Ostroe vospalenie naruzhnogo i srednego ukha

Abstract

Проблема лечения острых воспалительных заболеваний среднего уха остается актуальной по сегодняшний день. Это объясняется прежде всего их высокой распространенностью. В настоящее время не существует единого взгляда на проблему лечения острого среднего отита и других воспалительных заболеваний уха. Отчасти это связано с большим многообразием появившихся в последнее время новых препаратов и методов лечения. Основываясь на собственном опыте и данных литературы, мы попытаемся представить некоторые общие подходы к лечению данной патологии.

Full Text

Воспаление среднего уха Проблема лечения острых воспалительных заболеваний среднего уха остается актуальной по сегодняшний день. Это объясняется прежде всего их высокой распространенностью. Так, частота встречаемости острого среднего отита среди населения составляет около 2,5% [1]. Кроме того, при данных заболеваниях довольно высока вероятность развития тяжелых осложнений, таких как менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит, парез лицевого нерва, мастоидит, сепсис. Острый средний отит занимает второе место по развитию различных осложнений при болезнях уха [2]. В результате неверного или неполного лечения острого среднего отита во многих случаях развивается хронический средний отит. Не следует забывать и о том, что результатом адекватной терапии острого отита должно явиться не только исчезновение клинических симптомов, но и полное функциональное восстановление органа, подтвержденное с помощью тимпанометрии и аудиометрии. Необходимо отчетливо представлять эти патогенетические механизмы развития острого среднего отита у конкретного больного, чтобы за счет устранения этиологических факторов по возможности предупредить рецидивы заболевания (аденоидная вегетация, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, гипертрофия трубной миндалины и т.д.). В настоящее время не существует единого взгляда на проблему лечения острого среднего отита и других воспалительных заболеваний уха. Отчасти это связано с большим многообразием появившихся в последнее время новых препаратов и методов лечения. Так, если еще 50 лет назад у медиков на вооружении были лишь сульфаниламиды и пенициллины, то теперь только в России зарегистрировано около 200 антибактериальных препаратов [3]. Основываясь на собственном опыте и данных литературы, мы попытаемся представить некоторые общие подходы к лечению данной патологии. Среди всех заболеваний уха средние отиты составляют около половины, а у детей их количество приближается к 70%. Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную [4, 5]. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха [6]: Острый евстахиит - эта стадия характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в барабанной и других полостях среднего уха. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. Отоскопически наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. Под действием отрицательного давления возникает полнокровие сосудов барабанной полости. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом - развивается асептическое воспаление и процесс переходит во вторую стадию. Острое катаральное воспаление. Больной начинает жаловаться на боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперимирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются. Острое гнойное воспаление. Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха через слуховую трубу. В экссудате барабанной и других полостях среднего уха происходит накопление форменных элементов, прежде всего нейтрофилов, т.е. происходит нагноение серозного экссудата. Боль в ухе резко усиливается, нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр, отмечаются изменения в клиническом анализе крови. Аудиометрия и камертональное исследование, как и в предыдущей стадии, свидетельствует о выраженной кондуктивной тугоухости (в случае интоксикации лабиринта присоединяется нейросенсорный компонент). Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход. Далее наступает следующая стадия воспаления. . Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко; общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс вскоре переходит в последнюю фазу. Репаративная стадия. Во время этой стадии воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом. Таблица 1. Дозы и режим дозирования основных пероральных и парентеральных антибиотиков при лечении острого среднего отита Пероральные препараты Антибиотик Режим дозирования у взрослых Режим дозирования у детей Связь с приемом пищи Препараты первого выбора: Амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки Амоксициллина/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 875 мг 2 раза в сутки 40 мг/кг/сут в 3 приема 50 мг/кг/сут в 3 приема независимо от еды во время еды Альтернативные препараты: Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки, 3 дня Мидекамицин 400 мг 3 раза в сутки Цефуроксим аксетил 250 мг 2 раза в сутки Цефаклор 500 мг 3 раза в сутки Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки Парентеральные антибиотики: 10 мг/кг/сут в 1 прием, 3 дня 30-50 мг/кг в 2 приема 30 мг/кг/сут в 2 приема 40 мг/кг/сут в 3 приема 2,2 мг/кг/сут в 1 прием* (старше 8 лет) противопоказано детям и беременным женщинам за 1 ч до еды перед едой во время еды независимо от еды независимо от еды независимо от еды Антибиотик Режим дозирования у взрослых Режим дозирования у детей Защищенные пенициллины: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки, внутривенно