Sovremennye predstavleniya o krapivnitse

Abstract

Крапивница (Urtica, лат. - крапива) - понятие, охватывающее группу заболеваний, основным симптомом которых является уртикарный элемент на коже. При всем разнообразии этиологических факторов для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический механизм - повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды [1]. Клиническая картина крапивницы характеризуется возникновением локализованных высыпаний на коже в виде волдырей и эритемы, сопровождающихся зудом. Среди большого разнообразия аллергических заболеваний крапивница занимает второе место после бронхиальной астмы и поллиноза крапивница - это частый симптом различных заболеваний, и только правильно проведенный диагностический поиск дает возможность направленно выбрать этиопатогенетическую терапию и определить основные пути профилактики в каждом конкретном случае.

Full Text

Крапивница (Urtica, лат. - крапива) - понятие, охватывающее группу заболеваний, основным симптомом которых является уртикарный элемент на коже. При всем разнообразии этиологических факторов для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический механизм - повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды [1]. Клиническая картина крапивницы характеризуется возникновением локализованных высыпаний на коже в виде волдырей и эритемы, сопровождающихся зудом. Часто крапивница сочетается с ангионевротическим отеком (АО), описанным в 1882 г. швейцарским ученым Quincke и названным его именем - отеком Квинке. АО - подобные крапивнице поражения кожи, затрагивающие также более глубокие подкожные структуры, проявляющиеся участками отека, не сопровождающиеся, как правило, зудом. Лишь у 10% больных АО может возникать изолированно от крапивницы. Среди большого разнообразия аллергических заболеваний крапивница занимает второе место после бронхиальной астмы и поллиноза [2]. По данным эпидемиологических исследований, один случай крапивницы в течение жизни отмечают 10 - 20% населения. Частота возникновения крапивницы составляет от 15,3 до 31%, по данным отечественных авторов [3, 4]. По течению крапивница подразделяется на острую (ОК), которая продолжается не более 6 нед, и хроническую (ХК), при которой уртикарные элементы многократно повторяются в течение длительного времени - более 6 нед. ОК может возникать в любом возрасте; ХК чаще наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет [2, 5, 6, 7]. Если ХК персистирует более 6 мес, то в последующие 10 лет симптомы сохраняются у 40% больных [7]. Таблица 1. Классификация крапивницы Иммунологически обусловленная - анафилактический тип цитотоксический тип иммунокомплексный тип Анафилактоидная вызванная медиатор-высвобождающими агентами аспиринзависимая Физическая дермографическая (механическая) температурная (холодовая и тепловая) холинергическая солнечная контактная вибрационная Другие виды идиопатическая пигментная системный мастоцитоз инфекционная крапивница кожная форма васкулита и другие системные заболевания обусловленная неопластическими процессами эндокринная психогенная Наследственные формы крапивницы наследственный ангионевротический отек наследственный синдром, характеризующийся крапивницей, амилоидозом, глухотой нарушение метаболизма протопорфирина 9 наследственная холодовая крапивница дефицит С3В-инактиватора В настоящее время существуют различные классификации крапивницы: по характеру течения, этиологическим признакам, патофизиологическим механизмам, лежащим в основе ее развития [5, 7]. На основании анализа данных, полученных в результате изучения различных вариантов крапивницы в клинике ГНЦ Института иммунологии Минздрава РФ, наиболее удобной с клинических позиций и отвечающей современным понятиям о этиологии и механизмах развития крапивницы представляется модифицированная нами классификация Stanley M. Fineman, 1988 [8] (табл. 1). Иммунологически обусловленная крапивница В случаях, когда в возникновении крапивницы установлено участие специфических антигенов, антител или сенсибилизированных клеток, следует говорить об иммунологически обусловленном механизме ее развития. Анафилактический тип: ОК, в основе которой лежит IgE-зависимый механизм, обусловленный выработкой гомоцитотропных (реагиновых) антител класса IgE к специфическим аллергенам. ОК возникает часто в детском возрасте, реже у взрослых и связана с употреблением в пищу причинных аллергенов; также может сопровождать инсектную, эпидермальную и лекарственную аллергию. ОК может быть первым симптомом системной анафилактической реакции, а может быть единственным проявлением немедленной аллергической реакции. ОК часто сочетается с острым АО, что при несвоевременной помощи может привести к отеку гортани и других жизненно важных органов, требующему реанимационных мероприятий. Вместе с тем ОК наиболее благоприятна