Bol' v bedre i yagoditse

Abstract

Ниже публикуется глава 55 из “Справочника врача общей практики”. (Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. 1230 с., илл. Пер. с англ. М., “Практика”-McGraw- Hill, 1998 г.

Full Text

Боль в ягодице чаще всего вызвана заболеваниями поясничного и крестцового отделов позвоночника, а боль в бедре - заболеваниями тазобедренного сустава, поясничного и крестцового отделов позвоночника, реже - поражением коленного сустава. При поражениях тазобедренного сустава (иннервируется корешком L3) боль может иррадиировать в бедро и колено. При заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства боль в бедре и паху обусловлена раздражением большой поясничной мышцы. Основные сведения Для каждой возрастной группы характерны свои заболевания тазобедренного сустава (рис. 1). У детей наблюдаются такие тяжелые заболевания, как врожденный вывих бедра, остеохондропатия головки бедренной кости, эпифизеолиз головки бедренной кости, туберкулезный и другие инфекционные артриты. Все они требуют раннего выявления и лечения. Эпифизеолиз головки бедренной кости обычно наблюдается у детей 10-15 лет, страдающих ожирением. Характерны жалобы на боль в колене и легкая хромота. Врожденный вывих бедра исключают у всех новорожденных. Своевременно начатое лечение позволяет полностью предотвратить тяжелые последствия этого заболевания. Самая частая причина хромоты - заболевания тазобедренного сустава. Наиболее частая причина боли в ягодицах у взрослых - заболевания позвоночника. При заболеваниях тазобедренного сустава часто наблюдается боль в колене, в то время как при заболеваниях коленного сустава боль в бедре наблюдается крайне редко. У многорожавших женщин при жалобах на двустороннюю боль в ягодицах исключают остеоартроз крестцово-подвздошных суставов. Диагностика Дифференциальная диагностика при боли в бедре и ягодице представлена в табл. 1. Таблица 1. Дифференциальная диагностика при боли в бедре и ягодице Самая вероятная причина Повреждения мышц Отраженная боль при заболеваниях позвоночника Остеоартроз тазобедренного сустава Наиболее опасные заболевания Сердечно-сосудистые заболевания стенозы артерий Злокачественные новообразования метастазы Инфекции инфекционный артрит остеомиелит туберкулез тазовый абсцесс воспалительные заболевания женских половых органов У детей врожденный вывих бедра остеохондропатия головки бедренной кости эпифизеолиз головки бедренной кости преходящий артрит тазобедренного сустава ювенильный ревматоидный артрит Источники неверного диагноза Ревматическая полимиалгия Переломы усталостные переломы шейки бедренной кости медиальные переломы шейки бедренной кости переломы крестца Остеоартроз крестцово-подвздошных суставов Паховые и бедренные грыжи Тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы Вертельный бурсит Псевдоперемежающаяся хромота Отморожения Редкие причины болезнь Педжета туннельные нейропатии седалищного нерва (синдром заднего кармана) запирательного нерва латерального кожного нерва бедра Семь главных притворщиков Депрессия + Сахарный диабет - Побочное действие лекарственных средств и интоксикация - Анемия - Болезни щитовидной железы - Болезни позвоночника + Инфекция мочевых путей - Психические нарушения и симуляция Больные артритом очень боятся стать инвалидами. Боль может быть психогенной Самая вероятная причина Наиболее частые причины боли в бедре и ягодице - остеохондроз и остеоартроз поясничного и крестцового отделов позвоночника и несколько реже заболевания крестцово-подвздошных суставов. Боль при этих заболеваниях почти всегда иррадиирует по наружной поверхности ягодицы и задней поверхности бедра (рис. 2); нередко ошибочно диагностируют люмбаго, фибромиалгию и ревматизм. Боль в бедре и ягодице может быть также вызвана повреждением мышц и связок в области тазобедренного сустава. Часто встречается остеоартроз тазобедренного сустава; обычно он начинается после 50 лет, более раннему началу остеоартроза способствуют травмы и артриты. Наиболее опасные заболевания Боль в бедре и ягодице может наблюдаться при сердечно-сосудистых заболеваниях, новообразованиях и тяжелых инфекциях. Стенозы и окклюзия аорты и подвздошных артерий Наблюдаются боль и хромота: их нередко трактуют как признак поражения тазобедренного сустава. Характерный симптом стеноза артерий - шум над артериями, особенно после нагрузки. Злокачественные новообразования Первичные опухоли бедренной кости и костей таза