Bronkhial'naya astma u detey: kompleksnyy podkhod k terapii

Abstract

Во многих случаях тяжесть бронхиальной астмы БА недооценивается больными, родителями и врачами, а степень контроля переоценивается. Следствием этого является недостаточно эффективное лечение, низкий комплаенс, риск прогрессирования заболевания и более тяжелого течения. Современная медикаментозная терапия БА у детей направлена на уменьшение или ликвидацию воспалительного процесса в дыхательных путях. В настоящее время применяется принцип ступенчатой терапии, что означает использование медикаментозных препаратов в зависимости от тяжести заболевания. В фармакотерапии БА у детей используют также различные комбинации препаратов, учитывающие синергизм действия.

Full Text

Список сокращений БА - бронхиальная астма СИТ - специфическая иммунотерапия ИКС - ингаляционные кортикостероиды ФП - флютиказон пропионат Прогресс в изучении механизмов развития бронхиальной астмы (БА) стал базой для разработки концепции патогенеза, согласно которой основу заболевания составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и связанная с ним гиперреактивность бронхов к различным стимулам. Развитие БА у детей связано с воздействием генетических и внешнесредовых факторов. Выделяют факторы: предрасполагающие к развитию БА (отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность, атопия, бронхиальная гиперреактивность, экология); причинные или сенсибилизирующие - способствующие появлению заболевания (аллергены, вирусные инфекции, лекарственные средства); вызывающие обострение (триггеры) путем стимуляции воспаления в бронхах и/или провоцирующие острый бронхоспазм (различные аллергены, вирусные и бактериальные инфекции, неспецифические воздействия, такие как холодный воздух, табачный дым, эмоциональный стресс, физическая нагрузка). В развитии сенсибилизации дыхательных путей наиболее серьезными являются ингаляционные аллергены (бытовые, эпидермальные, грибковые, пыльцевые). Домашние животные являются одним из сильнейших источников аллергенов. Аллергенами являются слюна животных, выделения, роговые чешуйки, слущенный эпителий. При пыльцевой БА аллергенами могут быть три основные группы растений - деревья и кустарники, злаковые травы и сорные травы. У ряда детей различные лекарственные препараты могут индуцировать приступы удушья. Это антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, ацетилсалициловая кислота. Доказан вклад в развитие БА сенсибилизации к промышленным аллергенам. Под воздействием техногенного загрязнения атмосферного воздуха может изменяться структура и повышаться иммуногенность пыльцы и других аллергенов. Нередко первым, провоцирующим обструктивный синдром фактором являются респираторные вирусные инфекции (респираторно-синтициальный вирус, риновирус, вирус гриппа, парагриппа и др.). В последние годы повысилась роль хламидийной, микоплазменной инфекции. Распространенность БА среди детей в разных странах варьирует от 1,5 до 8--10%. Расхождения между данными официальной статистики по обращаемости и результатами эпидемиологических исследований связаны с гиподиагностикой БА в различных возрастных группах. Болезнь может начаться в любом возрасте. У 50% детей симптомы развиваются к 2 годам и в целом до 80% больных заболевают БА к школьному возрасту. Диагностика БА у детей У детей первых лет жизни БА может скрываться под маской респираторной вирусной инфекции с обструктивным синдромом, бронхиолитом, обструктивным бронхитом. О БА свидетельствуют повторные (3 и более) рецидивы выраженной бронхиальной обструкции с уменьшением клинических проявлений под влиянием бронхолитической и противовоспалительной терапии, возможно наличие отягощенной аллергическими заболеваниями наследственности, ранние проявления аллергии в виде атопического дерматита. Нередко БА у детей сочетается с аллергическим ринитом, сезонным