в плане прогноза: как правило, элиминация аллергена, своевременное назначение антигистаминных препаратов, а при необходимости и системных ГКС позволяют быстро купировать крапивницу без дальнейших последствий. Таблица 2. Возможные агенты, играющие роль в развитии псевдоаллергической крапивницы Непосредственная активация тучной клетки Морфин, кодеин,D- тубокурарин,полимиксиновые антибиотики,тиамин, некоторые пищевые продукты, содержащие либераторы гистамина Цитотоксический тип: крапивница, инициированная цитотоксическими антителами, возникает вследствие трансфузионных осложнений. IgG- и IgM-антитела реагируют с изоантигенами на эритроцитах донора, инициируя активацию системы комплемента и продукцию биологически активных медиаторов, в особенности С3а и С5а анафилатоксинов. Иммунокомплексный тип: крапивница, возникающая вследствие образования иммунных комплексов антиген - антитело, играющих роль токсических иммунных комплексов, активирующих систему комплемента и как следствие высвобождение медиаторов. К этому типу реакций относится сывороточная болезнь, одним из симптомов которой является крапивница. Анафилактический и иммунокомплексный типы крапивницы могут возникать одновременно. Анафилактоидная крапивница В основе анафилактоидной крапивницы лежит та же модель патологического процесса, затрагивающего органы-мишени иммунной системы, что и при анафилактической, но без вовлечения в процесс специфических антигенов или антител. Крапивница, вызванная медиатор-высвобождающими агентами, так называемая псевдоаллергическая крапивница. При этом виде крапивницы происходит прямая дегрануляция тучных клеток и высвобождение медиаторов вследствие непосредственного воздействия различных агентов, таких как различные пищевые продукты, определенные лекарственные препараты и химические вещества, играющие роль гаптенов (табл. 2). Эти вещества при внутрикожном введении способны вызывать образование волдыря и гиперемии, а при системном применении - симптомы крапивницы. В основе иммунологических реакций при этом типе крапивницы лежат комплементзависимые реакции. Таблица 3. Общеклиническое обследование при крапивнице (1) Обязательные лабораторные исследования клинический анализ крови биохимический анализ крови общий анализ мочи копрограмма Дополнительные лабораторные исследования Ревмопробы (АНФ, АТ к ДНК, СРБ, криопреципитины) Бактериологические исследования (фекалий, материала со слизистых ротоглотки и др.) Копроовоцистоскопия Дифференцированное выявление АТ к АГ паразитов Общеклиническое обследование при крапивнице (2) Инструментальные исследования - УЗИ внутренних органов ЭГДС ЭКГ Рентгенологическое исследование ОГК и ППН (по показаниям) Велоэргометрия Консультации специалистов (по показаниям) Дополнительно при необходимости: Аллергологическое Аллергологический анамнез Prick-тесты с атопическими аллергенами Внутрикожные тесты с инфекционными аллергенами Холодовой (Дункан) тест Тепловой тест Тест со жгутом Тесты с лекарственными препаратами Иммунологическое Иммуноглобулины A, M, G, E Показатели клеточного иммунитета, фагоцитоза Интерфероновый статус Система комплемента: СН 50, ингибитор С1-эстеразы, С2 и С4 компоненты комплемента Определение АТ к вирусам Определение возбудителей инфекций (генетический анализ - ПЦР) Ревмопробы Аспиринзависимая крапивница. Не случайно этот вид крапивницы рассматривается отдельно от крапивницы, вызванной медиатор-высвобождающими агентами, так как аспирин обладает не только прямым гистаминвысвобождающим действием, но инициирует аспириновую гиперчувствительность. В таких случаях крапивница может возникать у аспиринчувствительных пациентов в результате употребления в пищу пищевых красителей (например, тартразина) или дериватов бензоевой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Действие аспирина и родственных агентов обусловлено их влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты с последующим высвобождением различных химических медиаторов. Физическая крапивница Крапивница, возникающая на различные физические и другие воздействия внешней среды, называется физической. Дермографическая крапивница (уртикарный дермографизм) - наиболее часто встречающийся тип физической крапивницы, известная также как механическая крапивница. Проявляется в виде гиперемии и волдырей как реакция на минимальное механическое воздействие, например, в местах сдавливания кожи одеждой или при нанесении штрихового раздражения на кожу каким-либо предметом (рисование на коже). Волдыри максимально проявляются через 10 мин после раздражения, сопровождаются интенсивным кожным зудом и достаточно быстро бесследно исчезают. Дермографизм часто сопровождает другие виды крапивницы, в особенности хроническую форму. Причина дермографической крапивницы неизвестна. Таблица 4. Концепция терапии крапивницы Установление причинных факторов. Элиминация причинных агентов. Купирование обострения интенсивная парентеральная терапия: ГКС, антигистаминные препараты, препараты эпинефрина, гемодез плазмаферез 4. Базисная терапия (антигистаминные препараты II и III поколения) - антигистаминные препараты II и III поколения - системные ГКС - при необходимости - седативные препараты, сорбиденты и т.