Pankreonekroz: aktual'nye voprosy klassifikatsii, diagnostiki i lecheniya (rezul'taty anketirovaniya khirurgicheskikh klinik Rossiyskoy Federatsii)

Full Text

В выборе диагностической и лечебной тактики при деструктивном панкреатите важное место занимает достоверная и своевременная оценка динамики патоморфологической трансформации зон некроза в поджелудочной железе (ПЖ) и забрюшинном пространстве (ЗП) [1-6]. Вместе с тем многообразие клинических и топографо-анатомических форм заболевания, различный уровень оснащенности и лечебного потенциала учреждения создают ситуацию, при которой интерпретация полученных данных вариабельна и неоднозначна. По этим причинам в настоящее время существует несколько различных классификаций острого панкреатита, множество программ консервативного и хирургического лечения, объективно оценивать сравнительную эффективность которых затруднительно[1, 2, 4, 5-8]. В этой связи появилась необходимость всестороннего анализа опыта работы различных хирургических школ Российской Федерации для разработки унифицированного подхода к классификации, методам диагностики, вариантам консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом. Материал и методы С этой целью мы провели анкетирование хирургических учреждений России; основными темами для обсуждения были вопросы эпидемиологии, классификации, оценки тяжести заболевания, определения оптимального алгоритма диагностики, вариантов консервативной и хирургической тактики при панкреонекрозе. Таблица 1. Уровень инструментальной диагностики в верификации клинической формы панкреонекроза Метод Частота использования, % 1. Ультрасонография (УЗИ) 100 2. Лапароскопия (ЛС) 98 3. Компьютерная томография (КТ) 71 4. Диагностические пункции под контролем 67 УЗИ или КТ (ДП) 5. Целиакопанкреатоангиография (ЦПАГ) 25 Таблица 2. Последовательность методов инструментальной диагностики на этапах обследования больного панкреонекрозом (частота использования метода, %) Этап УЗИ ЛС КТ ДП ЦПАГ I 96 5 II 4 70 29 2 7 III 21 67 19 7 IV 5 4 65 21 V 14 65 Итого … 100 100 100 100 100 В анкету включено 28 вопросов по актуальным проблемам неотложной панкреатологии следующей тематики: Эпидемиология. Алгоритм инструментальной диагностики. Классификация. Интегральная оценка тяжести состояния больного. Антибактериальная профилактика и терапия. Фармакотерапия блокаторами секреции ПЖ и ингибиторами ферментов. Показания к хирургическому лечению. Сроки оперативных вмешательств. 9. Варианты и методы оперативного лечения. Анкета была адресована в вузы Российской Федерации для предоставления на хирургические кафедры. Было проанализировано 90 анкет респондентов, давших исчерпывающие ответы на поставленные вопросы. Таблица 3. Характеристика антибиотиков при АПТ панкреонекроза (частота применения антибиотика, %) Антибиотик Первая очередь Препарат резерва Аминогликозиды 30 9 Цефалоспорины 29 29 Пенициллины 15 1 Фторхинолоны 8 17 Карбапенемы 3 32 Метронидазол 12 5 Макролиды 1 2 Тетрациклины 1 1 Линкосамиды 1 1 Пиперациллин 1 1 Флуконазол 1 1 Диоксидин 1 1 Таблица 4. Сроки оперативных вмешательств при панкреонекрозе Сроки от начала оперативных вмешательств (сут) Частота заболевания (%) Менее 3 -- 1 3 - 4 ---------------------------------- ---- 41 5 - 7 ------------------14 8 - 14 ------------------------- 24 15 - 21 -----------------14 Более 21 -------6 Результаты и их обсуждение Хирургические школы были представлены респондентами в следующих регионах: Москва, Санкт-Петербург, Иваново, Барнаул, Краснодар, Ставрополь, Владивосток, Киров, Челябинск, Волгоград, Казань, Благовещенск, Тверь, Рязань, Курск, Смоленск, Иркутск, Новосибирск, Томск, Омск, Оренбург, Хабаровск, Архангельск, Астрахань, Уфа, Новокузнецк, Ижевск, Нижний Новгород, Красноярск, Пенза, Воронеж, Ярославль, Тюмень, Кемерово, Екатеринбург. Анкетирование показало, что среднее число больных панкреонекрозом, находящихся на лечении в хирургическом стационаре, в течение года составляет 10-20 пациентов, что отметили 