Mikozy gladkoy kozhi

Abstract

Грибковые заболевания (микозы) составляют значительную часть инфекционной патологии кожи. Возбудителями микозов являются антропофильные грибы, паразитирующие на человеке, зоофильные, переносимые животными, а также условно-патогенные организмы, в основном дрожжеподобные грибы рода Candida.Одной из причин значительной пораженности населения микозами можно считать недостаточную осведомленность об источниках и путях распространения, клинических проявлениях и мерах профилактики инфекции, а также позднее обращение к врачу, что приводит к хроническому течению заболеваний. Рост заболеваемости кандидозом связан с широким применением современных средств терапии, загрязнением окружающей среды, повышением радиационного фона и другими факторами, ослабляющими защитные силы организма.

Full Text

Грибковые заболевания (микозы) составляют значительную часть инфекционной патологии кожи. Возбудителями микозов являются антропофильные грибы, паразитирующие на человеке, зоофильные, переносимые животными, а также условно- патогенные организмы, в основном дрожжеподобные грибы родаCandida. Одной из причин значительной пораженности населения микозами можно считать недостаточную осведомленность об источниках и путях распространения, клинических проявлениях и мерах профилактики инфекции, а также позднее обращение к врачу, что приводит к хроническому течению заболеваний. Рост заболеваемости кандидозом связан с широким применением современных средств терапии, загрязнением окружающей среды, повышением радиационного фона и другими факторами, ослабляющими защитные силы организма. По данным ВОЗ, лишь около 5% всех микозов являются первичными заболеваниями, в остальных случаях это вторичные процессы, развивающиеся на фоне основных расстройств различного генеза. Различают поверхностные микозы гладкой кожи - кератомикозы и дерматофитии (дерматомикозы), при которых поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи - ногти, волосы. К кератомикозам относится разноцветный (отрубевидный) лишай. Наиболее распространенным заболеванием из группы дерматофитий является микоз стоп (кистей). Часто встречается микоз, обусловленный дрожжеподобными грибами рода Candida, поверхностный кандидоз кожи. Разноцветный лишай Разноцветный лишай - грибковое заболевание, возбудитель которого Pityrosporum orbiculare (Malassezia furur) относится к дрожжевым грибам. Заболевание довольно широко распространено во всех странах, болеют лица молодого и среднего возраста. Этиология. Pityrosporum orbiculare в качестве сапрофита находится на коже человека и при благоприятных для него условиях вызывает клинические проявления. Патогенез. Факторы, способствующие развитию заболевания, до настоящего времени точно не установлены, однако заболевание чаще встречается у лиц, страдающих повышенной потливостью, изменением химического состава пота, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологией, вегетативно-сосудистыми нарушениями, а также при иммунной недостаточности. Клиника. Заболевание характеризуется наличием мелких пятен на коже груди, шеи, спины, живота, реже верхних и нижних конечностей, подкрыльцовых и пахово-бедренных областей, имеющих первоначально розовую окраску, затем светло- и темно-коричневую, с незначительным шелушением, иногда оно может быть скрытым и выявляться только при поскабливании. Высыпания нередко сливаются и образуют обширные участки поражения кожи. После загара, как правило, остаются пятна белого цвета в результате усиления шелушения. Для заболевания характерно длительное течение с частыми обострениями. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, обнаружения возбудителя в чешуйках кожи при микроскопическом исследовании и характерного желтого или бурого свечения под люминесцентной лампой Вуда, положительной пробы с йодом. Дифференцировать заболевание в острой стадии необходимо от розового лишая Жибера, сифилитических розеол, при длительном течении от пигментации, наблюдающейся после разрешения различных кожных заболеваний, при наличии депигментированных пятен с сифилитической лейкодермой, а также сухой стрептодермией. Лечение. В настоящее время на вооружении имеется достаточный выбор антимикотических препаратов для местного применения, обладающих выраженным противогрибковым действием в отношении возбудителя разноцветного лишая. К ним относятся производные имидазола и триазола, аллиламиновые соединения. Используют: крем кетоконазол, крем оксиконазол, крем и раствор клотримазола, крем бифоназол (назначают 1 раз в день в течение 2-3 нед); крем эконазол (назначают 2 раза в день в течение 3-4 нед); тербинафин крем и спрей, экзифин крем (наносят на очищенные и подсушенные очаги поражения 2 раза в день в течение 7-14 дней, при необходимости после 2-недельного перерыва курс лечения можно повторить). При распространенных, часто рецидивирующих формах разноцветного лишая более