д. Лечение основного заболевания. Коррекция сопутствующих заболеваний. Профилактика. Температурная крапивница. Крапивница, возникающая вследствие воздействия низкой и высокой температуры. Различают холодовую и тепловую крапивницу. Холодовая крапивница чаще возникает у взрослых, хотя может встречаться и у детей. По данным A.Muller и соавт., частота встречаемости холодовой крапивницы составляет 0,05%. У 46,5% этих пациентов была выявлена атопия, у 23,2% отмечались другие виды крапивницы [9]. Воздействие холода (воздуха, воды, холодной пищи или различных предметов) вызывает локализованную или генерализованную крапивницу и/или отек в течение нескольких минут, в особенности на открытых участках тела. Часто максимальные проявления отмечаются при отогревании пораженных участков тела. В литературе описаны случаи шока при плавании даже в тропическом климате у людей, подверженных холодовой крапивнице. Механизм холодовой крапивницы до конца неизвестен, хотя установлено, что при воздействии холода происходит высвобождение гистамина и других медиаторов. В некоторых случаях возможен пассивный перенос холодовой гиперчувствительности, обусловленный IgG - или IgG - IgM-криоглобулинами, что предполагает участие анафилотоксинов, которые высвобождаются вследствие агрегации макромолекул после холодового воздействия [10]. Иногда холодовая крапивница является симптомом других заболеваний, характеризующихся наличием патологических белков, обладающих холодзависимыми свойствами. К таким состояниям относится сифилитическая пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, криофибриногенемия и криоглобулинемия [11].Существуют также наследственные формы холодовой крапивницы. Диагноз холодовой крапивницы устанавливается после постановки холодового теста (Дункан-теста) с кубиком льда. Тепловая крапивница - редкая форма крапивницы, подобно холодовой возникает вследствие повышения температуры окружающей среды и имеет такие же проявления. Холинергическая крапивница или генерализованная тепловая крапивница встречается у 5 - 7% населения, чаще в молодом возрасте, характеризуется генерализованными зудящими участками гиперемии с множественными уртикарными элементами размером 1 - 3 мм в диаметре. Холинергическая крапивница возникает немедленно или в течение нескольких минут после теплового воздействия, эмоционального стресса или физического упражнения и локализуется в основном на верхней половине туловища и руках. Механизм холинергической крапивницы связан с реакцией вегетативной нервной системы на общее повышение температуры тела, приводящее к повышению температуры крови, достигающей центра терморегуляции, вследствие чего происходит высвобождение ацетилхолина из холинергических симпатических нервных окончаний, который в свою очередь инициирует высвобождение гистамина из тучных клеток [12]. В случае холодовой крапивницы наиболее эффективно сочетание антигистаминных препаратов II или III поколения с препаратами, воздействующими на вегетативную нервную систему (М - холиноблокаторы) и с транквилизаторами. Солнечная крапивница - встречается не часто, характеризуется возникновением зуда, гиперемии и уртикарных элементов в течение нескольких минут после воздействия солнечных лучей. Механизм неизвестен. Контактная крапивница возникает при контакте с некоторыми биологическими, фармакологическими и другими аллергенами. Вибрационная крапивница относится к редкой форме наследственной крапивницы, характеризующейся эритемой и отеком, возникающими при воздействии вибрации. Механизм неизвестен. Другие виды крапивницы Идиопатическая крапивница. Диагноз идиопатической крапивницы выставляется в том случае, когда не удается выявить причину ее возникновения. Ранее считалось, что крапивница в большинстве своем является идиопатической и составляет 80 - 95% от всех случаев крапивницы [12, 13]. За последнее десятилетие произошел значительный сдвиг в понимании этиологии, патогенеза и механизмов развития этого заболевания. В зарубежной литературе последних лет все реже встречается название "идиопатическая крапивница", более распространенным стал термин "хроническая крапивница". И это не случайно, так как в процессе многолетнего наблюдения за больными с ранее установленным диагнозом "идиопатическая крапивница" многими исследователями был выявлен аутоиммунный генез крапивницы [14]. Показано, что при ХК в сыворотке больных определяются анти-IgE-аутоантитела и анти-FсE RI-аутоантитела класса IgG. Последние 2 вида аутоантител интересны тем, что они способны непосредственно вызывать дегрануляцию тучных клеток. Не менее значимым является участие аутоиммунных механизмов и в развитии приобретенного ангионевротического отека, связанного с дефицитом С1 - ингибитора (С1-инг.), часто сопутствующего ХК. Последние исследования доказали, что у пациентов с дефицитом С1- инг. присутствуют анти-С1-инг.