Ампициллин/сульбактам 1,5-2 г 3 раза в сутки, внутривенно, внутримышечно 40 мг/кг/сут в 3 введения, внутривенно 150 мг/кг/сут в 3-4 введения, внутривенно, внутримышечно Цефалоспорины: Цефуроксим 0,75-1,5 г 3 раза в сутки, внутривенно, внутримышечно Цефотаксим 2 г 2-3 раза в сутки, внутривенно, внутримышечно Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки, внутривенно 50-100 мг/кг/сут в 3 введения, внутривенно, внутримышечно 50-100 мг/кг/сут в 3 введения, внутривенно, внутримышечно 50-100 мг/кг/сут в 1 введение, внутривенно Фторхинолоны*: Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, внутривенно детям противопоказано! Пефлоксацин 1-я доза 800 мг, затем 400 мг 2 раза в сутки, внутривенно - Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки, внутривенно - Карбапенемы*: Имипенем 0,5 г 4 раза в сутки, внутривенно 60 мг/кг/сут в 4 введения, внутривенно Меропенем 0,5 г 4 раза в сутки, внутривенно 60 мг/кг/сут в 4 введения, внутривенно * Примечание: применяются при отите тяжелого течения, госпитальной инфекции, отите на фоне ИВЛ, при чувствительности флоры к соответствующему антибиотику. Лечение острого среднего отита Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой из этих стадий. Для стадии острого евстахиита основными были и остаются методы местного воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы: ежедневная катетеризация с введением через катетер водорастворимого (не суспензии) кортикостероида, возможно добавление к нему 0,1% или 0,05% раствора нафазолина. Имеет смысл сочетать катетеризации слуховой трубы с пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Рекомендовано использование сосудосуживающих и (или) вяжущих капель в нос (при обильной назальной секреции и для уменьшения отечности глоточного устья). Мы разработали и около двух лет успешно применяем метод паратубарных инъекций раствора бетаметазона под эндоскопическим контролем. Он позволяет быстро купировать воспалительные явления в области глоточного устья слуховой трубы, восстановить ее проходимость, добившись тем самым абортивного течения процесса. Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, какими чаще всего являются острый и обострение хронического назофарингита, синуситы, острый ринит и т.д., ведущие к развитию инфекционно- аллергического воспаления в области глоточного устья слуховой трубы. Рисунок. Бактериологический анализ гнойного отделяемого из уха у больных с затянувшимся воспалением среднего уха Таблица 2. Антимикробная активность мупирацина (цит. по Л.С. Страчунскому, 1999) Микроорганизмы МПК, мг/л Грамположительные кокки: Streptococcus pyogenes 421 0,12 Streptococcus pneumoniae 1959 0,12 Staphylococcus aureus ATCC 25923 0,25 Staphylococcus epidermidis 54815 0,5 Streptococcus agalactiae 9579 0,5 Streptococcus sanguis 1 Peptostreptococcus anaerobius 3395 32 Enterococcus faecium 98-D 32 Enterococcus faecalis I 64 Peptococcus prevotii 372.5 >128 Micrococcus luteus >128 Грамположительные палочки: Bacillus subtilis ATCC 6633 0,12 Erisepilothrix rhusiopathiae 8 Listeria monocitogenes NCTC 5348 8 Clostridium difficile 12328 32 Clostridium sporogenes 532 32 Bacillus anthracis NCTC 8234 64 Propionibacterium acnes 10162 >128 Грамотрицательные кокки: Nesseria gonorrhoeae WHO V 0,05 Nesseria meningitides 1990 0,05 Moraxella catarrhalis 1502 0,2 Грамотрицательные палочки: Bordetella pertussis 2420 0,02 Haemophilus influenzae Q1 0,12 Pasteurella multocida 1633 0,25 Proteus vulgaris X 64 Enterobacter cloacae 10005 64 Enterobacter aerogenes T660 128 Citrobacter freundii W18 128 Echerichia coli NTCT 10418 128 Klesiella pneumoniae A 128 Proteus mirabilis 889 128 Serratia marcescens US9 1600 Morganella morganii F 6400 Pseudomonas aeruginosa R3 6400 В стадии острого катарального воспаления мы проводим те же терапевтические мероприятия, за исключением пневмомассажа (из-за болезненности процедуры). В стадии острого доперфоративного воспаления также используют все перечисленные методы лечения: катетеризации слуховой трубы, паратубарные блокады, сосудосуживающие и вяжущие капли в нос, микрокомпресс с осмотолом по Цитовичу. Если положительного эффекта не наступает в течение 30 мин - 1 ч, имеет смысл прибегнуть к парацентезу или тимпанопункции. Из медикаментозных средств в этой стадии используют различные НПВС и анальгетики (например, парацетамол и его комбинации). Возможно назначение системной антибактериальной терапии (этот вопрос мы осветим ниже). На стадии постперфоративного воспаления уже не требуется столь активного симптоматического лечения. Проводимая терапия во многом аналогична терапии, применяемой на предыдущих стадиях. Кроме того, появляется дополнительный путь введения лекарственных средств - транстимпанальный. Его используют для введения в барабанную полость антибактериальных веществ и кортикостероидов. Чаще всего мы применяем раствор амоксициллина/клавуланата и гидрокортизон (или дексаметазон) в отношении 3/1 с добавлением 1-2 капель 0,1% раствора адреналина. Смесь вводят через слуховой проход в количестве 10 капель. После чего проводится нагнетание путем надавливания на козелок или с помощью груши с оливой до появления вкуса раствора во рту, что обычно хорошо ощущается пациентом. Следует предостеречь от использования на этой стадии средств, содержащих аминогликозиды (неомицин, гентамицин, софрадекс, отипакс и др.) ввиду их выраженного ототоксического эффекта. На последней стадии острого среднего отита (стадии репарации) врачу