 3. Выбор антибиотика при урологических операциях у детей (по возрастанию степени риска) Группа риска До операции После операции 1-я Цефалоспорин II поколения Цефуроксим в день операции с премедикацией 1/2 суточной дозы внутривенно или внутримышечно Цефуроксим парентерально 1-3 дня 2-я 3-я Ингибиторзащищенныепенициллины в день операции с премедикацией 1/2 суточной дозы внутривенно Микробиологическое обследование За 2 дня до операции - селективная деконтаминация кишечника Тот же антибиотик в течение 3-5 дней в дозе 40 мг/кг/сут, разделенной на 3 введения Деконтаминацию продолжить еще 3-5 дней Антибиотик, выбранный для парентерального амоксициллин/клавуланат или тикарциллин/клавуланат В день операции с премедикацией один из препаратов индивидуально: Ингибиторзащищенные пенициллины амоксициллин/клавуланат или тикарциллин/клавуланат Цефалоспорины III поколения введения, в течение 5 - 7 дней Микробиологический мониторинг - по показаниям Цефотаксим Цефтриаксон Цефтазидим цефоперазон При обнаружении изменений в анализе мочи в виде стойкой лейкоцитурии лечащий доктор обязан проверить, есть ли воспалительные изменения в клиническом анализе крови, особенно у детей раннего возраста. В случае выявления воспалительной реакции в анализе крови (СОЭ > 30 мм/ч, лейкоцитоз и/или нейтрофилез) педиатр вынужден заподозрить обострение пиелонефрита и обязательно провести бактериологическое исследование урокультуры, а в дальнейшем, по мере стихания воспалительного процесса, плановое урологическое обследование для исключения обструктивной уропатии. Таблица 4. Оперативные вмешательства, выполненные у детей с урологической патологией в клинике детской хирургии РГМУ за 8 лет, с применением рациональных режимов антибиотикопрофилактики (n=1427) Вид операции Возраст до 3 мес Возраст более 3 мес Всего Пластика ПУС 38 278 316 Удаление кист почек - 19 19 Геминефруретрорэктомия 7 29 36 Пиелолитотомия - 7 7 Уретроцистонеоимплантация 47 159 206 Пластика мочевого пузыря 2 11 13 местными тканями Расширяющая энтероцистопластика - 13 13 Уретроэнтеросигмостомия 3 13 16 Уретросигмостомия 11 10 21 Создание изолированного мочевого пузыря - 17 17 Нефруретроэктомия 75 16 91 Пункционная нефростомия 8 17 25 Пункционная цистостомия 5 9 14 Уретропластика - 639 639 Итого... 196 1231 1427 Современные режимы антимикробной терапии В табл. 1 приведены традиционные рекомендации по назначению антимикробных препаратов при цистите и пиелонефрите у детей, а рядом - современные режимы антимикробной терапии. Современные режимы более эффективны, так как они построены на основе антибиотиков, высокоактивных в отношении современных возбудителей инфекций мочевыводящих путей. В частности, препарат фосфомицин трометамол специально разработан для лечения циститов, создает высокие концентрации в моче, сохраняющиеся более 24 ч, эффективно подавляет рост основных возбудителей уроинфекций (энтеробактерий, энтерококков, стафилококков), включая штаммы, резистентные к нитрофуранам, ампициллину и другим традиционным антибиотикам. Фосфомицинтрометамол удобен в применении, так как назначается однократно. Одной из причин неудач при лечении ампициллином или цефалоспоринами I поколения является b-лактамазпродуцирующая активность современных микроорганизмов, которая приводит к ферментативному разрушению незащищенных b-лактамных антибиотиков. Именно этот хорошо изученный механизм неэффективности старых антибиотиков побуждает сегодня при пиелонефрите у детей отдавать предпочтение ингибиторзащищенным пенициллинам (например, амоксициллин с клавулановой кислотой) или цефалоспоринам II поколения (например, цефуроксим), способным противостоять разрушающему действию ферментов бактерий. Современные режимы лечения цистита и пиелонефрита приобретают особую важность и характеризуются значительно более высокой надежностью (по сравнению с традиционными) у детей, имеющих в анамнезе антибиотикотерапию пенициллинами и/или цефалоспоринами I поколения, например, по поводу респираторных заболеваний и др. Вероятность участия b- лактамазпродуцирующей флоры в развитии воспаления мочевыводящих путей у таких пациентов резко возрастает. Таким образом, мы рекомендуем дифференцированный выбор антибактериального препарата у детей с циститом или пиелонефритом, с учетом данных анамнеза о предшествующей антибиотикотерапии (см. табл.1). Пороки развития органов мочевыделительной системы К большому сожалению, необходимо констатировать, что в последние годы значительно увеличилось число детей с пороками развития органов