-антитела, которые являются ответственными за развитие дефицита С1-инг. Более того, установлено, что ХК и дефицит С1-инг. могут быть ассоциированы с другими аутоиммунными заболеваниями. Определение роли аутоантител в патогенезе развития ХК и ассоциированного дефицита С1-инг. является чрезвычайно важным для разработки новых диагностических и терапевтических подходов при такой форме ХК [15]. У 60% больных ХК выявлен неидентифицированный сывороточный фактор с молекулярной массой 30 kDa, вызывающий либерацию гистамина [16, 18]. У половины этих больных определяются аутоантитела к IgE, или к высокоафинному рецептору IgE Fc E RI, или к тому и другому. Это обстоятельство также свидетельствует в пользу аутоиммунного механизма развития ХК [16, 17]. R. Asero и соавт. предложили диагностические тесты in vivo и in vitro для диагностики ХК. Тесты in vivo заключались в постановке внутрикожных тестов с 0,05 мл стерильной свежей аутологичной сыворотки. В качестве положительного контроля служил внутрикожный тест с гистамином в дозе 10 мг/мл, а в качестве отрицательного контроля - со слюной. Результат считывали через 15 и 40 мин. Тест считался положительным в случае наличия волдыря. Та же сыворотка больных использовалась с целью определения высвобождения гистамина из базофилов in vitro. В результате проведенных исследований у 71 (69%) больного из 103 внутрикожный тест с аутологичной сывороткой оказался положительным через 15 мин, а через 40 мин волдырь сохранялся почти во всех случаях. Сыворотка 21 (21%) больного из 103 обладала значительной гистаминвысвобождающей активностью на базофилы, что коррелировало с положительными внутрикожными тестами. У 30 из 32 пациентов с отрицательными внутрикожными тестами реакция in vitro также оказалась отрицательной. Сыворотка 52 (73%) больных из 71 с положительными кожными тестами не вызывала гистаминовысвобождения in vitro. Сыворотка 1 из 3 пациентов с неспецифической кожной реакцией в виде дермографизма обладала значительной гистаминвысвобождающей активностью. В результате этой работы авторы сделали вывод, что в 70% случаев ХК имеет аутоиммунный генез, легко диагностируемый с помощью внутрикожных тестов с аутологичной сывороткой. Тесты in vivo, по мнению авторов, являются менее специфичными, хотя и могут быть использованы у пациентов, длительно принимающих антигистаминные препараты или с выраженным местным дермографизмом, затрудняющим постановку кожных тестов [18]. Существует и другое мнение о причинах ХК. B. Henz и соавт. проводили исследование влияния элиминационных диет, исключающих консерванты, пищевые красители и гистаминолибераторы, на течение ХК и показали, что в результате соблюдения таких диет у 73% больных отмечалась стойкая длительная (более 6 мес) клиническая ремиссия, начинавшаяся в течение первых 3 нед после назначения диеты. Специфичность назначаемой диеты подтверждалась провокационными тестами с продуктами- гистаминолибераторами, проводимыми двойным слепым методом. Авторы считают, что такой высокий процент ремиссий ХК вследствие назначения элиминационных диет свидетельствует о непосредственном влиянии продуктов питания на развитие заболевания [19]. Таким образом, на основании проведенных исследований становится очевидным, что на самом деле процент истинной идиопатической крапивницы значительно ниже, чем считалось до недавнего времени, тем более что во многих случаях ХК может быть обусловлена и другими факторами: различными инфекциями, системными и эндокринными заболеваниями, неопластическими процессами (см. далее). Таблица 5. Критерии идеального антигистаминного препарата, блокирующего Н1- рецепторы гистамина Фармакодинамика быстрое начало действия; эффективный контроль над всеми симптомами в течение 24 ч; удобный режим дозирования; противовоспалительная эффективность; отсутствие тахифилаксии; отсутствие последействия. Фармакокинетика быстрое всасывание; отсутствие кумуляции; отсутствие печеночного метаболизма; отсутствие лекарственных взаимодействий; отсутствие необходимости корригировать дозу при назначении лицам пожилого возраста, пациентам с нарушениями функции печени или почек. Безопасность полное отсутствие седативного эффекта; отсутствие кардиотоксичности. Пигментная крапивница. Редко встречающееся заболевание, характеризующееся наличием множественных пигментных пятен на коже, которые при расчесывании становятся волдырями (симптом Darier). При биопсии поврежденных участков кожи выявляется