следует попытаться добиться наиболее полного восстановления слуха. Кроме того, на этой стадии велика опасность хронизации процесса. В этой связи необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом заживлении можно использовать настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Хороший эффект оказывает лазеротерапия в виде курса облучения лазером с длиной волны 0,875 мкм с экспозицией 5 мин длительностью 5-7 процедур. Особо хочется отметить значение восстановления функции слуховой трубы, что гораздо ускоряет заживление, предупреждает появление спаек в барабанной полости. Нужно отдельно оговорить вопрос применения антибиотиков при остром среднем отите. На сегодняшний день применение антибактериальных препаратов обязательно в случаях осложненного течения отита (выраженная общая интоксикация, признаки интоксикации ушного лабиринта или начинающийся мастоидит). Большинство отиатров рекомендуют применять антибиотики у детей ввиду опасности возникновения тяжелых осложнений. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) также рекомендован курс системной антибактериальной терапии. Данные литературы убедительно доказывают, что наиболее адекватным для эмпирической терапии острого среднего отита является назначение антибиотиков пенициллинового ряда. Во всем мире ведущим препаратом в амбулаторной практике является амоксициллин, а при устойчивости к нему возбудителей - комбинация амоксициллина с солями клавулановой кислотой, макролидные антибиотики. К ко- тримоксазолу из-за его токсичности и вызываемых им тяжелых аллергических реакций в мире чрезвычайно сдержанное отношение. К тому же есть убедительные данные о высокой бактериальной устойчивости к нему в России. Ампициллин мало пригоден для применения в амбулаторных условиях, потому что у него низкая биодоступность (30-40% по сравнению с 90-процентной биодоступностью амоксициллина) [3]. В поликлинике не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально. Это относится и к любимому врачами гентамицину, особенно учитывая его ототоксичность и нефротоксичность, когда безопасность применения гарантируется лишь лекарственным мониторингом. В этой связи наиболее удобным для проведения эмпирической терапии острого среднего отита мы считаем использование амоксициллина/клавуланата. Данный препарат практически полностью охватывает весь спектр микроорганизмов, вызывающих как острый отит (см. рисунок) [7, 8, 9], так и большинство заболеваний верхних дыхательных путей. Достаточно неплохие результаты получены при использовании макролидов. Понятно, что оптимальным при назначении антибактериальной терапии остается исследование отделяемого с определением флоры и чувствительности ее к антибиотикам. Дозы и режим дозирования антибиотиков, применяющихся при лечении острого среднего отита, представлены в табл. 1. Острое воспаление наружного уха Данная патология значительно распространена среди населения, встречается у лиц различного возраста. В их возникновении значительную роль играет общее состояние организма. Так, чаще они встречаются у больных сахарным диабетом, пациентов с нарушением иммунного статуса. В области ушной раковины также могут развиваться рожа и перихондрит. Дифференцировать их между собой обычно несложно. Так, в случае рожистого воспаления поражается зачастую вся ушная раковина, гиперемия и отек имеют четкие границы (в виде “языков пламени”), могут переходить на подлежащие ткани. При перихондрите воспалительные заболевания локализуются в области хряща ушной раковины, не захватывая мочку уха. Для лечения рожи используют антибиотики пенициллинового ряда. Проводится туширование пораженных участков 5% настойкой йода. При перихондрите помимо антибиотикотерапии применяют хирургическое лечение: вскрытие и дренирование субперихондральных гнойников, удаление некротизированных участков хряща. В обоих случаях возможно применение антибактериальных мазей, физиотерапии. Лечение фурункула наружного слухового прохода (ограниченного наружного отита) - комплексное. Используются антибиотики, к которым чувствителен золотистый стафилококк, симптоматические средства. Часто приходится вскрывать фурункул, тщательно удалять гной и некротизированные ткани. Наружный диффузный отит - заболевание полиэтиологическое. Дифференцируют бактериальный, грибковый и аллергический процессы. Клинические проявления для них общие - зуд кожи, гнилостные выделения, болезненность при надавливании на козелок и т.д. Отоскопически определяются гиперемия и инфильтрация кожи перепончато- хрящевой части слухового прохода, его просвет суживается порой до такой степени, что становится необозримой барабанная перепонка. Десквамированный эпителий смешивается с гноем, образуя кашицеобразные массы с резким гнилостным запахом. При микозных наружных отитах применяют нитрофунгин. Его используют при различных видах грибкового поражения кожи: трихофития, грибковая экзема, эпидермофития, кандидоз. При последнем можно сочетать обработку нитрофунгином с применением мази клотримазола. При поражении плесневыми грибами эффективны амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин. Для эмпирического местного лечения бактериальных наружных отитов наиболее эффективен мупироцин в виде мази (см. табл. 2). Кроме того, при всех формах наружного отита проводят симптоматическую и гипосенсибилизирующую терапию. Эффективно используют различные физиотерапевтические методы: тубус-кварц, облучение кожи слухового прохода гелий-неоновым лазером, УВЧ (на стадии разрешения процесса).