или круглогодичным. Начальной диагностике БА помогает целенаправленно собранный анамнез. Если на следующие поставленные вопросы следует ответ "да", то диагноз БА вероятен: наличие за последние 12 мес внезапных или рецидивирующих эпизодов кашля, свистящих дистанционных хрипов или одышки; повторного или длительно сохраняющегося обструктивного синдрома во время респираторного заболевания; кашля, дистанционных свистящих хрипов или одышки, связанных с сезоном года; кашля, дистанционных свистящих хрипов или одышки при контакте с животными, реакция на табачный дым, запахи и др.; наступление облегчения симптомов при использовании бронхолитиков; кашля, дистанционных свистящих хрипов или одышки, которые вызывают пробуждение ночью, пробуждение в предутренние часы, появление или нарастание симптомов после бега, умеренной физической активности. Лечение БА у детей Терапия БА у детей направлена на: предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов; ликвидацию симптомов или минимальные клинические проявления; нормализацию или улучшение показателей функции легких; восстановление или поддержание жизненной активности, включая переносимость физических нагрузок; снижение потребности в бронхолитиках; предотвращение побочных эффектов терапии; предупреждение инвалидизации. Достижение целей терапии оказывается не всегда возможным, если несвоевременно поставлен диагноз, не учитываются индивидуальные особенности течения болезни, терапия начата поздно или недостаточна, отсутствует мониторирование симптомов с коррекцией терапии, при отсутствии эффекта. Кроме того, получаемые результаты лечения могут неадекватно оцениваться как врачами, так родителями и детьми. В нескольких европейских странах было проведено исследование Asthma Inside and Reality in Europe (AIRE), в котором проанализировано течение БА у 753 детей, средний возраст 8,8 лет. Показано, что БА полностью контролируется у 77-91% детей с легкими интермитирующими и персистирующими симптомами, у 70% детей со среднетяжелой БА и 49% с БА тяжелого течения (табл. 1). Во многих случаях тяжесть БА недооценивается больными, родителями и врачами, а степень контроля переоценивается. Следствием этого является недостаточно эффективное лечение, низкий комплаенс, риск прогрессирования заболевания и более тяжелого течения. Лечение бронхиальной астмы представляет комплексную программу, которая включает: обучение больных и родителей, в результате которого они должны стать помощниками врача в лечении БА, понимать цели терапии, знать возможные пути их достижения выявление и удаление (элиминация) провоцирующих факторов; медикаментозную терапию препаратами предотвращающими обострения (противовоспалительные) и облегчающими симптомы заболевания в период обострения (бронхоспазмолитики); специфическую иммунотерапию; восстановительную (реабилитационную) терапию с использованием немедикаментозных методов лечения, санаторно-курортного лечения; регулярное врачебное наблюдение с коррекцией терапии. Современная медикаментозная терапия БА у детей направлена на уменьшение или ликвидацию воспалительного процесса в дыхательных путях. Хотя точные механизмы формирования бронхиальной гиперреактивности при БА изучаются, главной причиной считается наличие воспаления в дыхательных путях. В связи с этим основу терапии составляют противовоспалительные препараты. Таблица 1. Достижение целей терапии у детей с БА (% детей, у которых симптомы сохраняются) GINA AIRE % Минимальные симптомы Дневные симптомы 1 раз в неделю 38 Нарушение сна 1 раз в неделю 28 Нет вызовов скорой помощи Вызовы Скорой помощи 36 Минимальная потребность в 2- агонистах короткого действия Использовали бронхолитики за последний месяц 61 Нет ограничений активности Ограничения физической активности 30 Пропуски школы из-за болезни 45 Нормальная (близкая к норме) функция легких Никогда не исследовалась 