встречаются редко: обычно это лимфосаркома и очаги при миеломной болезни. Гораздо чаще наблюдаются метастазы в кости (при раке предстательной железы и раке молочной железы). Среди других костей таза чаще всего поражается подвздошная кость. Инфекции Остеомиелит обычно поражает проксимальный метафиз бедренной кости. Остеомиелит в первую очередь исключают у детей при интенсивной боли, выраженной хромоте и лихорадке. Туберкулез также чаще встречается у детей (обычно до 10 лет), чем у взрослых. Его проявления могут напоминать остеохондропатию головки бедренной кости. Самая частая причина хромоты и боли в бедре у детей - преходящий артрит тазобедренного сустава, который, возможно, имеет вирусную природу. Боль в бедре и хромота наблюдаются при тазовом абсцессе (например, при осложненном аппендиците), воспалительных заболеваниях женских половых органов, особенно пиосальпинксе, а также абсцессах седалищно-прямокишечной ямки. Боль при этих заболеваниях, по-видимому, вызвана раздражением запирательного нерва. Для забрюшинной гематомы характерны отраженная боль в бедре и симптомы поражения бедренного нерва. Наиболее опасные заболевания у детей: дисплазия тазобедренного сустава, ее наиболее тяжелая форма - врожденный вывих бедра, остеохондропатия головки бедренной кости, эпифизеолиз головки бедренной кости, усталостные переломы шейки бедренной кости. Артрит тазобедренного сустава наблюдается при следующих заболеваниях: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, ревматизм (мигрирующий полиартрит), спондилоартропатии. Источники неверного диагноза При дифференциальной диагностике боли в бедре и ягодице ошибки возникают часто. Особенно это касается заболеваний тазобедренного сустава у детей и медиальных переломов шейки бедренной кости. Часто остаются нераспознанными сакроилеит и остеоартроз крестцово-подвздошных суставов, тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит. Ревматическая полимиалгия наблюдается у пожилых, чаще проявляется болью в надплечье, несколько реже в бедре. При верховой езде в холодную погоду нередко возникают отморожения верхней трети бедра, основным проявлением которых является боль. Особого внимания требуют туннельные нейропатии. При невралгии латерального кожного нерва бедра (парестетической мералгии) боль и парестезии возникают по наружной поверхности бедра. Особенно интересен недавно описанный синдром заднего кармана - сдавление седалищного нерва набитым кредитными карточками бумажником в заднем кармане брюк (рис. 3). Этот синдром следует заподозрить при жалобах на боль в ягодице и по задней поверхности бедра без боли в пояснице; обычно он наблюдается у людей, длительное время сидящих в автомобиле, например у таксистов. При болезни Педжета обычно поражаются проксимальные отделы бедренной кости и кости таза. Причины ошибок Невнимательное обследование новорожденных и отсутствие наблюдения при врожденном вывихе бедра. Нераспознавание отраженной боли при заболеваниях тазобедренного сустава. Неправильная схема обследования при подозрении на эпифизеолиз головки бедренной кости или усталостный перелом шейки бедренной кости у подростков: если при рентгенографии зона повреждения видна нечетко, то нужно выполнить сцинтиграфию костей с 99mTc. Усталостные переломы нередко осложняются ишемическим некрозом головки бедренной кости. Семь главных притворщиков Одна из самых частых причин боли в бедре и ягодице - остеохондроз. Кожа ягодиц иннервируется корешками L1-L3, S2-S4. Боль при ущемлении корешка L3 распространяется с латеральной поверхности ягодицы на переднюю и медиальную поверхность бедра и вниз на медиальную поверхность колена. Такая же локализация боли характерна для артрита тазобедренного сустава. Достаточно часто наблюдается ущемление корешка L1. Боль при этом иррадиирует в верхненаружный квадрант ягодицы (рис. 2) и в пах. При остеоартрозе позвоночника и крестцово-подвздошных суставов наблюдается отраженная боль в ягодице. Психические нарушения и симуляция Считается, что бедро наряду с поясницей и надплечьем относится к зонам психологической фиксации. Боль в бедре может быть результатом эмоциональных перегрузок или желания извлечь материальную выгоду из своей болезни. Такие больные обычно входят в кабинет врача, сильно хромая и опираясь на толстую палку. При обследовании отмечается ограничение активного сгибания бедра до 90° при сохраненной ротации (при артрите тазобедренного сустава прежде всего нарушается внутренняя