эффективны антимикотики системного действия (итраконазол, флуконазол). Профилактика. Дезинфекция нательного и постельного белья в период лечения и проведение профилактических курсов лечения через 1-2 мес после окончания лечения, используя те же препараты, что и для лечения, но применяя их в течение 7-10 дней. Микозы гладкой кожи стоп (кистей) В ряде стран микозом стоп болеет до 50% населения. Заболевание чаще встречается у взрослых, но в последние годы нередко наблюдается у детей даже грудного возраста. Этиология. Основным возбудителем микоза стоп является гриб Trichophyton rubrum (T. rubrum), который выделяется до 90%, затем T. mentagrophytes var. interdigitale (T. interdigitale). Поражение межпальцевых складок может быть обусловлено дрожжеподобными грибами (от 2 до 5% случаев). Редко в нашей стране выделяется антропофильный гриб Epidermophyton floccosum. Эпидемиология. Заражение микозом стоп возможно в семье при тесном контакте с больным или через предметы обихода, в бане, сауне, спортзале, при пользовании чужой обувью и одеждой. Патогенез. Проникновению грибов в кожу способствуют трещинки, ссадины в межпальцевых складках, обусловленные потливостью или сухостью кожи, потертостью, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складов, плоскостопием и др. Клинические проявления на коже зависят от вида возбудителя, общего состояния больного. Микоз стоп (кистей), обусловленный rubrum (трихофития) Гриб T.rubrum может вызывать поражение кожи всех межпальцевых складок, подошв, ладоней, тыльной поверхности стоп и кистей, голеней, бедер, пахово-бедренных, межъягодичной складок, под молочными железами и подкрыльцовой области, туловища, лица, редко волосистой части головы. В процесс могут вовлекаться пушковые и длинные волосы, ногтевые пластины стоп и кистей. При поражении кожи стоп различают 3 клинические формы: сквамозная, интертригинозная, сквамозно-гиперкератотическая. Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней. Оно может быть муковидным, кольцевидным, пластинчатым. В области сводов стоп и ладоней наблюдается усиление кожного рисунка. Интертригинозная форма встречается наиболее часто и характеризуется незначительным покраснением и шелушением на боковых соприкасающихся поверхностях пальцев или мацерацией, наличием эрозий, поверхностных или глубоких трещин во всех складках стоп. Эта форма может трансформироваться в дисгидротическую, при которой образуются пузырьки или пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в межпальцевых складках. Поверхностные пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые могут сливаться, в результате образуются очаги поражения с четкими границами, мокнутием (см. рис. на цветной вставке, стр. 198). При присоединении бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты. При дисгидротической форме микоза наблюдаются вторичные аллергические высыпания на боковых и ладонных поверхностях пальцев кистей, ладонях, предплечьях, голенях. Иногда заболевание приобретает хроническое течение с обострением в весенне-летнее время. Сквамозно-гиперкератотическая форма характеризуется развитием очагов гиперкератоза на фоне шелушения. Кожа подошв (ладоней) становится красновато- синюшного цвета, в кожных бороздках отмечается отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхности пальцев. На ладонях и подошвах может быть выраженное кольцевидное и пластинчатое шелушение. У некоторых больных оно бывает незначительным за счет частого мытья рук. У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще III и IV или имеются поверхностные, реже глубокие трещины, преимущественно в III и IV межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Субъективно больных беспокоит зуд. У детей чаще, чем у взрослых, возникают экссудативные формы поражения с образованием пузырьков, мокнущих, экземоподобных очагов. Они появляются не только на стопах, но и кистях. Для руброфитии гладкой кожи крупных складок и других участков кожного покрова характерным является развитие очагов с четкими границами, неправильных очертаний, прерывистым валиком по периферии, состоящим из слившихся узелков розового цвета, чешуек и корочек, с синюшным оттенком, в центре окраска синюшно-розовая. На разгибательной поверхности предплечий, голеней высыпания могут располагаться в виде незамкнутых колец. Нередко наблюдаются очаги с узелковыми и узловатыми элементами. Заболевание иногда протекает по типу инфильтративно-нагноительной трихофитии, чаще у мужчин при локализации в области подбородка и над верхней губой. Очаги руброфитии на гладкой коже могут напоминать псориаз, красную волчанку, экзему и другие дерматозы. Микоз стоп, обусловленный T. interdigitale Гриб T. interdigitale поражает кожу III и IV межпальцевых складок, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности стопы и пальцев, свод стопы. Он обладает выраженными аллергизирующими свойствами. При микозе стоп, обусловленном T. interdigitale, наблюдаются те же клинические формы поражения, что и при руброфитии, однако заболевание чаще протекает с более выраженными воспалительными явлениями. При дисгидротической, реже интертригинозной форме на коже подошв и пальцев наряду с мелкими пузырьками могут появляться крупные пузыри в случае присоединения бактериальной флоры с гнойным содержимым. Стопа становится отечной, припухшей, появляется болезненность при ходьбе. Заболевание сопровождается повышением температуры, ухудшением самочувствия, развитием аллергических высыпаний на коже верхних и нижних конечностей, туловища, лице, увеличением паховых лимфатических узлов, клиническая картина подобна экземе. