Krovotecheniya iz verkhnikh otdelov zheludochno-kishechnogo trakta

Abstract

Пер.: Елагин Р.И. - P. Ramrakha, K. Moore. Oxford Handbook of acute medicine. 1997. К любым кровотечениям из верхних отделов ЖКТ следует относиться серьезно, поскольку риск их возобновления в стационаре велик, а смертность в результате рецидивов достаточно высока.

Full Text

Оценка Проявления Кровавая рвота - гематемезис (ярко-красная кровь, темные сгустки или “кофейная гуща”) Мелена (черный, жидкий, клейкий стул со своеобразным запахом) Может быть следствием кровотечения из разных отделов ЖКТ вплоть до слепой кишки (включительно). Кровь стимулирует перистальтику ЖКТ, поэтому мелена может появиться уже через 4-6 после начала кровотечения. При массивном кровотечении (например, из варикозно расширенных вен) в кале могут присутствовать темные сгустки. Другие причины темного стула: лечение препаратами железа, висмута (входит в состав Де-нола), лакричника. Слабость / потливость + сердцебиение Коллаптоидное состояние или шок Причины Частые Язвенная болезнь (около 60% случаев, чаще дуоденальные язвы, чем язвы желудка Синдром Меллори-Вейса Эзофагит Злокачественные новообразования пищевода или желудка Варикозно расширенные вены (пищевода или дна желудка) Гастрит/эрозии желудка Редкие Мальформация сосудов Меккелев дивертикул (редкая причина в возрасте старше 25 лет) Опухоли тонкого кишечника Болезнь Крона Нарушения коагуляционного гомеостаза Оценка тяжести (неблагоприятные прогностические признаки) Возраст более 60 лет Шок (АД систолическое менее 100 мм рт. ст. у пациентов до 60 лет и менее 120 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет. Помните, что молодые лица могут легче переносить массивную кровопотерю - обратите внимание на ортостатическое падение АД и/или ЧСС) Выраженная брадикардия или ЧСС более 120 в мин. Хронические заболевания печени Другие хронические заболевания (например, сердца, дыхательной системы, почек) Геморрагический диатез Нарушения сознания Лечение Как можно раньше свяжитесь со специалистами (вызовите эндоскопистов и хирургов). У большинства пациентов к моменту осмотра кровотечение уже остановилось; однако, к любым кровотечениям из верхних отделов ЖКТ следует относиться серьезно, поскольку риск их возобновления в стационаре велик, а смертность в результате рецидивов достаточно высока. Важнейшие этапы: Стабилизация состояния пациента; обеспечение проходимости дыхательных путей, восстановление ОЦК Выявление источника кровотечения Лечение причины с целью остановки кровотечения Первые мероприятия Обеспечение проходимости дыхательных путей: положение пациента на боку Внутривенный доступ: для начального восстановления ОЦК используйте иглы крупного калибра (14G-16G). Если периферический венозный доступ затруднен, может потребоваться катетеризация яремной, подключичной или бедренной вены. Мониторинг ЦВД позволяет вовремя выявить рецидив кровотечения и особенное значение имеет у пожилых пациентов и пациентов с массивной кровопотерей. Падение ЦВД на 5 см водного ст. в течение менее чем 2 ч указывает на рецидив кровотечения. Возьмите анализ крови на гемоглобин и гематокрит (эти показатели не меняются до тех пор, пока не восстановлен объем плазмы, однако, изначально низкие их величины указывают либо на массивную кровопотерю, либо на острое кровотечение на фоне хронической кровопотери); количество лейкоцитов (может быть повышено, но, как правило, не более 15000 на мм3, - оцените возможность сопутствующего сепсиса); количество тромбоцитов (сниженное - указывает на гиперспленизм и хроническое заболевание печени); мочевину и электролиты (непропорциональное по отношению к креатинину повышение уровня мочевины указывает на усиленное всасывание белковых продуктов из кишечника); глюкозу (может быть снижена у лиц с хронической патологией печени); протромбин, протромбиновое время и печеночные функциональные пробы (при подозрении на патологию печени); группу крови, резус фактор и биологическую совместимость. У пациентов в тяжелом состоянии проводите мониторинг газов артериальной крови. Восстановление ОЦК Если нет признаков гипоперфузии внутренних органов, проводите медленную инфузию физиологического раствора (NaCl 0,9%) для поддержания внутривенного доступа и объема жидкости. У пациентов с задержкой натрия в организме (например, у лиц с асцитом или периферическими отеками) следует проводить инфузию 5%-ного раствора декстрозы. Тахикардия, артериальная гипотензия и постуральное падение АД указывают на низкий внутрисосудистый объем. В таком случае следует внутривенно ввести 500 мл - 1 л коллоидного раствора в течение часа, после чего медленно продолжать инфузию до получения препаратов крови. Стабилизация АД важнее, чем обеспечение