38% респондентов. При этом 27% респондентов указали, что ежегодное число больных панкреонекрозом составляет от 30 до 40. Еще 27% опрошенных указали, что среднее число больных достигает 50 и более в год, что определяется направленной специализацией лечебного учреждения. Таблица 5. Абсолютные показания к операции при панкреонекрозе Варианты Частота встречаемости (%) 1. Инфицированные формы в сочетании 79 с ПОН* 2. Неэффективность консервативной терапии 71 независимо от факта инфицирования 3. Инфицированные формы без ПОН 67 4. Стерильные формы в сочетании с ПОН 21 5. Стерильные формы без ПОН 5 Примечание. * - ПОН - полиорганная недостаточность. Таблица 6. Оптимальные сроки оперативных вмешательств в программируемом режиме при панкреонекрозе Интервал (ч) Частота использования (%) 12 - 24 -----5 24 - 36 --------------------------- --- 29 36 - 48 ---------------15 48 - 72 --------------------------- ---29более 72 ----------------------22 Представленная в анкете классификация острого панкреатита (Атланта, 1992 г.) основана на выделении внутрибрюшных и системных осложнений острого панкреатита с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процесса и включала следующие клинические формы [7, 9]: Отечная форма (интерстициальный) панкреатит. Стерильный панкреонекроз. Инфицированный панкреонекроз. Панкреатогенный абсцесс. Псевдокиста (инфицированная псевдокиста). Опрос хирургических школ показал, что 53% респондентов согласны с ее обоснованностью для применения в повседневной клинической практике. Среди хирургов, придерживающихся этой классификации, 63% ориентированы на клинико- морфологическую классификацию, предложенную В.С. Савельевым и соавт. в 1983 г. [4]. Только 2 (6%) респондентов указали, что используют классификацию С.А. Шалимова и соавт. (1990) [5], тогда как 3 (12%) респондентов предлагают собственную оригинальную классификацию. Отмечено, что среди хирургов, не использующих в своей практике международную классификацию, 51% респондентов не согласны с такими ее клиническими формами, как "стерильный панкреонекроз" и "инфицированный панкреонекроз" (23%), "панкреатогенный абсцесс" и "псевдокиста" (20 и 29% соответственно). Только в 2 учреждениях считают необоснованным использование терминологии интерстициальной формы острого панкреатита. При этом 9% хирургов справедливо отметили, что в предлагаемой классификации незаслуженно отсутствует такое грозное осложнение панкреонекроза, как "парапанкреатит" и "флегмона забрюшинной клетчатки". В какой-то мере такую несогласованность в определении и классификации форм острого панкреатита можно объяснить различными представлениями о патоморфологии заболевания, неоднозначными возможностями в верификации предлагаемых клинических форм [1, 2, 5, 8, 9-11]. Результаты анализа частоты и последовательности использования различных методов инструментальной диагностики острого панкреатита представлены в табл. 1 и 2 . Несогласие с дифференциацией "стерильной" и "инфицированной" форм панкреонекроза обусловлено тем фактом, что зачастую их ведущие клинические и лабораторные проявления схожи, а традиционно используемые методы инструментальной диагностики не всегда позволяют достоверно оценить факт развития инфекции в зонах некротического поражения ПЖ и/или забрюшинной клетчатки [6, 10, 12, 13]. На современном уровне достоверное и точное подтверждение факта инфицирования достигается лишь на основании микроскопического и микробиологического исследования материала, взятого во время диагностической пункции под контролем УЗИ/КТ [8, 9]. Так, чувствительность и специфичность этого диагностического метода достигает 90% [7, 8]. При этом ДП и КТ в верификации стерильной и инфицированной форм панкреонекроза, а также определении масштаба и характера поражения различных отделов ЗП применяют соответственно только в 67 и 71% хирургических клиник страны. Вместе с тем только 25% респондентов используют ЦПАГ в качестве метода оценки топического поражения ПЖ при панкреонекрозе. Изучение