Allergicheskiy rinit

Abstract

Аллергический ринит (АР) - это заболевание слизистой оболочки носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринореей, назальной блокадой, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией. Как за рубежом, так и в нашей стране отмечается увеличение частоты встречаемости АР в последнее десятилетие. Поэтому значение алгоритмов диагностики и лечения АР является необходимым как для специалистов, так и для врачей общей практики.

Full Text

Аллергический ринит (АР) - это заболевание слизистой оболочки носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринореей, назальной блокадой, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией. АР - весьма распространенное заболевание, встречающееся во многих развитых странах мира и поражающее около 10 - 20% общей популяции. Как за рубежом, так и в нашей стране отмечается увеличение частоты встречаемости АР в последнее десятилетие. АР подразделяют на сезонные аллергические риниты (САР), причиной которых является сезонное появление аллергических частиц в воздухе (пыльца растений, споры простейших грибов) и круглогодичные аллергические риниты (КАР), причиной которых чаще всего являются клещи домашней пыли и перхоть домашних животных. САР может быть связан с разнообразными пыльцевыми аллергенами, включая травы, Parietaria, Ambrosia, Artemisia, березу, оливковое дерево, орех и др. Распространенность САР четко зависит от географического региона, времени года (сезон цветения) и местного климата. Календарь цветения основных растений, пыльца которых является причинным аллергеном для возникновения САР в средней полосе России приводится в табл. 1. Таблица 1. Календарь цветения для средней полосы России апрель 15-30 15-30 май июнь июль август сентябрь ольха, ива, вяз, орешник осина, тополь береза, клен 1-20 дуб 22-24 5-15 5-26 20-5 сосна 25-5 одуванчик костер, лисохвост липа овсянница, ежа, цырея тимофеевка, мятлик полынь, амброзия, лебеда 5-25 5-25 20-15 Механизмы АР В основе развития АР лежит IgE-опосредованная аллергия, сопровождающаяся воспалением слизистой оболочки носа различной интенсивности. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. Гистамин является главным медиатором, продуцируемым тучными клетками при сезонном и круглогодичном воздействии аллергена, однако появлению симптомов могут способствовать и другие медиаторы, такие как лейкотриены, простагландины и кинины, взаимодействующие с нервными и сосудистыми рецепторами. Клинические проявления и функциональные нарушения, обусловленные различными биохимическими медиаторами, представлены в табл. 2. Таблица 2. Биохимические медиаторы, функциональные нарушения и клинические проявления при аллергическом рините Клинические симптомы Биохимические медиаторы Функциональные нарушения Чувство щекотания в носу, зуд, почесывание носа, “аллергический Гистамин, простагландины Повышенная сухость слизистой, гиперемия слизистой носа салют” Чихание Гистамин, лейкотриены Раздражение нервных окончаний Заложенность носа, дыхание ртом, хрипение Гистамин, лейкотриены, брадикинин, фактор активации тромбоцитов Отек слизистой носа, повышенная проницаемость сосудов Постоянные, обильные выделения из носа, “поперхивание” Гистамин, лейкотриены Усиленное выделение секрета слизистыми и серозными железами Таблица 3. Клиническая характеристика Жалобы “Чихальщики”: “Блокадники” Чихание (обычно приступами); Чихание редко; Выделения из носа; Густая слизь стекает Зуд в полости носа; в носоглотку; Заложенность (умеренная); Отсутствие зуда; Суточный ритм Заложенность носа (симптомы усиливаются днем); (значительная); Часто сочетается с конъюнктивитом. Постоянство симптомов в дневное и ночное время. Таблица 4. Характеристика аллергического ринита Характеристики Сезонный Круглогодичный Обструкция Вариабельная Всегда преобладает Секреция Часто водянистые выделения Серо-мукозные выделения различной выраженности Чихание Всегда Нарушение обоняния Может быть Часто Симптомы со стороны глаз Часто Редко Астма Иногда Часто Хронический синусит Иногда Часто Таблица 5. Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного круглогодичного неаллергического) ринита Клинические критерии Признаки аллергического ринита Признаки неаллергического ринита Особенности анамнеза: начинается с раннего детства начинается во взрослом возрасте - контакт с причинно- значимым аллергеном; пыльца растений, домашняя пыль и др. аллерген не выявляется - показатель сезонности заболевания; может носить сезонный характер сезонность не выявляется - наличие эффекта элиминации; имеется отсутствует - другие аллергические часто имеются заболевания; - наследственная предрасположенность имеется отсутствует Другие критерии редко выявляются анатомические дефекты; часто предшествуют заболеванию: сочетание с конъюнктивитом, атопической