натриевого баланса. При наличии совместимой крови проводите ее инфузию со скоростью 1 ед/ч; если скорость кровотечения невелика - предпочтительна эритромасса. При массивной кровопотере закажите резус-отрицательную кровь 1-й группы, которую можно вводить без пробы на биологическую совместимость. Несколько миллилитров сыворотки оставьте для ретроспективной оценки биологической совместимости. Следите за диурезом и катетеризируйте мочевой пузырь при наличии признаков гипоперфузии. Желательно добиться диуреза, превышающего 30 мл/ч. Своевременное восстановление ОЦК способствует увеличению диуреза. Остерегайтесь перегрузки объемом (ее признаками являются повышение ЦВД, набухание яремных вен, отек легких, периферические отеки). Слишком быстрая трансфузия может вызвать отек легких даже до того, как будет восстановлен весь потерянный объем крови. Рассмотрите необходимость введения назогастрального зонда. С его помощью можно подтвердить наличие “кофейной гущи” или неизмененной крови в желудке, а также выявить рецидив кровотечения. Польза промывания желудка не доказана, и ее не следует проводить всем больным. Однако назогастральный зонд доставляет неудобства пациенту и сам может послужить причиной повторного кровотечения, желудочно-пищеводного рефлюкса и аспирации желудочного содержимого. Поддерживайте проходимость ротовой полости для проведения эндоскопии. Выявление источника кровотечения Анамнез: расспросите о диспепсических симптомах, употреблении алкоголя, приеме лекарственных препаратов (например, НПВС, антикоагулянтов), факторах риска заболеваний печени, предшествующих ЖК-кровотечениях, язвенной болезни и хирургических операциях; выясните, не предшествовала ли кровавой рвоте обычная рвота (синдром Меллори-Вейса, кровотечение из варикозных вен). Физикальное обследование: ищите признаки хронических заболеваний печени (включая гепатомегалию и спленомегалию), рубцы от предшествующих оперативных вмешательств, телеангиэктазии (синдром Рэндю-Ослера), шумы в брюшной полости, геморрагии на коже. Важно ректальное исследование. ЭГДС в идеале должна быть проведена в течение 12 ч с момента возникновения кровотечения. Могут возникнуть трудности с локализацией источника кровотечения в связи со свернувшейся в желудке кровью, но все же эта процедура позволяет исключить ряд возможных причин кровотечения, что может помочь в дальнейшей тактике ведения пациента. Помните, кровотечения из верхних отделов ЖКТ у пациентов, страдающих циррозом печени, имеют неварикозное происхождение приблизительно в 30% случаев. Селективная артериография чревного ствола, верхней или нижней мезентериальной артерии имеет большое значение, когда источник кровотечения остался неидентифицированным (после неоднократных ЭГДС), а кровотечение достаточно интенсивное (0,5 - 1 мл в мин). Диагностическое значение рентгенологических исследований с бариевым контрастированием уменьшилось после появления эндоскопии, но они, однако, по-прежнему используются для выявления источников кровотечения тонкокишечного происхождения (например, болезни Крона или опухолей). Сцинтиграфия может быть использована у более молодых пациентов (до 25- летнего возраста) для диагностики Меккелева дивертикула. Меры по прекращению кровотечения: общие мероприятия Коррекция коагулопатии При выраженной тромбоцитопении (менее 50000 на мм3) - вливание тромбоцитарной массы (6-12 единиц). Если пациент принимает антикоагулянты, следует оценить необходимость в продолжении их приема. Если пациенту потребуется продолжение антикоагулянтной терапии (например, после протезирования митрального клапана), коррекцию следует проводить свежезамороженной плазмой и/или небольшими дозами витамина К (внутривенно 0,5-1 мг). В противном случае назначают свежезамороженную плазму (2-4 ед.) и витамин К в дозе 5-10 мг внутривенно. При низком уровне фибриногена может потребоваться криопреципитат. После трансфузии нескольких единиц цитрат-содержащей крови может уменьшиться уровень кальция сыворотки. Поэтому после переливания каждых 3-4 единиц необходимо введение 10 мл (4,5 мэкв) раствора кальция глюконата. При необходимости следует вводить магний и фосфаты (их уровень низок у лиц, злоупотребляющих алкоголем). Противоязвенные препараты: нет доказательств того, что внутривенное введение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или омепразола быстро снижает риск повторного кровотечения. Эти агенты способствуют рубцеванию язв при обострении язвенной болезни и предотвращают образование эрозий желудка, но у пациентов, находящихся на ИВЛ, могут предрасполагать к развитию пневмонии. Назначьте ранитидин внутривенно по 50 мг (на 20 мл физраствора) каждые 8 ч. Или сукралфат по 1-2 г каждые 6 ч перорально или через назогастральный зонд.