ротация). Обязательно исследуют пассивные движения в суставе - они тоже обычно сохранены в полном объеме. Другого рода психологические трудности наблюдаются у больных остеоартрозом и артритами. Они боятся стать калеками и оказаться прикованными к инвалидной коляске. Чтобы на протяжении долгого времени лечить таких больных, требуется большое внимание и терпение. Обследование Анамнез Боль при заболеваниях тазобедренного сустава обычно ноющая, усиливается при движениях, локализуется в паховой области и по переднемедиальной поверхности верхней части бедра, иногда в области колена. Часто наблюдается хромота. В диагностике поражения крестцово-подвздошных суставов может помочь акушерский анамнез. Ключевые вопросы Когда появилась боль? Опишите боль. Покажите место наибольшей болезненности. Появляется ли боль при ходьбе? Исчезает ли она во время отдыха? Ощущаете ли вы скованность по утрам? Не беспокоит ли вас боль в пояснице? Не отмечаете ли вы затруднения при движениях? Вы хромаете? Не беспокоит ли вас боль и скованность в плечах? Не было ли у вас травм, например падений? Не худели ли вы за последнее время? Физикальное исследование Исследование суставов проводят в такой последовательности: осмотр, пальпация, оценка активных и пассивных движений, измерения, физикальные пробы, осмотр прилегающих областей, рентгенография. Осмотр Больной раздевается до нижнего белья. Просят точно указать место наибольшей болезненности, сделать несколько шагов. Если больной хромает, нога приведена и несколько ротирована наружу, то скорее всего он страдает остеоартрозом тазобедренного сустава. При осмотре после травмы (например, падения или автомобильной аварии) прежде всего обращают внимание на положение ноги. Если она укорочена и ротирована наружу (рис. 4а), то вероятнее всего это медальный перелом шейки бедренной кости; если нога ротирована внутрь - то задний вывих бедра (рис. 4б). При переднем вывихе бедра нога ротирована наружу. Затем больной ложится на спину так, чтобы верхние передние подвздошные ости располагались на одном уровне. Оценивают длину и положение ног. Пальпация Пальпируют переднюю поверхность тазобедренного сустава (на 1-2 пальца ниже середины паховой связки) и область большого вертела бедренной кости. Болезненность в области большого вертела наблюдается при вертельном бурсите и тендините сухожилия средней ягодичной мышцы. Оценка активных и пассивных движений Пассивные и активные движения оценивают с обеих сторон. Объем пассивных движений в норме (положение больного на спине): сгибание (при согнутой голени) - 140°, наружная ротация (у взрослых при выпрямленной ноге) - 45-50°, внутренняя ротация (у взрослых при выпрямленной ноге) - 45°, отведение (врач удерживает таз) - 45°, приведение - 25° (когда приводимая нога перекрещивает другую, должен быть виден надколенник последней). У детей прежде всего оценивают объем ротации, отведения и приведения при согнутых бедре и голени. Эти исследования позволяют выявить ранние проявления остеохондропатии и эпифизеолиза головки бедренной кости. Объем пассивных движений в норме (положение больного на животе): разгибание (врач рукой удерживает таз) - 25°. При остеоартрозе тазобедренного сустава в первую очередь страдают внутренняя ротация, разгибание и отведение. Измерения Длину нижней конечности измеряют от верхней передней подвздошной ости до верхушки медиальной лодыжки. Неодинаковая длина ног обычно наблюдается при заболеваниях тазобедренного сустава, при этом поражение локализуется на стороне укорочения. Неодинаковая длина при измерении от пупка до верхушки медиальной лодыжки в отсутствие изменения длины нижней конечности свидетельствует о патологии таза. При пальпации оценивают положение большого вертела бедренной кости относительно верхней передней подвздошной ости. Это позволяет уточнить, связано ли укорочение ноги с заболеванием тазобедренного сустава. Физикальные пробы Проба Тренделенбурга - оценка состояния мышц, отводящих бедро, - малой и средней ягодичной. Проба Томаса - для выявления сгибательных контрактур. Осмотр прилегающих областей Исследуют поясничный и крестцовый отделы позвоночника, крестцово-подвздошные и коленные суставы, паховые области. Исключают грыжи, а у женщин - воспалительные заболевания половых органов. Лабораторные и инструментальные исследования Исследование крови на ревматоидный фактор. Определение СОЭ. Рентгенологическое исследование: в прямой и боковой проекции, у детей - в