искривление, дефект носовой бронхиальной астмой, атопическим перегородки, длительное применение, дерматитом, аллергической крапивницей сосудосуживающих капель Риноскопия слизистая бледно- розовая (вне обострения); слизистая синюшная, мраморная; гиперемия слизистой (в стадии обострения) пятна Воячека; гипертрофия слизистой Кожные тесты положительные с причинно- значимым аллергеном отрицательные Провокационные назальные тесты положительные с причинно- значимым аллергеном отрицательные Эозинофилия крови часто редко Температура в полости носа нормальная или повышена нормальна или понижена Общий IgE повышен в пределах нормы Аллерген- специфический IgE в сыворотке крови присутствует не обнаруживается Эффект применения различных классов антиаллергических препаратов: -антигистаминных отличный, хороший или удовлетворительный отсутствует или удовлетворительный - кромогликата натрия отличный или хороший - местных глюкокортикостероидов отличный или хороший удовлетворительный или отсутствует Эффект аллерген- специфической иммунотерапии отличный или хороший не проводится Клиническая картина АР Условно пациентов как с САР, так и с КАР по выраженности того или иного симптома можно разделить на 2 группы: “чихальщики” и “блокадники” (табл. 3). Пациенты, страдающие САР, относятся чаще к группе “чихальщиков”, хотя это разделение весьма условно. Некоторые различия двух форм АР суммированы в табл. 4. Особенности анамнеза пациентов с АР Сбор анамнеза имеет основное значение в диагностике АР. Нередко для установления правильного диагноза и назначения лечения достаточно в ходе беседы с пациентом установить ведущий причинно-значимый аллерген. Необходимо выявить сезонность заболевания, возникновение или усиление симптомов АР при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт с пыльцой, домашними животными, обострение при уборке квартиры и др.). Наличие или отсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, продуктов питания, смены климатической зоны. Таблица 6. Меры, направленные на уменьшение числа домашних клещей Спальня использовать покрытия для матрасов, одеял и подушек, не проницаемые для аллергенов; тщательно пылесосить матрасы, подушки, пространство вокруг изголовья кровати и пол в спальне каждую неделю; заменить пуховые подушки и одеяла и шерстяные пледы синтетическим; стирать их каждую неделю при температуре 600С; по возможности убирать ковры; каждую неделю протирать влажной тряпкой все поверхности, в том числе подоконники и верхнюю часть шкафов; повесить хлопчатобумажные занавески и часто стирать их; использовать пылесосы с одноразовыми бумажными пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды. Одевать маску во время уборки. Желательно, чтобы уборку проводил другой человек; применять химические средства (акарициды), уничтожающие клещей. Другие помещения особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями. Пылесосить мебель по крайней мере два раза в неделю, в том числе ручки и спинки стульев и подголовники. Дети во время уборки больные дети должны находиться вне помещения и возвращаться туда не ранее, чем через 2 ч; дети не должны спать с меховыми игрушками в кровати. Игрушки необходимо пылесосить, подвергать химической чистке или класть в морозильник (-200С) на ночь, чтобы уменьшить количество клещей. Домашние животные по возможности удалить домашних животных; не заводить новых животных; домашние животные никогда не должны находиться в спальне. При появлении аллергических заболеваний в семье нежелательно заводить меховых и пушных животных, так как со временем может развиться гиперчувствительность, признаки которой отсутствовали при первом контакте; регулярно мыть животное. Таблица 7. Меры по устранению контакта с пыльцевыми аллергенами мониторирование и прогнозирование сезонов цветения растений; избегать регионов, где в воздухе содержится большое количество пыльцы; оставаться дома во время периода цветения растений; плотно закрывать окна и двери; использовать защитные фильтры в автомобилях; носить очки на улице. Таблица 8. Эффективность различных препаратов в лечении аллергического ринита у взрослых* Зуд/чихание Выделения Заложенность Нарушение обоняния Натрия кромогликат + + + - Антигистаминные средства внутрь +++ ++ + - Ипратропиума бромид - +++ - - Местные сосудосуживающие средства** - - +++ - Местные глюкокортикоиды +++ +++ ++ + Глюкокортикоиды внутрь +++ +++ +++ ++ Примечание. * - выбор препарата зависит от клинической симптоматики. Во всех случаях необходимо стремиться к устранению аллергенов. ** - сосудосуживающие препараты применяют не более 7 дней. В США их используют не только местно, но и внутрь. Наследственность Необходимо обратить внимание на наличие аллергического заболевания у ближайших родственников. Условия труда и быта Профессиональные (производственные