последовательности использования этих диагностических методов в верификации основных клинических форм панкреонекроза (см. табл. 2) показало, что в топической диагностике и характеристике уровня инфицирования ПЖ и ЗП их применяют лишь на III этапе диагностического поиска для KT и IV этапе для ДП. Так, ДП в качестве обоснованного метода для определения показаний к операции при инфицированных формах панкреонекроза используют только 61% хирургических клиник страны. Следует подчеркнуть, что объективная оценка тяжести заболевания у больного панкреонекрозом определяет выбор оптимальной тактики консервативного и хирургического лечения [3, 7, 11, 12, 14]. В этой связи среди традиционно рекомендуемых интегральных шкал для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания только 29% опрошенных хирургов используют систему APACHE II, 9% - SAPS и 3% - SOFA. Общепринятые критерии Ranson (1974) и Glasgow (Imrie; 1984) используют только 27 и 5% респондентов соответственно. В преобладающем большинстве стационаров страны основу составляют традиционные клинические и лабораторные данные, прогностическая значимость которых, как известно, не превышает 50% [14, 15]. Оценка эффективности фармакотерапии препаратами, подавляющими или блокирующими экзокринную секрецию ПЖ (препараты соматостатина, цитостатики и др.), и ингибиторами ферментов в "ранние" сроки заболевания больных острым панкреатитом, представленная в литературе, неоднозначна [1, 2, 16-18]. Это обусловлено различным уровнем доказательных исследований, разнородной клинической стратификацией больных, различными режимами (сроки начала и длительность терапии, путь введения, дозы) комплексной терапии панкреонекроза [15]. Среди опрошенных консервативную терапию с использованием цитостатических препаратов проводят 83% хирургов. При этом 81% используют их внутривенное введение, 12% - внутриартериальное и только 6% предпочитают интрадуктальный путь. В ряде учреждений используют эндолимфатический путь введения цитостатиков (5 респондентов) и в парапанкреатическую клетчатку (4), объективная оценка эффективности которых на сегодняшний день неубедительна. Традиционную внутривенную терапию ингибиторами ферментов проводят 80% респондентов. Остальные лечебные учреждения отказались от их применения вследствие сомнительной эффективности (16%) или дефицита препаратов (5%). Отмечено, что селективный внутриартериальный путь введения антипротеаз используют только 20% опрошенных хирургов. Это обусловлено как техническими трудностями метода, так и отсутствием необходимого числа доказательных исследований [15]. Препараты соматостатина, включая синтетический аналог октреотид, применяют большее число клиник (91%). Основной проблемой их использования является дефицит препарата, высокая его стоимость и отсутствие убедительных доказательных данных об их эффективности в зависимости от тяжести состояния больных острым панкреатитом [14, 18]. Длительность терапии препаратами соматостатина, отмеченная респондентами, варьирует от 3 до 14 сут. При этом 55% респондентов применяют препараты в течение 5-7 сут и только 30% - в течение 3-4 дней. Необходимость антибактериальной профилактики и терапии (АПТ) у больных панкреонекрозом практически у всех опрошенных хирургов не вызывает серьезных возражений (91%), тогда как в отношении выбора оптимального антибактериального режима и его продолжительности единой позиции нет. Основными антибактериальными препаратами АПТ панкреонекроза являются: цефалоспорины (28%), аминогликозиды (21%), карбапенемы (15%), пенициллины (11%), фторхинолоны (11%) и метронидазол (7%). На сегодняшний день установлено, что в группе аминогликозидов 60% респондентов отдают предпочтение гентамицину и даже канамицину (!). Примечателен тот факт, что в группе цефалоспоринов антибактериальные препараты II-IV поколения хирургические клиники применяют в 2 раза чаще, чем цефалоспориновые антибиотики I поколения. Фторхинолоны наиболее часто были представлены преимущественно