инфильтрация тучными клетками. Встречается чаще у детей как локализованное поражение кожи, которое проходит самостоятельно в пубертатном периоде. Системный мастоцитоз представляет собой генерализованную пигментную крапивницу , при которой отмечается инфильтрация тучными клетками костей, желудочно-кишечного тракта, селезенки и лимфатических узлов, сопровождается головными болями, гиперемией кожи, гипотензией за счет гистаминолиберации. Инфекционная крапивница может быть обусловлена наличием и частым обострением очагов хронической инфекции, для исключения которых следует провести тщательное общеклиническое обследование (табл. 3). Наиболее частой причиной ХК является патология желудочно-кишечного тракта, обусловленная Helicobacter pylori (HP). B. Wedi и соавт. [20] обследовали 100 человек с ХК: 43 - с индентифицированным инфекционным механизмом ХК, 35 - с идиопатической крапивницей, 15 - с псевдоаллергическими реакциями на ацетилсалициловую кислоту и пищевые добавки, 5 - с антитиреоидными антителами и 2 - с неопластическими процессами. Из 43 больных с инфекционным механизмом ХК у 26 был выявлен хронический гастрит, обусловленный HP , у 9 - хронический тонзиллит или синусит, 4 больных были инфицированы вирусом Эпштейна - Барр или цитомегаловирусом, у 2 выявлен кариес, и у 2 - иерсиниоз. У пациентов с симптомами хронического гастрита в 47% случаев определялись специфические IgA и/или IgG-антитела к HP. У 26 (96%) из 27 пациентов при ЭГДС была выявлена инфекция, обусловленная НР. Напротив, у пациентов с отсутствием клинической картины заболевания только в 37% обнаруживался НР. После проведения эрадикации НР у 67% больных наступила ремиссия ХК, а у 24% - значительное улучшение состояния в течение 3 -12 нед в отличие от нелеченных больных с НР-инфекцией, у которых ремиссия отмечалась в 50% случаев в течение 12 нед. Учитывая, что только 27 пациентов из 100 подверглись эндоскопическому исследованию, процент выявления НР недостоверен. Предполагается, что НР-инфекция присутствует по крайней мере у 47% пациентов с наличием специфических антител, более того, ее обнаружили у 2 серонегативных больных с симптомами гастрита. Подобные сведения сообщили D. Campli, A. Gasbarrini, E. Nucera и соавт. [21]. Не менее значимой причиной ХК является дисбактериоз кишечника, паразитарная инфекция: анисакоидоз [22, 23], токсокароз [24]. Одним из важных причинных факторов ХК является хроническая вирусная инфекция: вирусные гепатиты [25], герпетическая инфекция, частые ОРВИ [20, 26]. Кожная форма васкулита и другие системные заболевания. Крапивница может быть одним из симптомов системного заболевания, например, кожной формы васкулита, СКВ, ревматоидного артрита, синдрома Сегрена и др. В этих случаях уртикарии значительно отличаются от таковых при ХК: они могут сохраняться длительное время - до 48 ч, при их регрессии нередко сохраняется эритема с синюшным оттенком за счет петехиальных высыпаний вокруг белого пятна в середине. Крапивница, обусловленная неопластическими процессами. Нередко манифестация неопластического процесса начинается с крапивницы, поэтому очень важно при отсутствии указаний на определенную причину уртикарных высыпаний вовремя провести тщательное общеклиническое обследование (табл. 3). Эндокринная крапивница. A. Leznoff и соавт. показали ранее [14] , что у некоторых больных с ХК имеется заболевание щитовидной железы и определяется высокий титр антитиреоидных антител. J.Rumbyrt и соавт. изучали взаимосвязь ХК у больных с выявленными аутоантитиреоидными антителами, но без нарушения функции щитовидной железы. Назначение тироксина оказало значительный эффект у 7 из 10 больных этой группы, что свидетельствует о роли функции щитовидной железы на развитие ХК [27]. Психогенная крапивница. Психогенные факторы могут являться одной из причин ХК, хотя чаще всего они являются пусковым механизмом развития какого-либо патологического процесса, ведущего к развитию ХК. Наследственные формы крапивницы Наследственный ангионевротический отек (НАО) - хроническое заболевание, которое проявляется в виде рецидивирующих отеков кожных покровов и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов [28]. Причиной заболевания является генетически детерминированный дефект ингибитора первого компонента комплемента (С1-ингибитора) - его дефицит (НАО 1-го типа) или функциональная неполноценность (НАО 2-го типа). