Polipoznyy rinit

Abstract

Полипозный ринит (ПР) относят к числу наиболее распространенных заболеваний ЛОР органов. ПР остается загадкой на всем протяжении истории человечества, он обнаруживается при целом ряде заболеваний и представляет предмет исследования специалистов-гистопатологов, патофизиологов, отоларингологов, педиатров, терапевтов,инфекционистов, аллергологов и клинических иммунологов. Выявленное нередкое сочетание патологии ЛОР органов и аллергических заболеваний указывает на насущную необходимость совместного квалифицированного ведения больных ПР как отоларингологу, так и аллергологу.

Full Text

Полипозный ринит (ПР) относят к числу наиболее распространенных заболеваний ЛОР органов. Заболевание впервые описано 4000 лет назад врачами Древнего Египта. ПР остается загадкой на всем протяжении истории человечества, он обнаруживается при целом ряде заболеваний и представляет предмет исследования специалистов- гистопатологов, патофизиологов, отоларингологов, педиатров, терапевтов, инфекционистов, аллергологов и клинических иммунологов. Термин “полип” используется для обозначения различных по локализации образований, возвышающихся над поверхностью слизистых оболочек. Поскольку полипоз носа (ПН) и околоносовых пазух протекает, как правило, на фоне ринита, наиболее удачным является, по-видимому, термин полипозный ринит (ПР). В 1892 г. Zuckerkandl показал, что ПР встречается в каждом восьмом случае повседневной аутопсии и имеет различную гистологическую картину, определяемую основной болезнью. Эпидемиология ПР встречается преимущественно у взрослых. Частота ПР увеличивается в связи с возрастом пациента и достигает пика у больных 50 и более лет. У детей заболеваемость ПР крайне низка, у 14% больных ПР прослеживается семейный анамнез. 42,5% пациентов ПР имеют в анамнезе хронические заболевания верхних дыхательных путей, 15% - заболевания бронхолегочной системы, опухолевые заболевания других органов и систем - 12,5%. Развитию ПН могут способствовать такие наследственные заболевания, как кистозный фиброз, синдром Юнга и первичная реснитчатая дискенезия. Частота полипов носа при различных заболеваниях Непереносимость нестероидных противовоспалительных средств 36% Бронхиальная астма (БА) у взрослых 7% Инфекционно-аллергическая БА 13% Атопическая БА 5% Хронический риносинусит 2% Неаллергический ринит 5% Аллергический ринит 1,5% Бронхиальная астма/ринит у детей 0,1% Кистозный фиброз 20% Синдром Churg-Straus 50% (БА, лихорадка, эозинофилия, васкулит, гранулематоз) Аллергический грибковый синусит 85% Синдром Картагенера ? (бронхоэктазы, синусит, инверсия внутренних органов) Синдром Юнга ? (рецидивирующие респираторные заболевания, азооспермия, ПН). Из существующих гипотез образования ПН наиболее убедительной считается теория эпителиального рубцевания, или теория образования новых желез. В эксперименте показано, что начало образования полипов происходит с поврежденного эпителия, некроза и разрыва слизистой оболочки, вызванного сдавлением тканей, воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией, которые приводят к проляпсу lamina propria. Последняя выбухает в эпителиальный дефект, а слизистая оболочка стремится закрыть его путем миграции эпителия с краев дефекта. В случае, если полной регенерации эпителия не происходит, формируется полип. На следующем этапе происходит образование длиннотрубчатых желез, отличных по форме и строению от носовых серослизистых желез, васкуляризация полипа, его рост за счет трансформации эпителия в многослойный и изменение стромы хорошо развитых полипов. ПН представляют пример хронического воспаления дыхательных путей. Ткань как аллергических, так и неаллергических полипов инфильтрирована эозинофилами и нейтрофилами, однако у больных атопическим заболеванием число эозинофилов преобладает над количеством нейтрофилов, увеличено число тучных клеток и значительно больше лимфоцитов, несущих СD3 и интерлейкин-5. На хроническую воспалительную природу ПР указывает присутствие Т клеток памяти, признаки активации лимфоцитов, участвующих в лизисе инфицированных и поврежденных клеток полипов, наличие молекул межклеточной адгезии на эпителии, высокий уровень провоспалительных цитокинов, высвобождающихся при активации тучных клеток, эозинофилов, нейтрофилов. В настоящее время большинством авторов признана многофакторная теория образования носовых полипов. Факторы, стимулирующие развитие полипозных риносинуситов Специфическая тканевая реакция, обусловленная состоянием вегетативной нервной системы, в особенности ее парасимпатического отдела (нарушение нейровегетативной регуляции). Факторы внешней среды: - неинфекционные аллергены - пыльцевые, пылевые, лекарственные, производственные, эпидермальные; инфекционные аллергены - вирусы, грибы, бактерии; механические факторы; физические воздействия, раздражение слизистых оболочек табачным дымом, производственной пылью и др. На роль аллергии в патогенезе ПР указывает эозинофильная инфильтрация, секреция IgE антител тканями полипов, повышение уровня медиаторов