мочевыделительной системы. Клинико-лабораторные признаки ИМП, цистита или пиелонефрита нередко являются симптомами урологической патологии, требующей специального обследования и последующей хирургической коррекции. С одной стороны, рост частоты пороков развития у детей является отражением возросших диагностических возможностей в детской урологии, но в немалой степени имеет место реальное возрастание частоты антенатального поражения почек, мочеточников и мочевого пузыря под влиянием различных неблагоприятных факторов, в том числе вследствие ухудшения экологической обстановки. Основным способом коррекции пороков развития органов мочеотделения у детей является хирургический. На фоне адекватной антибактериальной защиты результаты лечения могут быть значительно улучшены. На этапе урологического обследования наиболее часто осуществляют цистоскопию и цистографию для диагностики пороков развития уретры и мочевого пузыря, пузырно- мочеточникового рефлюкса, уретероцеле, удвоения почек, мочеточников и др. Диагностические эндоскопические манипуляции у детей с урологической патологией выполняются, как правило, на фоне фоновой лейкоцитурии и/или бактериурии, что требует антибактериальной защиты. Даже при отсутствии исходных изменений в анализах мочи необходимо назначение уросептика или антибиотика непосредственно перед манипуляцией и после, так как данные инвазивные процедуры способствуют активации воспалительного процесса. Традиционно в течение многих лет для профилактики обострения ИМП назначали препараты нитрофуранового ряда по схеме 1-2 дня до цистоскопии/цистографии и 10 дней после. В настоящее время доказано, что более эффективным и удобным в применении является современный щадящий режим антибиотикопрофилактики на основе фосфомицина трометамола (табл.2). Анализируя результаты исследования 2067 посевов мочи у детей с обструктивными уропатиями, нами выявлен рост бактериальной флоры в 86,6% случаев. При этом рост грамотрицательных бактерий отмечен в 44,2% образцах мочи, рост грамположительных кокков - в 31,9%, рост грибов - в 11,6%, и лишь в 13,4% случаев роста аэробной флоры не обнаружено. У детей с органической патологией мочевыводящих путей при выявлении значимой бактериурии (>103 КОЕ/мл) и лейкоцитурии, для стихания воспалительного процесса требуется проведение курса антимикробной терапии. Однако в случае рецидива или при постоянной бессимптомной лейкоцитурии нецелесообразно до операции упорствовать в лечении, сменяя один антибиотик другим. В условиях нарушенного пассажа мочи, при наличии рефлюкса из мочевого пузыря в почечную лоханку и др. успех антимикробной терапии может быть лишь кратковременным, а настойчивое применение все новых и новых антибиотиков лишь приведет к селекции резистентной микрофлоры. Оперативное вмешательство у детей с пороками развития мочевыводящих путей проводят с обязательной антибиотикопрофилактикой, что позволяет избежать не только обострения ИМП, но и других инфекционных осложнений. Риск инфекционных осложнений определяется тяжестью порока, длительностью, объемом и травматичностью оперативного вмешательства, возрастом и состоянием ребенка. В связи с этим целесообразно разделить операции у детей с урологической патологией на 3 группы риска (по возрастанию). К 1-й группе риска можно отнести плановые операции по поводу пороков развития уретры, мочевого пузыря и мочеточников у детей с неотягощенным "инфекционным анамнезом". В эту группу следует включить больных, у которых оперативное вмешательство выполняется еще до присоединения пиелонефрита, среди новорожденных это число достигает 90%. В 1-й группе риска достаточно эффективным будет классический режим антибиотикопрофилактики на основе парентеральных цефалоспоринов II поколения, когда половина суточной дозы антибиотика вводится до операции за 30-40 мин с премедикацией, в дальнейшем тот же антибиотик продолжает применяться коротким курсом (от 1 до 3 дней) в зависимости от травматичности операции, длительности стояния уретральных катетеров и дренажей. В индивидуальном порядке решается вопрос о продолжении антимикробной терапии уросептиками или пероральными антибиотиками - в зависимости от клинико-лабораторных показателей. Ко 2-й группе риска следует отнести реконструктивные операции, которые выполняют у детей с "богатым антибактериальным анамнезом" по поводу длительно существующего воспалительного процесса в почках, лоханке, мочеточниках и мочевом пузыре. Даже в случае кратковременной санации мочи непосредственно перед операцией у таких