аллергены, различные раздражители), бытовые (дом, школа, животные) факторы являются вескими в развитии АР. Сочетание с другими аллергическими заболеваниями Наиболее часто АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом. Особенности осмотра пациентов с АР Классическими симптомами являются: “аллергический салют”, “аллергические очки”, отечность под глазами, постоянно открытый рот, “шмыганье” носом, покраснение кожи вокруг крыльев носа. При риноскопии следует обращать внимание на состояние носовой перегородки, цвет слизистой (бледно-розовый, ярко-красный, пятна Воячека), характер выделений, наличие полипов. Таблица 9 Таблица 10 Таблица 11 Таблица 12 Таблица 13 Аллергодиагностика Кожное тестирование. Определение общего и аллергенспецифического IgE. Провокационные назальные тесты. Основным методом диагностики являются кожные пробы, которые проводятся в аллергологическом кабинете специально обученным персоналом. Метод является весьма информативным, прост и безопасен в применении, дешев. Обычно используют пробы уколом. Однако этот метод имеет ряд ограничений, затрудняющих правильную трактовку результатов (уртикарный дермографизм, прием антигистаминных препаратов, кожные заболевания). В этом случае важное диагностическое значение имеет определение уровня специфического IgE в сыворотке (определение аллергенов или их групп). Сенсибилизация к аллергену не всегда означает, что пациент страдает аллергическим заболеванием, поэтому необходимо оценить клиническое значение результатов кожной пробы или определить уровень специфических IgE. Клиническое значение полученных данных при САР обычно можно продемонстрировать на основании тщательного изучения анамнеза, в то время как при КАР может быть полезной назальная проба с провокацией аллергена. Дифференциальная диагностика Наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика КАР и круглогодичных ринитов не аллергической природы. Важнейшие признаки аллергических и неаллергических ринитов представлены в табл. 5. Лечение АР Основными принципами лечения АР и других аллергических заболеваний являются: Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми аллергенами. Фармакотерапия. Аллергенспецифическая иммунотерапия. Обучение пациентов. Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми аллергенами Благоприятный эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружающей среды, в полной мере проявляется лишь через несколько недель или месяцев. В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном по практическим или экологическим причинам невозможно. Тем не менее по возможности до назначения лекарственных препаратов или на фоне их применения целесообразно предпринять меры с целью уменьшения контакта с аллергеном (табл. 6, 7). Единственным эффективным методом борьбы с аллергенами перхоти животных является устранение домашних животных из дома. Фармакотерапия В лечении АР используют 5 основных групп лекарственных препаратов: Антигистаминные препараты Стабилизаторы мембран тучных клеток Сосудосуживающие препараты Антихолинергические средства Кортикостероиды. В табл. 8 представлены основные эффекты различных лекарственных средств, используемых для лечения АР. Пероральные антигистаминные средства широко применяют при лечении АР, так как они, связываясь с гистаминовыми рецепторами, обладают конкурентным антагонизмом к основному медиатору тучных клеток и базофилу гистамину. Применение антигистаминных средств I поколения (хлорфенирамина, дифенгидрамина, прометазина, триполидина) ограничивается их седативными и антихолинергическими эффектами. Другим доводом против их применения является короткий период полувыведения. Антигистаминные средства II поколения (акривастин, астемизол, азеластин, цетиризин, эбастин, лоратадин, терфенадин) и III поколения (фексофенадин) эффективно уменьшают симптомы АР, действие их наступает быстро (в течение 1-2 ч) и продолжается в течение 12-24 ч за исключением акривастина, метаболизм и фармакокинетика этих препаратов имеют определенные особенности. Биодоступность. Антигистаминные препараты II поколения крайне редко вызывают нежелательные побочные действия со стороны ЦНС и антихолинергические эффекты, что значительно отличает их от предшественников. Недостатком некоторых из них является возможность развития тяжелых желудочковых аритмий из-за удлинения интервала QT, особенно при комбинации с макролидами и некоторыми противогрибковыми антибиотиками. Это в основном относится к терфенадину и астемизолу (в некоторых странах их применение запрещено). Цетиризин и фексофенадин (представитель III поколения) в этом отношении безопасны. Таким образом, терапевтический индекс антигистаминных препаратов II и III поколения достаточно высок и их следует считать средствами первого ряда в лечении АР. Местные антигистаминные средства В настоящее