Комментарии к алгоритму “Крапивница”

Аннотация

Крапивницей называются преходящие поражения кожи, представляющие собой отечные (возвышающиеся над поверхностью кожи), окруженные венчиком гиперемии и, как правило, интенсивно зудящие элементы. Отдельные элементы крапивницы обычно сохраняются менее 6 ч и почти всегда - менее 24 ч.

Полный текст

Крапивницей называются преходящие поражения кожи, представляющие собой отечные (возвышающиеся над поверхностью кожи), окруженные венчиком гиперемии и, как правило, интенсивно зудящие элементы. Отдельные элементы крапивницы обычно сохраняются менее 6 ч и почти всегда - менее 24 ч. Крапивница, продолжающаяся более 24 ч, указывает на наличие ангионевротического отека или крапивницеподобных дерматозов, таких как лекарственные сыпи или васкулиты. Ангионевротический отек (отек Квинке), аналогичный крапивнице и вызываемый сходными механизмами, является следствием распространения отека в глубину дермы или подкожные и подслизистые слои. Крапивница и ангионевротический отек отличаются, главным образом, по глубине отека и могут сосуществовать у одного и того же пациента. Медиаторами крапивницы являются IgE, комплемент, тучные клетки и базофилы, которые высвобождают гистамин и хемотаксические факторы. Крапивницу можно разделить на острую и хроническую в зависимости от ее продолжительности. Если причину крапивницы не удалось выяснить при сборе анамнеза и физикальном обследовании, обширное обследование не имеет большого значения, поскольку в большинстве случаев заболевание проходит спонтанно в течение нескольких месяцев. Однако наличие дополнительных симптомов, таких как лихорадка или артралгии, может потребовать дальнейшего неотложного обследования. Часто тщательное обследование является необходимым, только если крапивница рецидивирует в течение 6-8 нед. Такие состояния называются хронической крапивницей. Причину как острой, так и хронической крапивницы редко удается выяснить, т.е. в 70% случаев крапивница является идиопатической. Однако, несмотря на это, диагноз идиопатической крапивницы ставится методом исключения. У 5% пациентов крапивница является результатом введения рентген-контрастных веществ. Другие вещества, часто вызывающие крапивницу, - это опиаты и антибиотики. Механизмы возникновения крапивницы при введении этих лекарственных средств, по- видимому, связаны с высвобождением гистамина из тучных клеток и базофилов. Хорошо известно возникновение крапивницы при приеме аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, бензоатов, тиазидов и при контакте с азотсодержащими красителями. хотя патогенез ее в этих случаях неясен. Аспирин также может ухудшать течение хронической крапивницы, не являясь ее этиологическим агентом. Крапивница, возникающая вследствие непосредственного контакта с разнообразными предметами и веществами, называется контактной крапивницей. Такую крапивницу могут вызывать химические вещества, волоски насекомых, крапива. Сывороточная болезнь проявляется лихорадкой, крапивницей, лимфаденопатией, артралгиями и миалгиями. Реакция развивается спустя 1-3 нед после введения соответствующего агента (как правило, гетерологичной сыворотки). Почти у 70% больных сывороточная болезнь манифестирует крапивницей. Появление симптомов в большинстве случаев является следствием иммунокомплексного васкулита, при котором активация комплемента может вести к образованию анафилатоксинов, стимулирующих дегрануляцию тучных клеток. Крапивница может появиться в продромальном или остром периоде инфекции, вызванной вирусом гепатита В. Уртикоподобные дерматозы - это первичные кожные заболевания, которые имеют определенные особенности и при которых диагноз ставится на основании гистологических исследований. Отличительной особенностью обычной крапивнцы является то, что биопсия кожи не выявляет каких-либо изменений. 8. Ангионевротический отек представляет собой отек дермы и подкожных слоев кожи, а чаще - слизистых оболочек (например, губ). Ангионевротический отек в отличие от крапивницы может продолжаться до 72 ч. Для выявления пациентов с ангионевротическим отеком полезно определение сывороточных концентраций комплемента. В качестве скринингового теста можно воспользоваться определением уровня С4 в сыворотке. Если С4 в норме, то в качестве дальнейшего обследования целесообразно воспользоваться определением уровней компонентов комплемента С1, С2 и С3, а также уровня и функции белка - ингибитора С1-эстеразы. Низкое количество и нарушения функции ингибитора С1-эстеразы могут помочь в диагностике наследственного ангионевротического отека - состояния, иногда опасного для жизни. Низкое содержание C1q в сочетании с ангионевротическим отеком может встречаться при паранеопластическом синдроме (например, в редких случаях В-клеточной лимфомы). Хроническая крапивница может быть проявлением кожного васкулита - так называемого крапивницеподобного (или уртико-подобного) дерматоза. Крапивнице могут сопутствовать артралгии, артриты, гломерулонефрит и боли в животе. Такое состояние обозначается как синдром гипокомплементемии - крапивницы-васкулита. Пигментная крапивница (кожный мастоцитоз) - заболевание, при котором в коже увеличивается количество тучных клеток. Возникновение элементов крапивницы связано с дегрануляцией тучных клеток вследствие раздражения кожных покровов. Отдельные элементы при кожном мастоцитозе гиперпигментированы и напоминают скорее папулы, чем крапивницу. Диагноз ставится с помощью биопсии кожи, выявляющей в ней скопления тучных клеток. Крапивница от давления может появляться сразу или спустя 4-6 ч постоянного давления на кожные покровы. Диагноз можно предположить по характерным местам локализации крапивницы: в областях трения одежды (шея и поясница), на ладонях после ручного труда, на стопах после длительной ходьбы или бега. Холодовая крапивница вызывается холодными продуктами или жидкостями и может сопровождаться головной болью, обмороком или затрудненным дыханием. Холодовая крапивница может быть как приобретенной, так и наследоваться доминантным путем. Менее чем у одной трети таких больных можно обнаружить криопротеины (включая холодовые агглютинины). Зуд и крапивница могут появляться под действием солнечных лучей или источников искусственного излучения, испускающих световые волны определенной длины. Диагностическое значение имеет локализация элементов - на открытых участках тела. Солнечная крапивница может быть проявлением системной красной волчанки, эритропоэтической протопорфирии или фотосенсибилизации кожи под влиянием некоторых лекарственных средств. Тепловая крапивница встречается редко. Характеризуется появлением элементов крапивницы в областях кожного покрова, на которые местно воздействует тепло. Роль пищевых продуктов в качестве причины крапивницы трудно оценить. С появлением крапивницы часто связывают употребление таких продуктов, как клубника, орехи, яйца, мясо панцирных и рыб. Точно установить связь большинства продуктов с возникновением крапивницы достаточно сложно. Может оказаться полезным исключение из рациона пациента подозрительных на возникновение крапивницы продуктов. Хроническая крапивница считается идиопатической, если ни одной из возможных ее причин не удалось выявить. Возможно, многие случаи идиопатической крапивницы связаны с употреблением некоторых пищевых продуктов или со скрытыми инфекциями, однако их роль трудно доказать, поскольку появление крапивницы может быть случайным совпадением. Крапивница редко сопутствует злокачественным новообразованиям; все же, следует помнить, что она может быть одним из первых признаков лимфомы. Течение крапивницы непредсказуемо, хотя большинство пациентов отмечают постепенное уменьшение симптомов в течение 3-6 мес.