положении лягушки, КТ. Сцинтиграфия костей. УЗИ тазобедренного сустава. Пункция тазобедренного сустава. УЗИ информативно при выпоте в полость тазобедренного сустава, полезно в диагностике инфекционного артрита, позволяет определить локализацию очага расплавления кости при остеомиелите, оценить положение головки бедренной кости у новорожденных. Боль в бедре и ягодице у пожилых У пожилых боль в бедре и ягодице обычно вызвана следующими заболеваниями: остеоартроз тазобедренного сустава, стенозы и окклюзия аорты и подвздошных артерий - перемежающаяся хромота, остеохондроз позвоночника - корешковая или отраженная боль и псевдоперемежающаяся хромота, ревматическая полимиалгия, вертельный бурсит, перелом шейки бедренной кости, метастазы опухолей. Переломы шейки бедренной кости При медиальных вколоченных переломах шейки бедренной кости больной может ходить, деформация ног нередко отсутствует. Наиболее постоянный признак вколоченного перелома - боль в бедре и паху, поэтому пожилым при жалобах на боль в бедре всегда проводят рентгенографию. При "расколачивании" перелома пострадавший неожиданно падает, боли обычно нет. Медиальные переломы шейки бедренной кости со смещением в 40% случаев осложняются ишемическим некрозом головки бедренной кости; риск ишемического некроза увеличивается с возрастом, поэтому больным старше 70 лет при медиальных переломах показано эндопротезирование головки бедренной кости. Если при подозрении на перелом данные рентгенографии сомнительны, то выполняют КТ или сцинтиграфию костей. Остеоартроз тазобедренного сустава Остеоартроз - наиболее частое заболевание тазобедренного сустава. Выделяют первичный и вторичный остеоартроз. Первичный остеоартроз обусловлен дегенерацией суставного хряща, вторичный развивается после травм, артритов, врожденного вывиха бедра, эпифизеолиза головки бедренной кости и т. д. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Первичный остеоартроз начинается обычно после 50 лет, поражение двустороннее, хотя заболевание начинается обычно с одной стороны. Клиническая картина Постепенное начало. Вначале боль возникает после нагрузки и стихает в покое, затем она становится постоянной, беспокоит ночью. Кратковременная скованность по утрам. Деформации тазобедренных суставов. Основными проявлениями могут быть скованность, деформации суставов и хромота, а боль бывает и незначительной. Физикальное исследование: нарушения походки, атрофия ягодичных мышц и четырехглавой мышцы бедра, в покое бедро находится в положении сгибания и ротации наружу (сначала), ограничение движений происходит в следующей последовательности: нарушается внутренняя ротация, разгибание, отведение, приведение, сгибание, наружная ротация. Лечение Больному подробно рассказывают о его заболевании. При избыточном весе рекомендуют похудеть. В остром периоде назначают строгий постельный режим, анальгетики и НПВП. Рекомендуют пользоваться тростью. Показана лечебная физкультура (изометрические нагрузки), водолечение. Хирургическое лечение При сильной боли, выраженном нарушении функции суставов и неэффективности консервативного лечения показана операция. У пожилых метод выбора - протезирование тазобедренного сустава. У молодых обычно выполняют остеотомию, однако появление современных методов протезирования позволяет шире применять его даже у больных 20- 30 лет. Заболевания крестцово-подвздошных суставов Боль при заболеваниях крестцово-подвздошных суставов обычно тупая, ноющая, локализуется в ягодичной области, может иррадиировать в пах или по задней поверхности бедра, бывает одно- или двусторонней, может напоминать проявления заболеваний поясничного и крестцового отделов позвоночника и тазобедренного сустава. В тяжелых случаях возникает интенсивная ноющая боль в верхней части бедра. Парестезии и гипестезия обычно отсутствуют. Ниже перечислены основные заболевания крестцово-подвздошных суставов: спондилоартропатии, инфекционный артрит, например туберкулезный, стафилококковый (редко), склерозирующий остеит подвздошной кости, первичный и вторичный остеоартроз. Исследование крестцово-подвздошных суставов Для исследования крестцово-подвздошных суставов применяют следующие физикальные пробы. Прямое давление - больной лежит на животе, врач рукой резко нажимает на верхнюю и нижнюю части крестца. Разведение крыльев подвздошной кости - больной лежит на спине, врач пытается развести в стороны крылья подвздошных костей, взявшись за ости, при этом сдавливаются