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. НАО является одной из актуальных проблем современной клинической аллергологии и иммунологии. В связи с большим сходством клинической картины НАО и АО аллергического генеза диагностика заболевания часто проводится несвоевременно, что приводит к назначению неадекватной терапии и вследствие этого к высокой смертности преимущественно от асфиксии при отеках гортани (в 25% случаев больные погибают в возрасте до 30 лет). НАО провоцируется травмой, физическими нагрузками и психоэмоциональными стрессами. НАО был описан в конце XIX века Osler, но выделить его в самостоятельное заболевание окончательно удалось только в 1963 г., когда было показано, что в сыворотке больных НАО отсутствовал С1-ингибитор [28]. В большинстве случаев НАО прослеживается у нескольких поколений. У большинства больных первые клинические проявления НАО возникают в раннем детском возрасте. Самым частым провоцирующим фактором является механическая травма, интенсивность которой может быть самой разной - от легкого сдавления одеждой или легкого ушиба и до перелома кости. При отеке лица или гортани наиболее частой травмой являются лечебные манипуляции в полости рта, в особенности экстракция зубов. Нередко возникновению НАО предшествуют резкая слабость, высыпания по типу кольцевидной эритемы, тошнота, спазматические боли в эпигастрии. Отек может возникать на любом участке кожи или слизистых оболочек. При наружной локализации отек характеризуется бледной окраской, четко отграничен от здоровой кожи, не сопровождается зудом, развивается в течение 4-6 ч и сохраняется, как правило, в течение 24-72 ч. Отек на туловище может быть самых разных размеров: от незначительного (3-4 см в диаметре) до сливных, занимающих всю грудь, спину, ягодицы, промежность. Почти у половины больных на коже во время отека отмечаются обильные бледные высыпания по типу кольцевидной эритемы. Отек в области лица и шеи часто распространяется на слизистую дыхательных путей, и тогда возникает затруднение глотания, дыхания, охриплость голоса, тяжелое дыхание вплоть до асфиксии. Иногда абдоминальный отек носит характер кишечных колик или даже симптомов кишечной непроходимости. Существует несколько теорий механизмов развития НАО. В соответствии с основной общепринятой теорией дефицит или функциональная неполноценность С1-ингибитора приводит к активации системы комплемента по классическому пути. При этом первый компонент комплемента С1 приобретает свойства фермента, активирующего четвертый и второй компоненты комплемента (С4 и С2). В ходе этих реакций происходит синтез химических веществ с кининовой активностью, которые собственно способны инициировать отек тканей. При исследовании системы комплемента выявляются нормальные уровни С1 и С3 и низкий уровень С2 и С4 вследствие непрекращающейся активации системы комплемента. У 85% больных НАО уровень С1-ингибитора очень низкий или определяются его следы. У 15% больных имеется не количественный дефицит С1-ингибитора, а его функциональная неполноценность. Авторы другой теории развития НАО считают, что вследствие активации С1 происходит расщепление С4 и впоследствии С2. Фрагмент С2, образованный при таком расщеплении, действует на фибринолитическую систему с образованием плазмина, в результате чего происходит отек тканей. Авторы считают этот фрагмент С2 ответственным за развитие НАО [29]. Приверженцы третьей теории считают, что кининовая активность плазмы больных НАО связана не только с С2-компонентом, но и с одним из факторов калликреин-кининовой системы - брадикинином. Необходимо помнить, что заболевание, проявляющееся характерным клиническим синдромом НАО, не всегда носит наследственный характер. Возможен как приобретенный, так и врожденный характер АО, связанного с дефицитом С1-ингибитора, что может являться следствием случайной мутации. В то же время снижение содержания С1-ингибитора в плазме и следующая за этим активация начальных компонентов комплемента с развитием АО может возникать при заболеваниях, обусловленных образованием иммунных комплексов. В литературе описаны случаи АО, сопровождавшегося дефицитом С1-ингибитора, С1, С4 и С2 компонентов комплемента у больного лимфомой, что встречается и при других злокачественных заболеваниях. Диагностические тесты В случае острой аллергической крапивницы поставить правильный диагноз и выявить причинный фактор не является сверхтрудной задачей. Иногда, чтобы ответить на вопрос, что вызвало ОК, достаточно собрать аллергологический анамнез, назначить элиминационный режим, а при необходимости провести провокационные тесты и анализ на определение специфических IgE-антител. Эозинофилия в периферической крови также может косвенно указывать на аллергический генез крапивницы. Идентифицировать уртикарные элементы, как правило, не составляет труда (см. рис. на цветной вставке, стр. 198), за редким исключением пигментной и холинергической крапивницы. В случае пигментной крапивницы высыпания представляют собой гиперпигментированные пятна различного размера и локализации, которые только при расчесывании трансформируются в волдыри, а холинергическая крапивница характеризуется мелкими гиперемированными уртикариями размером 1 - 3 мм, которые окружены участками гиперемии. Однако во всех случаях необходимо