61 Таблица 2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей 1-я ступень 2-я ступень 3-я ступень 2-агонисты короткого действия и/или ипратропиум бромид, и/или теофиллин короткого действияэпизодически или коротким курсом 2-агонисты короткого действия и/или ипратропиум бромид, и/или теофиллинкороткого действия По необходимости 2-агонисты короткого действияи/или ипратропиум бромид, и/или теофиллин короткого действия не чаще 4 раз в сутки Кромогликат натрия Кромогликат натрия ИКС средние/высокие дозы в комбинации с: Недокромил натрия Недокромил натрия - пролонгированными 2агонистами Длительно - теофиллинами - антилейкотриеновыми препаратами При неэффективности ИКС средние дозы через большой спейсер Для стабилизации состояния возможно: Регулярно - пролонгированные 2агонисты При неэффективности увеличение дозы ИКС или теофиллины или таблетки преднизолона - таблетки преднизолона - временное удвоение дозы ИКС Кромоны Для базисной противорецидивной терапии у детей в первую очередь используют кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия. Это связано с высокой эффективностью и безопасностью этих препаратов у детей. Кромогликат натрия и недокромил натрия - два структурно отличающихся противовоспалительных препарата, имеющих сходные свойства. Они быстро абсорбируются в легких, ингибируют активацию клеток и выделение медиаторов, раннюю и позднюю фазу аллергических реакций и бронхиальную гиперреактивность. Кромогликат натрия выпускается как в форме дозированного аэрозольного ингалятора, так и в форме раствора для небулайзера и используется у детей в любом возрасте. Недокромил натрия применяется у детей с 2 лет. Сравнительные исследования недокромила натрия и кромогликата натрия позволяют предположить, что недокромил более эффективен в лечении обратимой обструкции в более низких дозах, чем кромогликат натрия. Кортикостероиды При тяжелом течении БА и недостаточном действии кромонов применяют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС). Глюкокортикостероиды обладают наибольшей противовоспалительной активностью. Доза ИКС титруется в зависимости от тяжести БА и может даваться с равной эффективностью от 2 до 4 раз в день. В рекомендуемых дозах системный эффект ИКС наблюдается редко, однако, учитывая возможные влияния на рост детей, при длительном применении предпочтение отдается низким и средним дозам ИКС. В настоящее время в лечении БА у детей широко применяются различные группы ИКС: беклометазона дипропионат, флютиказона пропионат, флунизолид, будесонид. Фармакокинетика ИКС является определяющим эффективность фактором, так как она обусловливает концентрацию препарата в тканях бронхов, его долю в системном кровотоке и соответственно степень выраженности побочных эффектов. ИКС флютиказон пропионат (ФП) обладает высокой местной активностью, обусловленной селективностью и аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам. Сродство ФП с глюкокортикоидными рецепторами в 30-100 раз выше, чем с другими стероидными рецепторами. Препарат отличается своей липофильностью, способностью проникать сквозь клеточную мембрану, удерживаться в тканях. При ингаляции 10-15% лекарства попадает в легкие, 80% от ингалируемой дозы проглатывается. Низкая биодоступность ФП определяется минимальной абсорбцией (не более 1%) и быстрой инактивацией в печени при первом прохождении. ФП проявляет высокую противовоспалительную активность уже в дозе 100 мкг/сут, что позволяет использовать этот препарат в лечении тяжелого течения БА у детей с 4 лет. Сравнение ФП с беклометазона дипропионатом показало, что оба препарата улучшают легочную функцию, уменьшают количество приступов, и соответственно потребность в бронхолитиках. В то же время отмечено более быстрое наступление эффекта при использовании ФП и в дозе в 2 раза меньше, а также значительно меньший риск развития системных эффектов. У