крестцово-подвздошные суставы. Сдавление крыльев подвздошной кости - врач кладет руки на подвздошные гребни, большие пальцы находятся на верхних передних подвздошных остях, и пытается сблизить гребни, крестцово-подвздошные суставы при этом растягиваются. Проба Патрика (проба FABERE - образовано от flexio - сгибание, abductio - отведение, externa rotatio - наружная ротация, extensio - разгибание). Положительная проба характерна для заболеваний как крестцово-подвздошных, так и тазобедренных суставов. Больной лежит на спине. Стопа пораженной ноги уложена на колено другой (при этом бедро согнуто, ротировано наружу и отведено). Врач одновременно нажимает на колено согнутой ноги и на верхнюю переднюю подвздошную ость противоположной стороны (рис. 5). Проба положительная, если появляется боль в пояснице или ягодицах. Асимметрия движений крестца. Врач сидит. Больной стоит к нему спиной. Врач кладет руки на подвздошные гребни, при этом большие пальцы находятся на верхних задних остях. Больного просят медленно наклониться и достать руками до пола. Если одна подвздошная ость поднимается выше, то на этой стороне имеется тугоподвижность крестцово-подвздошного сустава. Нарушения подвижности крестцово-подвздошных суставов Нарушения подвижности крестцово-подвздошных суставов встречаются достаточно часто. Различают тугоподвижность и нестабильность крестцово-подвздошных суставов. Тугоподвижность крестцово-подвздошных суставов наблюдается у молодых людей после травмы, у женщин - после родов, особенно повторных или осложненных, при укорочении ноги. Боль возникает при вращении туловища, например при игре в теннис или во время танцев. Эффективна мануальная терапия. Нестабильность крестцово-подвздошных суставов возникает вторично при нестабильности лобкового симфиза, наблюдается после тяжелой травмы таза (например, после автомобильной аварии или падения с лошади, когда не удается высвободить ногу из стремени), у женщин - после родов. Характерна интенсивная боль в пояснице, ягодицах и верхней части бедра. Лечение заключается в создании относительного покоя, назначении анальгетиков и ношении специального бандажа. Мануальную терапию не проводят. Тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит Тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит встречаются достаточно часто. Страдают пожилые люди. Характерна боль по латеральной поверхности бедра, возникающая при ходьбе, игре в теннис. Подобно тендиниту сухожилия надостной мышцы и подакромиальному бурситу тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит возникают в результате дегенеративных изменений и постоянной травматизации. Дифференцировать тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит трудно, по-видимому, эти заболевания нередко сопутствуют друг другу. Боль при вертельном бурсите обычно появляется ночью, а при тендините - во время длительной ходьбы или работы в саду. Лечение Лечение одинаковое для обоих заболеваний. Эффективны инъекции местных анестетиков и кортикостероидов. Инъекцию проводят следующим образом. Определяют точки наибольшей болезненности над областью большого вертела бедренной кости. При тендините эта точка находится тотчас над верхушкой большого вертела (рис. 6). В найденную точку вводят смесь, состоящую из 1 мл раствора кортикостероида длительного действия и 5-7 мл раствора местного анестетика. В последующем больным рекомендуют спать с небольшой подушкой под ягодицей на стороне поражения и выполнять упражнения на растяжение ягодичных мышц (например, приведение колен к груди). Иногда с интервалом 6-12 месяцев проводят еще 1-2 повторные инъекции. Необходимость в хирургическом лечении возникает редко. Щелчки в тазобедренном суставе Некоторые обращаются к врачу с жалобами на щелчки в тазобедренном суставе, боли при этом нет. Щелчки могут быть обусловлены следующими причинами: трение подвздошно-большеберцового тракта о большой вертел бедренной кости, трение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы о подвздошно-лобковое возвышение, трение большой ягодичной мышцы о большой вертел бедренной кости, нестабильность тазобедренного сустава. Лечение: успокоить больного, рекомендовать упражнения для растяжения подвздошно-большеберцового тракта: положение лежа на здоровом боку, колено на стороне поражения разогнуто, в области голеностопного сустава укреплен груз (рис. 7), больной сгибает бедро до ощущения растяжения, упражнение выполняют по 1-2 мин 2 раза в сутки.