ципрофлоксацином и реже офлоксацином и пефлоксацином. Вместе с тем спектр применяемых антибиотиков существенно различался в зависимости от назначения их в качестве препаратов первой очереди или резерва (табл. 3). Наиболее частым путем введения антибиотиков являлся внутривенный. Однако внутриаортальный, эндолимфатический и внутрибрюшинный путь их применения используют 35, 31 и 15% хирургических клиник, участвующих в анкетировании, соответственно. Обращает внимание тот факт, что антибактериальные препараты с оптимальными спектральными для панкреатической инфекции характеристиками и достаточным уровнем проникновения в ткань ПЖ или желчь (фторхинолоны, карбапенемы, цефалоспорины II, III и IV генерации) применялись наиболее часто в качестве препаратов резерва. По имеющимся в литературе данным, уже сегодня эти группы антибактериальных препаратов следует обоснованно считать препаратами выбора при панкреонекрозе [3, 19]. При этом аминопенициллины, аминогликозиды, в большинстве своем не удовлетворяющие принципам АПТ при панкреонекрозе, использовали преимущественно в качестве препаратов первой очереди. Это обусловлено как дефицитом препаратов "новой" генерации, так и серьезными "пробелами" информационного уровня в тактике проведения АПТ при панкреонекрозе [25]. По- видимому, по этим же причинам селективную деконтаминацию кишечника как метод профилактики септических осложнений панкреонекроза использует только 25% хирургических клиник Российской Федерации. Рекомендуемые сроки оперативных вмешательств при остром панкреатите широко варьировали ввиду разных диагностических возможностей и тактических воззрений лечебных учреждений (табл. 4). По разным причинам оптимальные сроки оперативного лечения в представленном анкетировании имеют широкий диапазон (см. табл. 4). Отмечено, что максимальная частота хирургических вмешательств (41%) приходится на 3-4-е сутки от начала заболевания. По-видимому, это обусловлено тем фактом, что более 60% хирургов показанием к операции считает неэффективность проводимой консервативной терапии и оперируют больных в течение 1-й недели от начала заболевания, что преимущественно соответствует срокам асептического развития панкреонекроза [1, 9, 10]. Установлено, что в течение первой недели заболевания лишь у 25% больных интраоперационно регистрируют инфицирование девитализированных тканей забрюшинной локализации [20]. Так, по данным опроса, второй "пик" хирургической активности (24%) приходится на 2-ю неделю заболевания, что соответствует развитию постнекротических осложнений. Показано, что на 2-3-й неделе заболевания регистрируют уже 72% инфицированных форм [13, 21]. Основными показаниями к операции при стерильном панкреонекрозе 60% респондентов считают наличие ферментативного асцит-перитонита, где предпочтение отдается лапароскопическим методам санации и дренирования брюшной полости [2, 3]. Вместе с тем преобладающее число хирургов (68%) показания к операции выставляют на основании факта неэффективности проводимой консервативной терапии или прогрессирующей полиорганной недостаточности. В какой-то мере о недостаточном уровне верификации масштаба и характера некроза в ПЖ и ЗП свидетельствуют данные о том, что 38% респондентов считают операцию показанной при асептическом поражении парапанкреатической клетчатки. Только 14% опрошенных считают операцию показанной в случаях асептического процесса с поражением более 50% ткани ПЖ. Частота различных показаний к операции, которые опрошенные хирурги считают абсолютными, представлены в табл. 5. Оптимальным доступом для адекватной ревизии и дренирования забрюшинного пространства 39% хирургов считают срединную лапаротомию, а преобладающее большинство (59%) ее сочетание с люмботомией. Намного реже хирурги отдают предпочтение поперечной лапаротомии (15%) или подреберному (двухподреберному) хирургическому доступу в 19% случаев. Люмботомию в качестве преимущественного варианта хирургического доступа используют только 9% респондентов. Роль и место различных тактических позиций в хирургическом лечении панкреонекроза является предметом серьезных дискуссий. Как и несколько десятилетий тому назад, используют разнообразные варианты "закрытого", "полуоткрытого" и "открытого" методов дренирования ЗП при панкреонекрозе и его разнообразных осложнениях [2, 4, 12, 21]. В современной практике метод программируемых некрсеквестрэктомий и санаций ЗП (МПН) у больных панкреонекрозом использует подавляющее большинство (96%) хирургических клиник страны. Основными критериями в определении показаний к МПН 90% хирургов считают масштаб поражения, т.