детей начальные дозы ФП могут составлять 200-400 мкг/сут. При недостаточной эффективности доза ФП может быть повышена. Длительность терапии зависит от конкретного больного и определяется достижением стабильного состояния и ремиссии заболевания. У детей с тяжелой формой БА продолжительность терапии составляет не менее 6-12 мес. Таблица 3. Комбинированная терапия при бронхиальной астме у детей 1-я ступень 2-я ступень 3-я ступень 2-агонист + ипратропиум бромид 2-агонист + ипратропиум бромид 2-агонист + ипратропиум бромид 2-агонист + кромогикат натрия 2-агонист + кромогикат натрия ИКС + пролонгированные2- агонисты ИКС+пролонгированные 2- ИКС+пролонгированные агонисты теофиллины Кромоны + антигистамины кромоны + антигистамины II- III поколения ИКС + антилейкотриены II-III поколение ИКС + антилейкотриены Бронхоспазмолитик + ИКС через небулайзер Бронхоспазмолитик + ИКС через небулайзер Таблица 4. Дозы, путь введения и лекарственные формы II-III поколения антагонистов Н1-рецепторов гистамина у детей Препарат Путь введения Доза Лекарственная форма Астемизол Внутрь 6-12 лет - 5 мг 1 раз в сутки до 6 лет - суспензия 0,2 мг/кг/с Таблетки 10 мг Суспензия 1 мл - 1 мг Кетотифен Внутрь 0,25 мг/кг/сут Таблетки 1 мг Сироп 5 мл - 1 мг Лоратадин Внутрь 2-12 лет - 5 мг (1/2 таблетка или 1 чайная ложка сиропа) 1 раз в сутки старше 12 лет - 10 мг 1 раз сутки Таблетки 10 мг Сироп 5 мл, 5 мг Фексофенадин Внутрь Детям старше 12 лет - 120 мг или 180 мг 1раз в сутки Детям от 6 до 12 лет - 30 - 60 мг 1 раз в сутки Таблетки 30,120 и180 мг Цетиризин Внутрь 2-6 лет - 5 мг (10 капель) 1 раз в сутки или по 2,5 мг (5 капель) 2 раза в суткистарше 6 лет - 10 мг в сутки Капли 1 мл - 10 мг Таблетки 10 мг Эбастин Внутрь Детям старше 12 лет - 10 мг 1 раз в сутки Таблетки 10 мг Схема. Ступенчатый подход к лечению БА и аллергического ринита Таблица 5. Выбор ингаляционного устройства в зависимости от возраста ребенка Возраст ребенка, лет Ингаляционное устройство < 2 Дозированный аэрозоль со спейсером или лицевой маской, небулайзер 2-5 лет Дозированный аэрозоль со спейсером или, при необходимости, небулайзер > 5 Дозированный аэрозоль; дозированный аэрозоль со cпейсером; ингалятор, активируемый дыханием; ингалятор сухого порошка; небулайзер Таблица 6. Алгоритм терапии в периоде приступа БА у детей Приступ легкий Ингаляции 2-агониста есть улучшение нет улучшения есть нет есть улучшение улучшения улучшение нет улучшения Состояние стабильное. ПСВ > 80%. Симптомы исчезли. Состояние неста- бильное. ПСВ > 80%. Повторить ингаляцию через 20 мин. Состояние Состояние Симптомы улучшилось нестабильное. уменьши- ПСВ > 80%. Симптомы в лись, не Повторные прежней нарастают. ингаляции 2- степени или ПСВ > 70%. агониста нарастают. SaO2 > 93%. каждые 4-6 ч ПСВ < 80%. Повторные 1-2 дня. Добавить ингаляции 2стероиды. агониста Симптомы прежней степени или нарастают. ПСВ < 70%. SaO2 < 92%. Продолжить системные елый овторные ции 2дые 20 мин в ие 1ч; тероиды 1-2 ждые 6 ч Повторные ингаляции через 4-8 ч. Добавить ипратропиума бромид. Продолжить ингаляции каждые 4-6 ч. каждые 3-4 ч в течение 24-48 ч. Продолжить системные стероиды 2-3 дня. стероиды 2 мг/кг/доза. Паренте- рально или внутрь внутри- венно эуфиллин. Перевод в отделение реанимации или интенсивной терапии. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) существуют в форме препаратов для орального применения. Эти препараты успешно используют при аспириновой астме, астме физического усилия. Зафирлукаст можно использовать в комбинации с ИКС, что позволяет усиливать противовоспалительный эффект без повышения дозы ИКС. Сочетанный противоспалительный эффект связан с тем, что антилейкотриеновые препараты блокируют действие лейкотриенов, ИКС подавляют активность фосфолипазы А2, ингибируют синтез медиаторов воспаления, уменьшают синтез Т-супрессорами цитокинов. Ступенчатая терапия БА у детей В настоящее время применяется принцип ступенчатой терапии, что означает использование медикаментозных препаратов в зависимости от тяжести заболевания, т.