начинать диагностический поиск с физикального обследования и тщательного сбора анамнеза. Если на основании опроса не удается выявить причиннозначимый фактор, необходимо провести комплексное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы диагностики, направленное на выявление очагов хронической инфекции, системного заболевания, неопластического процесса, эндокринной патологии или другого сопутствующего заболевания, которое могло вызвать появление крапивницы. В табл. 4 представлен алгоритм общего обследования больных крапивницей, включающего общеклиническое, аллергологическое и иммунологическое обследование. Кроме того, существуют вспомогательные диагностические процедуры, иногда необходимые для дифференциального диагноза форм физической крапивницы. При подозрении на НАО необходимо исследовать систему комплемента: уровни С1-ингибитора, С4 и С2 компонентов комплемента. Необходимо помнить о том, что правильно собранный анамнез и проведение диагностических методов на самом больном могут значительно сократить необходимость в дорогостоящем дополнительном лабораторном исследовании, что в наше время представляется особенно актуальным. Принципы лечения ХК Выбор схемы лечебных мероприятий непосредственно связан с формой крапивницы, хотя существует единая концепция терапии, отражающая общий терапевтический подход в каждом конкретном случае (табл. 4). Установление причинных факторов основано на проведении диагностических тестов и имеет основополагающее значение для дальнейшего выбора терапии. Элиминация причинных агентов, если таковые имеются, является залогом успеха дальнейшей терапии. В случае острой аллергической крапивницы показаны элиминационные диеты, исключающие причинный фактор, а та ющие причинный фактор, а также элиминация уже поступившего в организм аллергена с помощью очистительных клизм (не менее 3 дней подряд). При обострении ХК также необходимы элиминационные гипоаллергенные диеты с исключением продуктов - гистаминолибераторов, ограничение приема различных медикаментов, на фоне которых появилась крапивница, и назначение ограничительного режима, исключающего эмоциональный и другие провоцирующие факторы. В случае ОК или обострения ХК необходимо проведение мероприятий, направленных на купирование острого состояния. С этой целью показана дезинтоксикационная инфузионная терапия, заключающаяся в парентеральном введении гемодеза, системных ГКС (дексаметазон и др.) в общей курсовой дозе в пересчете на дексаметазон 8 - 32 мг, системных антигистаминных препаратов I поколения (хлоропирамин, клемастин). Длительность инфузионной терапии индивидуальна и зависит от ее эффективности, переносимости и не должна превышать 7 - 10 дней. В случаях особенно тяжелой крапивницы, плохо купируемой дезинтоксикационной терапией, следует проводить плазмаферез с удалением 1000 мл плазмы за 1 процедуру. Кратность процедур определяется индивидуально. Больным с НАО в период обострения необходимо проведение заместительной терапии нативной плазмой в дозе не менее 250 - 300 мл одномоментно, а также введение 5% раствора эпсилон - аминокапроновой кислоты внутривенно капельно в дозе 100 - 200 мл, затем - по 100 мл капельно каждые 4 ч или 4 г внутрь до полного купирования обострения. При отеке в области лица и шеи дополнительно вводятся фуросемид 40 - 80 мг, дексаметазон 8 - 12 мг. При развитии отека гортани ингаляционно вводятся 0,1% раствор адреналина, 5% раствор эфедрина, b-адреностимуляторы. Все случаи отека гортани, как наследственного, так и приобретенного, требуют немедленной госпитализации в ЛОР- или реанимационное отделение. Базисная симптоматическая терапия любых видов крапивницы, за исключением холинергической и наследственного ангионевротического отека, заключается в постоянном приеме антигистаминных препаратов II и III поколения и является основополагающей для поддержания нормального качества жизни пациентов. Выбор антигистаминного препарата зависит от его эффективности, переносимости, побочных действий, а также финансовых возможностей в каждом конкретном случае. Тем не менее существуют определенные критерии идеального антигистаминного препарата (табл. 5), которым соответствуют, и то не в полной мере, лишь некоторые . Из наиболее эффективных антигистаминных препаратов следует назвать фексофенадин в суточной дозе 180 мг, который в большей степени отвечает вышеназванным критериям, а также цетиризин , хотя он и обладает в известной степени седативным действием, лоратадин и другие. Определенный эффект оказывает сочетание Н1- и Н2-блокаторов, тем более это оправдано у больных с хроническим гастритом или язвенной болезнью. При неэффективности антигистаминных препаратов, в особенности у больных с ХК, приходится прибегать к системным стероидам; из всех существующих предпочтительнее применять пролонгированные парентеральные формы системных