е. наличие крупномасштабного (тотально- субтотального) некроза ПЖ, поражения парапанкреатической клетчатки или ЗП другой локализации. Вторым ведущим показанием 70% респондентов отметили наличие инфицированного панкреонекроза или панкреатогенного абсцесса и 60% - панкреатогенный бактериальный перитонит. Стерильный панкреонекроз и панкреатогенный абактериальный перитонит является крайне редким показанием к МНП, что отметили 6 и 17% опрошенных хирургов соответственно. Следует отметить, что только 10% хирургических клиник страны использует эндоскопически ассоциированные варианты МПН как наименее травматичные и не менее эффективные, чем традиционные варианты оперативных этапных вмешательств. Этот сравнительно "новый" методологический подход в хирургическом лечении панкреонекроза используют преимущественно в профилированных и оснащенных соответствующим оборудованием центрах (Москва, Санкт-Петербург, Курск, Екатеринбург и др.). Тем не менее на сегодняшний день наиболее часто избираемый технический вариант МНП представлен преимущественно "полуоткрытым" и/или "открытым" методом дренирующих операций, что отметили 53% респондентов. Это достигается сочетанием конструкции "мягкого сигарного" дренажа Пенроза (резиново- марлевого тампона) и трубчатых дренажных систем. Среди технических вариантов дренирования забрюшинной клетчатки 35% хирургов отдают предпочтение только трубчатым вариантам оригинальных дренажных конструкций, определяющих принципиальную основу "закрытого" (постоянного или проточного) "активного" лаважа зон некроза и инфицирования. При этом только 8% респондентов отметили, что используют изолированно резиново-марлевый или марлевый дренаж. Основные сроки этапных программируемых вмешательств (табл. 6) варьировали от 24- 36 до 48-72 ч, что определяется индивидуально у каждого пациента на основании оценки тяжести и характера панкреонекроза в динамике многоэтапного хирургического лечения. Таким образом, результаты анкетирования хирургических школ Российской Федерации позволили прийти к выводу, что в отношении принципов стандартизированного консервативного и хирургического лечения панкреонекроза и его септических осложнений имеются существенные и принципиальные разногласия. Они касаются различного выбора режимов интенсивной фармакотерапии, показаний к операции, оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, хирургических доступов, методов дренирующих операций ЗП и брюшной полости. Представленные результаты подтверждают известные трудности проведения сравнительной и объективной оценки эффективности различных методов лечения панкреонекроза, применяемых хирургическими клиниками Российской Федерации, ввиду отсутствия единой классификации и однотипной стратификации по категориям тяжести больных панкреонекрозом. На сегодняшний день практически никто не сомневается в том, что наличие разнообразных гнойно-септических осложнений является абсолютным показанием к хирургическому лечению, тогда как вопрос о показаниях к операции при стерильном панкреонекрозе окончательно не решен. В заключение нам представляется, что для выработки единой тактики диагностики и лечения больных панкреонекрозом необходимо проведение многоцентровых контролируемых исследований в масштабах Российской Федерации.

About the authors

V. S Savel'ev

M. I Filimonov

B. R Gel'fand

S. Z Burnevich

E. Ts Tsydenzhapov

B. B Orlov

References

Supplementary files