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании чешуек кожи и возможности идентификации вида возбудителя при культуральном исследовании. Микоз стоп (ладоней) необходимо дифференцировать от дисгидротической экземы, псориаза, пустулезного бактерида Эндрюса, кератодермии, а также при локализации очагов: на голенях - от узловатого васкулита, папулонекротического туберкулеза, ограниченного нейродермита; на коже туловища - от псориаза, поверхностной и хронической трихофитии, инфильтративной и инфильтративно-нагноительной форм зооантропонозной трихофитии, паховой эпидермофитии; на лице - от красной волчанки. Лечение. Лечение микозов гладкой кожи стоп и других локализаций проводят антимикотическими средствами для наружного применения. При сквамозной и интертригинозной формах поражения на стопах и других участках кожи используют лекарственные препараты в виде крема, мази, раствора, спрея, можно сочетать крем или мазь с раствором, чередуя их. К лекарственным средствам, которые применяются в настоящее время, относятся: крем кетоконазол, крем оксиконазол, крем и раствор клотримазола, крем бифоназол, крем и раствор нафтифина, крем и спрей тербинафин. Эти препараты наносятся на очищенную иподсушенную кожу 1 раз в день, продолжительность лечения составляет в среднем до 2 нед. Антимикотики изоконазол, эконазол, циклопирокс, ундециленовая кислота + цинковая соль ундециленовой кислоты, миконазол + мазипредон применяют 2 раза в день до разрешения клинических проявлений, затем лечение продолжают еще 1-2 нед, но уже 1 раз в день для профилактики рецидива. При узелковой и узловатой формах руброфитии после снятия острых воспалительных явлений одной из указанных мазей назначают серно-дегтярную мазь (5-10%) для дальнейшего разрешения клинических проявлений. При интертригинозной и дисгидротической формах (наличие только мелких пузырьков) микоза стоп применяют препараты с комбинированным действием, в состав которых наряду с противогрибковым средством входит кортикостероид - изоконазол + дифлукортолон-21-валернат, миконазол + мазипредон; кортикостероид и антибактериальный препарат - гидрокортизон + натамицин + неомицин, нафтифин, бетаметазон + клотримазол + гентамицин. При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде лечение проводится как при экземе: десенсибилизирующие средства (внутривенное введение раствора кальция хлорида (10%), раствора натрия тиосульфата (30%), раствора кальция глюконата (10%) или кальция пантотената перорально; антигистаминные средства. Из наружных лекарственных средств на первом этапе терапии применяют примочки (2% раствор борной кислоты, раствор марганцовокислого калия 1:6000, 0,5% раствор резорцина), 1-2% водные растворы метиленового синего или бриллиантового зеленого, фукорцин. Затем переходят на пасты - борно-нафталановую, ихтиол- нафталановую, пасту ACD - Ф3 с нафталаном, при осложнении бактериальной флорой - линкомициновую (2%). На втором этапе лечения после разрешения острых воспалительных явлений используют перечисленные антимикотические средства. При инфильтративно-нагноительной форме руброфитии лечение проводят как при зооантропонозной трихофитии. Сначала удаляют корки в очаге поражения, накладывая повязки с салициловой мазью (2%) под компресс на несколько часов, проводят эпиляцию волос. Затем на очаги применяют примочки с фурацилином 1:5000, риванолом 1:1000, марганцовокислым калием 1:6000. В дальнейшем назначают рассасывающую серно- дегтярную мазь (5-10%) путем втирания или под компрессную бумагу. После разрешения инфильтрата используют мазь ундециленовая кислота + цинковая соль ундециленовой кислоты, крем клотримазол, циклопирокс, оксиконазол и другие до полного разрешения клинических проявлений. При неэффективности наружной терапии назначают антимикотики системного действия. Профилактика. Для предотвращения инфицирования микозом стоп необходимо соблюдать в первую очередь правила личной гигиены в семье, а также при посещении бани, сауны, бассейна, спортзала и др.; проведение дезинфекции обуви (перчаток) и белья в период лечения. Поверхностный кандидоз кожи Поверхностный кандидоз кожи - грибковое заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Этиология. Возбудители