время существует 2 местных антигистаминных препарата - азеластин и левокабастин. Они являются эффективными и высокоселективными блокаторами Н1- гистаминных рецепторов. Азеластин и левокабастин в виде назального спрея быстро купируют зуд и чихание. Препараты имеют высокий профиль безопасности. Местные глюкокортикостероиды (ГК) После появления беклометазона в 1973 г. его с успехом использовали для местной терапии АР. В последующем были разработаны несколько новых местных ГК (будесонид, флютиказон пропионат, мометазон фуроат, триамцинолона ацетонид). Препараты назначают 1 - 2 раза в день. Все местные ГК сегодня применяют в виде механического или сухого порошка. ГК обладают мощными противовоспалительными свойствами, воздействуя практически на все звенья аллергического воспаления. По своей эффективности местные ГК превосходят антигистаминные средства и местные кромогликаты. Современные интраназальные ГК хорошо переносятся и не вызывают атрофию слизистой оболочки носа при длительном применении. Иногда они дают побочные эффекты в виде сухости и незначительных носовых кровотечений. Описаны единичные случаи перфорации перегородки носа при их длительном применении. У больных, получающих только интраназальные ГК, риск поражения гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы небольшой благодаря низкой биодоступности этих препаратов и их применению в малых дозах. Местные ГК можно рассматривать как высокоэффективные средства первого ряда в лечении АР среднетяжелого и тяжелого течения. Кромоны Для лечения аллергических заболеваний применяют динатрия кромогликат (кромолин) и натрия недокромил. Эти препараты оказывают действие на тучные клетки. Препараты менее эффективны, чем антигистаминные средства и местные ГК, но являются безопасными и практически полностью лишены побочных эффектов. Кромолы не являются основными средствами лечения АР, но показаны для профилактики и лечения легкого и начального АР. Деконгестанты Деконгестанты (Д) или сосудосуживающие средства оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы. Для местного введения в виде капель и аэрозолей чаще используют a2-адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин). Наиболее широко используемыми Д являются сосудосуживающие препараты, такие как эфедрин, фенилэфрин, и особенно псевдоэфедрил. Обычно они оказывают более слабое действие на заложенность носа, чем местные средства, но не вызывают феномен отмены (вазодилатация). Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям. Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и “медикаментозным ринитом”. Псевдоэфедрин не рекомендуют назначать маленьким детям (до 1 года) и пожилым людям (старше 60 лет), беременным женщинам, больным артериальной гипертонией, кардиопатией, гипертиреозом, глаукомой и психическими заболеваниями. Антихолинергические средства Основным действием ипратропиума бромида является блокада мускариновых рецепторов. В связи с этим ипратропиума бромид уменьшает только ринорею. У больных АР обычно наблюдаются заложенность носа, зуд и чихание, поэтому у подавляющего большинства таких пациентов предпочтительно применять другие препараты. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИ) Этот метод применяется эмпирически для лечения респираторной аллергии с 1911 г. В настоящее время эффективность АСИ подтверждена в большом числе контролируемых исследований как за рубежом, так и в нашей стране. АСИ показана больным с клиническими признаками IgE-опосредованного заболевания, начинать ее следует на ранних этапах аллергических заболеваний, чтобы добиться максимального эффекта. АСИ должен проводить врач-аллерголог. Согласно согласительному заключению по лечению АР (Allergy, 2000; 55), рекомендуются ступенчатые схемы лечения САР и КАР, приведенные в табл. 9-12. АР у детей В принципе лечение детей не отличается от лечения взрослых, однако необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать нежелательных эффектов, которые типичны для этой возрастной группы (Allergy, 2000; 11). При лечении КАР у маленьких детей всегда следует избегать применения ГК внутрь, интраназальную дозу подбирают с учетом возраста ребенка (табл. 13). АР оказывает различное влияние на физическое, психологическое и социальное здоровье пациентов. Роль АР как причины страданий и ухудшения качества жизни явно недооценивается. В Европе прямые затраты, связанные с АР, ежегодно составляют 1-1,5 млрд евро, а непрямые затраты - 1,5-2 млрд евро. При оценке социально-экономического значения болезни необходимо учитывать ассоциации АР с другими заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой, синуситами, средним отитом, полипозом носа, инфекциями дыхательных путей. Поэтому значение алгоритмов диагностики и лечения АР является необходимым как для специалистов, так и для врачей общей практики.