е. доза и количество применяемых средств возрастают по мере увеличения тяжести болезни или уменьшаются при ликвидации симптомов (табл. 2). При легкой форме заболевания эпизодически используют бронхоспазмолитические препараты короткого действия, курсы лечения кромогликатом натрия, недокромилом натрия продолжительностью 2-3 мес. При среднетяжелой форме БА продолжительность лечения кромогликатом натрия и недокромилом натрия увеличивается до 4-6 мес, возможна комбинация с бронхоспазмолитическими препаратами короткого действия (фенотерол + кромогликат, сальбутамол + кромогликат) и длительного действия (сальметерол, формотерол, ретардные формы теофиллина). При недостаточном эффекте используют ИКС в низких или средних дозах. При тяжелой БА назначают ИКС в средних или высоких дозах, в комбинации с бронхоспазмолитиками длительного действия. При необходимости назначают кортикостероиды внутрь или парентерально. (см. табл. 2 и 3). Комбинированная терапия БА у детей В фармакотерапии БА у детей используют также различные комбинации препаратов, учитыващие синергизм действия (см. табл. 3). Комбинация кромонов с2-агонистами короткого действия определяется действием симпатомиметика, который благодаря связыванию с 2-адренорецепторами бронхиальной мускулатуры приводит к мощному бронхолитическому эффекту, и кромогликата натрия, оказывающего стабилизирующее действие на тучные клетки. Представителем этой группы является дитек - дозированный аэрозоль, содержащий два различных по своим характеристикам активных компонента: селективный 2-агонист фенотерол (0,05 мг) и кромогликат натрия (1 мг). Препарат угнетает высвобождение гистамина, лейкотриенов, хемотаксических факторов и других соединений, тем самым блокируя аллергическую реакцию немедленного типа. Это в свою очередь предупреждает "запуск" поздней фазы аллергических реакций. В клинических испытаниях было показано преимущество дитека по сравнению с обоими компонентами, взятыми отдельно. Дитек оказывает профилактическое действие и может использоваться как средство терапии при нестабильном течении БА, хорошо переносится за счет сниженной дозировки агониста фенотерола. Одно из современных направлений терапии - это создание и использование пролонгированных бронхоспазмолитиков для лечения и профилактики обратимой обструкции дыхательных путей, и в комбинации с противовоспалительными препаратами. Это могут быть пролонгированные 2-агонисты (сальметерол, формотерол) и пролонгированные теофиллины. В настоящее время рекомендуется сочетать пролонгированные агонисты с противовоспалительной терапией. В литературе последних лет активно дискутируется возможность регулярного использования -агонистов и преимущества такого назначения перед эпизодическим их использованием. На сегодняшний день трудно сказать, насколько справедлива такая точка зрения. Для ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие многоцентровые исследования. Формотерол - порошок для ингаляций применяется у детей с 12 лет. Каждая ингалируемая доза содержит 4,5 мкг и 9 мкг формотерола фумарата. Особенностью является быстрое начало, эффект наступает через 1-3 мин и продолжается 12 ч. В результате сравнительного изучения было показано, что формотерол в течение 12 ч после приема проявляет не меньший бронходилатирующий эффект, чем сальбутамол на максимуме своего действия. Другая форма формотерола - дозированный аэрозоль для ингаляций, 1 доза содержит 12 мкг формотерола фумарата. Детям старше 5 лет назначают 1-2 дозы препарата (12-24 мкг) 2 раза в сутки. Сальметерол - селективный -агонист пролонгированного действия - характеризуется замедленным началом пика бронходилатации ингаляционной дозы 50 мкг, для максимальной