относятся к условно-патогенным грибам, которые широко распространены в окружающей среде. Их также можно обнаружить на коже и слизистой оболочке рта, пищеварительного тракта, гениталий здорового человека. Эпидемиология. Заражение из внешней среды может произойти при постоянном дробном или массивном инфицировании грибами. Патогенез. Возникновению кандидоза могут способствовать как эндогенные, так и экзогенные факторы. К эндогенным факторам относятся эндокринные нарушения, чаще сахарный диабет, иммунная недостаточность, тяжелые соматические заболевания и ряд других. Заболевание развивается у недоношенных детей и получающих антибактериальные препараты широкого спектра действия. Развитию кандидоза в межпальцевых складках кистей способствует частый контакт с водой, так как развивается мацерация кожи, которая является благоприятной средой для внедрения возбудителя из внешней среды. Клиника. На гладкой коже чаще поражаются мелкие складки на кистях и стопах, реже крупные (пахово-бедренные (см. рис. на цветной вставке, стр. 198), подмышечные, под молочными железами, межъягодичная). Очаги вне складок располагаются преимущественно у больных, страдающих сахарным диабетом, тяжелыми общими заболеваниями, и грудных детей. В мелких складках кожи у некоторых больных заболевание начинается с образования мелких едва заметных пузырьков на боковых соприкасающихся поверхностях гиперемированной кожи, постепенно процесс распространяется на область складки, затем появляются шелушение, мацерация или возникают сразу эрозированные поверхности насыщенно-красного цвета с блестящей, как бы лакированной, поверхностью, четкими границами, с отслаиванием рогового слоя эпидермиса по периферии. Чаще поражаются III и IV межпальцевые складки на одной или обеих кистях. Заболевание сопровождается зудом, жжением, иногда болезненностью. Течение хроническое с частыми рецидивами. В крупных складках кожи появляются мелкие с булавочную головку пузырьки или пустулы, которые быстро вскрываются, на их месте образуются эрозии, быстро увеличивающиеся в размере, сливающиеся между собой. Очаги поражения занимают значительную поверхность, имеют четкие границы, неправильных очертаний, темно- красного цвета, блестящие, с влажной поверхностью, полоской отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Вокруг крупных очагов возникают новые мелкие эрозии. У детей процесс из крупных складок может распространяться на кожу бедер, ягодиц, живота, туловища. В глубине складок иногда образуются болезненные трещины. Кандидоз гладкой кожи вне складок имеет сходную клиническую картину. Одной из клинических форм кандидоза гладкой кожи является кандидоз сосков у кормящих женщин. Клинические проявления могут быть разными: в области околососкового кружка небольшой очаг гиперемии, покрытый чешуйками белого цвета; очаг около соска с четкими границами, мацерацией; между соском и околососковым кружком трещина с мацерацией по периферии, мелкими пузырьками. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ставят на основании типичной клиники, обнаружения гриба в соскобе с чешуек кожи при микроскопическом исследовании. Кандидоз крупных складок дифференцируют от себорейной экземы, псориаза; мелких складок на кистях - от дисгидротической экземы; на стопах - от микозы, обусловленного T. interdigitale и T. rubrum, дисгидротической экземы; гладкой кожи вне складок - от экземы, других грибковых заболеваний: руброфитии, поверхностной трихофитии, псевдомикоза - эритразмы. Лечение. Ограниченные, иногда и распространенные острые формы поражения гладкой кожи, особенно развившиеся в процессе лечения антибактериальными препаратами, как правило, легко поддаются лечению местными антимикотическими средствами в виде раствора, крема, мази и могут разрешиться даже без лечения после отмены антибиотиков. При кандидозе гладкой кожи крупных складок с острыми воспалительными явлениями лечение необходимо начинать с применения водного раствора метиленового синего или бриллиантового зеленого (1-2%) в сочетании с индифферентной присыпкой и проводить в течение 2-3 дней, затем применять антимикотические препараты до разрешения клинических проявлений. Из антимикотических средств при кандидозе гладкой кожи используют: клотримазол раствор и крем, оксиконазол крем, бифоназол крем, натамицин и гидрокортизон + натамицин + неомицин, нафтифин, изоконазол + дифлукортолон-21-валернат и изоконазол, кетоконазол крем, эконазол, циклопирокс крем, раствор и пудра. При распространенных процессах на коже в случае неэффективной местной терапии назначают антимикотики системного действия (флуконазол, итраконазол). Профилактика. Профилактика кандидоза гладкой кожи у взрослых и детей заключается в предупреждении развития его у больных, страдающих фоновыми заболеваниями, а также у лиц, длительно получающих антибактериальную, кортикостероидную, иммуносупрессивную терапию.