больных высоковероятна колонизация слизистых не только b- лактамазопродуцирующими бактериями, но и энтерококками, а также анаэробными бактериями, которые, как правило, сопровождают хронические инфекции и участвуют в воспалении. В связи с этим для профилактики инфекций у таких больных препаратом выбора следует считать ингибиторзащищенные пенициллины, и прежде всего - амоксициллин/клавуланат. У детей с предшествующими госпитализациями, повторными операциями, при наличии нефростом, цистостом, мочевых катетеров и соответственно риском синегнойного инфицирования можно рекомендовать другой ингибиторзащищенный пенициллин - тикарциллин/клавуланат, который по антимикробному спектру близок к амоксициллин/клавуланату, но активен также в отношении антисинегнойной палочки. Такая тактика позволяет ограничить показания для применения с профилактической целью потенциально нефротоксичных аминогликозидов у детей с урологической патологией. К 3-й группе высокого риска мы относим операции при наиболее тяжелых пороках развития (например, экстрофия мочевого пузыря), травмах или новообразованиях, когда реконструктивные и пластические оперативные вмешательства выполняются не только на воспаленных тканях мочевыводящих путей, но также на заведомо колонизированных тканях (мацерированная кожа передней брюшной стенки, тонкая и толстая кишка). К таким операциям относятся пластика мочевого пузыря местными тканями, уретросигмостомия, уретроэнтеросигмостомия, расширяющая энтероцистопластика и др. Как правило, эти операции выполняются у детей, уже оперированных ранее и соответственно носителей полирезистентной микрофлоры. Успех операции во многом определяется правильным подбором антибиотиков, что в данной группе риска мы рекомендуем проводить индивидуально. С помощью простых микробиологических тестов за 3-4 дня до операции следует определить, к какой группе антибактериальных препаратов сохранилась чувствительность грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, колонизирующих ребенка. Кроме того, учитывая антибиотикотерапию на этапах предшествующего лечения, у таких детей важно выявить или исключить грибковую колонизацию, чтобы своевременно включить в схему терапии противогрибковые препараты (флюконазол). Таким образом, варианты антибактериальных схем профилактики и лечения у таких детей достаточно вариабельны, подбираются индивидуально и могут включать препараты разных групп (табл. 3). Селективная деконтаминация кишечника - это эффективный прием, который позволяет снизить риск реинфицирования эндогенными аэробными микроорганизмами и тем самым значительно повысить результативность антибактериальной терапии. В этой группе детей мы проводим селективную деконтаминацию в течение 2 дней до операции и 3-5 дней после операции, назначая перорально антибиотики, к которым чувствительна флора пациента. Чаще всего применяются такие схемы деконтаминации, как ципрофлоксацин + фузидин + нистатин в возрастных дозировках. Важно подчеркнуть, что во всех группах риска основной антибиотик, выбранный для профилактики, вводится за 30-40 мин до операции внутривенно. Госпитальная уроинфекция Для лечения тяжелых госпитальных уроинфекций и уросепсиса, кроме перечисленных, могут применяться также антибиотики других групп, активные в отношении полирезистентных микроорганизмов. При полирезистентных грамотрицательных возбудителях это прежде всего цефалоспорин IV поколения цефепим, аминогликозид нетилмицин, карбапенем имипенем, фторхинолон ципрофлоксацин. При абсцессах, карбункулах почки могут оказаться незаменимыми антистафилококковые препараты резерва - ванкомицин и рифампицин. При кандидурии и грибковых суперинфекциях другой локализации необходим противогрибковый препарат флюконазол. Важно подчеркнуть, что проведение адекватной антибиотикопрофилактики снижает до минимума потребность в применении антибиотиков резерва благодаря гладкому течению послеоперационного периода и отсутствию серьезных инфекционных осложнений. В качестве демонстрации приводим перечень оперативных вмешательств, выполненных в клинике детской хирургии РГМУ в течение 8 лет с момента внедрения рациональных режимов антибиотикопрофилактики (табл. 4). При выполнении этих операций, в том числе и самого высокого риска, у детей с урологической патологией гнойных осложнений не было. Таким образом, рациональное использование современных антибактериальных препаратов, адекватная антибиотикопрофилактика и терапия позволяют значительно улучшить результаты лечения детей с урологической патологией.