ГКС (метилпред- низолон, бетаметазон и др.). Также вкачестве базисной терапии следует рассматривать и психотропные препараты, обладающие транквилизирующим и седативным действием, поскольку больные, длительно страдающие ХК, эмоционально лабильны, у них нарушен сон, что в свою очередь поддерживает клинические проявления крапивницы. При холинергической крапивнице наиболее эффективны комбинированные препараты, содержащие М-холиноблокаторы: беллатаминал, белласпон, беллоид и др.; антигистаминные препараты оказываются часто неэффективными, что объясняется особенностями механизмов холинергической крапивницы. Достаточно эффективными являются антидепрессанты, такие как доксепин, пароксетин, флюоксетин, являющиеся селективными ингибиторами серотонина, а также бензодиазепины - алпразолам, диазепам и др. В случае НАО больным противопоказаны занятия, в том числе и трудовая деятельность, связанные с опасностью травматизации, физическим усилием, механическим давлением. В качестве базисной терапии больным с НАО назначается ингибитор гонадотропина даназол, подавляющий синтез эстрогенов и обладающий минимальной андрогенной активностью, в начальной суточной дозе 600 мг. По достижении клинической ремиссии больной принимает поддерживающую дозу даназола постоянно. Вместо даназола возможно применение метилтестостерона в дозе 0,01 мг с дальнейшим уменьшением дозы до 0,005 - 0,0075 г в сутки. Эти препараты являются андрогенами, которые уменьшают число и тяжесть обострений, стимулируют синтез С1-ингибитора, тем самым повышая уровень С4. В случае противопоказаний к приему андрогенов рекомендован постоянный прием ингибитора плазмина - эпсилон-аминокапроновой (ЭАК) кислоты в суточной дозе 4 - 12 мг внутрь под контролем свертывающей системы крови, хотя, по последним данным, ЭАК не предотвращает развитие отека, но способна купировать уже развившийся отек [29]. Перед оперативными вмешательствами таким больным показано внутривенное капельное введение нативной плазмы в дозе 250 - 300 мл, ЭАК 5% 200 - 300 мл, дексаметазона 8 - 12 мг. Описано применение очищенного человеческого С1-ингибитора, который оказался весьма эффективным для купирования отека, однако отсутствие его рекомбинантных форм значительно ограничивает применение этого препарата. В случае приобретенного АО, обусловленного дефицитом С1-ингибитора, проводится идентичное лечение. Лечение основного заболевания, на фоне которого развилась крапивница. В случае выявления очагов хронической инфекции у больных ХК следует проводить их санацию с назначением курса антибактериальной терапии. При выявлении сопутствующих заболеваний необходимо провести их лечение в соответствии со стандартами МКБ-10. В зарубежной литературе появились обнадеживающие сведения о применении различных групп препаратов, применяемых при длительной ХК. Так, W. Ryan изучал эффективность антагониста лейкотриеновых рецепторов монтелукаста в дозе 10 мг и ингибитора 5-липоксигеназы зилеутона, являющегося также лейкотриеновым блокатором, в дозе 600 мг у 10 женщин в возрасте 18 - 35 лет, страдающих хронической рецидивирующей крапивницей, и показал, что у 80% больных, получавших зилеутон, наступила полная клиническая ремиссия в сравнении с монтелукастом, в результате приема которого ремиссия наблюдалась у 20% больных. Курс лечения составил 4 нед. В процессе лечения изменений со стороны биохимических показателей не отмечалось, переносимость препаратов была хорошей. Такой положительный эффект, возможно, объясняется полной блокадой метаболизма арахидоновой кислоты [30]. Однако применение зилеутона в клинической практике ограничено в связи с его гепатотоксичностью. Shelley, E. Shelley [31] сообщили об эффективности ацикловира у пациентов с ХК и АО, у которых выявлены высокие титры антител к herpes simplex и вирусу Энштейна- Барр. В случаях тяжелой хронической рецидивирующей крапивницы наибольший и стойкий эффект оказывал циклоспорин А, назначаемый в низких дозах: 3 мг на 1 кг в сутки в течение 6 нед, затем - 2 мг на 1 кг в сутки в течение 3 нед и в течение 3 нед - по 1 мг на 1 кг в сутки, общий курс лечения составил 12 нед. Эффект отмечался уже в течение 1-й недели приема препарата, а к концу курса у 68% больных наступила полная клиническая ремиссия [32]. Имеются сообщения об эффективном применении при ХК внутривенно иммуноглобулина при ХК [16]. Применение гормонов щитовидной железы (тироксина) у больных с выявленными антитиреоидными антителами оказалось также эффективным, что, возможно, связано с подавлением медиаторвысвобождающей активности антитиреоидных аутоантител [27]. Таким образом, крапивница - это частый симптом различных заболеваний, и только правильно проведенный диагностический поиск дает возможность направленно выбрать этиопатогенетическую терапию и определить основные пути профилактики в каждом конкретном случае.