аллергии (гистамина, арахидоновой кислоты) в полипозной жидкости, связь с бронхиальной астмой. ПР выявляют при так называемой астматической триаде - наиболее тяжелой форме бронхиальной астмы, сочетающейся с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов. В 60% случаев заболевание дебютирует полипозным ринитом. Клинические симптомы ПР Постоянная заложенность носового дыхания. Степень выраженности назальной обструкции зависит от размера и положения полипа. Приступы ринореи, чихания. Данные проявления могут быть как сезонными, так и круглогодичными и не иметь связи с бытовыми условиями. Снижение обоняния, изменение вкуса. Обоняние может снижаться вплоть до полной аносмин. Выделения из носа могут быть слизистыми и слизисто-гнойными при наличии воспаления в околоносовых пазухах. Головная боль более или менее интенсивная. Общий осмотр При осмотре полости носа полипы определяются как отечные образования бледного цвета, которые, как правило, выступают из среднего носового хода, относительно нечувствительны, чаще двухсторонние. ПР часто носит распространенный характер, поражая гайморовы, этмоидальные, клиновидные пазухи носа, нередко сопровождается гнойным процессом. Принципы лечения ПН Устранение полипов и симптомов ринита. Восстановление носового дыхания и обоняния. Предотвращение рецидива полипа. Методы лечения ПР Элиминация факторов, стимулирующих рост полипов: исключение контакта с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, лекарственными и профессиональными аллергенами, инфекционными, грибковыми агентами; исключение всех нестероидных противовоспалительных препаратов и продуктов питания, содержащих природные салицилаты и некоторые пищевые добавки и красители. Лечение инфекционных заболеваний носа и околоносовых пазух. Медикаментозное лечение: топические стероиды (беклометазон, мометазон, флутиказон); антигистаминные препараты (фексофенадин, лоратадин, цетиризин и др.); стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликаты); при показаниях - антибактериальная терапия. Иммунокорригирующая терапия препаратами бактериального происхождения и пр.; Специфическая иммунотерапия (СИТ): СИТ небактериальными аллергенами; СИТ бактериальными аллергенами (вакцинами). Практический опыт показывает, что основным методом контроля симптомов ПР, уменьшающим размеры полипов и возможность их рецидива, является применение глюкокортикостероидных препаратов (ГКС) в лекарственной форме аэрозолей, применяемых местно, на слизистую оболочку носа. Топические ГКС обладают противовоспалительным эффектом, предотвращают образование и рост полипов, уменьшают симптомы ринита, улучшая тем самым носовое дыхание. Существенного влияния на функцию обоняния данная группа лекарственных препаратов не оказывает. Противопоказанием для назначения местных ГКС являются нелеченые бактериальные, грибковые и вирусные заболевания носа, язвенные поражения слизистой оболочки носа. При неэффективности топических стероидов в литературе рассматривается вопрос назначения коротких курсов системных ГКС препаратов. Применение эндоназальных блокад с пролонгированными ГКС (бетаметазон) позволяет в большинстве случаев отложить оперативное вмешательство у больных ПР. При неаллергических полипах и наличии воспалительного процесса показана антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры к антибиотикам, при вирусной инфекции соответственно - противовирусная терапия, интерфероны, индукторы синтеза интерферонов, при инфекционной аллергии - СИТ вакцинами в период ремиссии заболевания. При неэффективности консервативной терапии следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Показания к оперативному лечению ПР Гнойно-воспалительные процессы носа и околоносовых пазух. Грубое нарушение функции дыхания через нос. Противопоказания к оперативному вмешательству Обострение хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы. Наличие сезона цветения причинно-значимых растений в операционный и послеоперационный период. При хирургическом лечении ПР могут быть использованы различные методы, однако само вмешательство должно следовать принципам минимальной травматичности и сохранения неизмененной слизистой оболочки. Подготовка больного к операции Тщательный подбор базисной терапии у больных БА. Индивидуальный подбор местных анестетиков и обезболивающих препаратов. Прием кетотифена за 10 дней до оперативного вмешательства. За 2-3 дня до операции и в день операции введение раствора дексаметазона в дозе 4 единицы. За 1-2 часа до операции введение 2% раствора клемастина, 7-10 мл раствора 2,4% эуфиллина на физрастворе. Показано, что полипэктомия удлиняет интервал между рецидивами ПР. Факторами, ускоряющими рецидив ПР, служат инфекция дыхательных путей, наличие атопических заболеваний в анамнезе, а также непереносимость нестероидных противовоспалительных средств. Выявленное нередкое сочетание патологии ЛОР органов и аллергических заболеваний указывает на насущную необходимость совместного квалифицированного ведения больных ПР как отоларингологу, так и аллергологу.