бронходилятации требуется 2 ч, эффект сохраняется 12 ч. Липофильность сальметерола в 10000 раз превышает сальбутамол и другиеагонисты. В результате препарат быстро проникает в мембрану клетки и далее медленно перемещается вдоль фосфолипидных слоев самого рецептора. Структура сальметерола сходна с сальбутамолом, с длинной липофильной боковой цепью, которая закрепляется вблизи - адренорецептора, что удлиняет действие препарата. Связь сальбутамола с рецептором носит конкурентный характер, поэтому быстро подвергается диссоциации, в то время как сальметерол является неконкурентным агонистом, эффект поддерживается в течение длительного времени. Современная фармакология учитывает направления терапии БА и использует свойства -агонистов при создании комбинированных препаратов. Комбинация ИКС и пролонгированного -агониста представлена в препарате серетид. Серетид - препарат для ингаляционного введения - предназначен для регулярного лечения. Серетид сочетает комплементарную активность флютиказона пропионата и сальметорола, оказывает противовоспалительное и бронхорасширяющее действие. Выпускается в виде порошка в мультидиске и в виде дозирующего ингалятора, в котором в качестве распыляющего вещества используется нефреоновый гидрофторалкан. Каждая доза мультидиска содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации с 100 мкг флютиказона пропионата (серетид 50/100) или 250 мкг флютиказона пропионата (50/250). Эффективность и безопасность серетида были продемонстрированы в рандомизированных контролируемых исследованиях более чем у 4200 детей и взрослых с БА различной степени тяжести. Показано, что серетид эффективнее, чем монотерапия каждым из компонентов, и столь же эффективен, как и оба препарата, применявшиеся одновременно, но в разных ингаляторах. Данные о комплементарности действия двух компонентов препарата определяются различиями в механизмах действия. Было показано, что пролонгированные агонисты и кортикостероиды взаимодействуют на молекулярном уровне. Имеется ряд доказательств, что кортикостероиды снижают десенситизацию и толерантность -рецепторов, усиливают транскрипцию - адренергических рецепторов в легких человека и повышают синтез -рецепторов в слизистой оболочке дыхательных путей. Пролонгированные -агонисты, в том числе сальметорол, стимулируют (через механизм фосфорилирования) неактивный глюкокортикоидный рецептор, в результате чего он становится более чувствительным к стероидзависимой активации. Серетид назначают детям с 4 лет с различной степенью тяжести БА при сохранении симптомов заболевания, несмотря на проведение терапии ИКС, а также больным, у которых, несмотря на регулярное применение бронходилататоров и кромонов, имеется необходимость использования ИКС. Показана хорошая переносимость и высокая эффективность препарата у детей. Антигистаминные препараты Антигистаминные препараты при БА у детей применяются для лечения сочетанной аллергической патологии: аллергического ринита, атопического дерматита. Эффективность лечения этими препаратами собственно БА у детей невелика, так как гистамин - только один из медиаторов, участвующих в патогенезе аллергического воспаления. В терапии БА используются вторая и третья генерации антигистаминов, которые обладают большей специфичностью к Н1-гистаминовым рецепторами по сравнению с так называемыми ранними или старыми антигистаминами. Предпочтение определяется также длительностью действия, меньшими побочными эффектами, отсутствием или минимальным седативным эффектом (табл. 4). Антигистаминные препараты ингибируют выделение тучными клетками и базофилами провоспалительных медиаторов, являются антагонистами лейкотриенов, тромбоцитактивирующего фактора, улучшают регуляцию -адренорецепторов, ингибируют аккумуляцию эозинофилов. Антигистамины могут предотвращать развитие приступов БА, вызванных аллергеном, физической нагрузкой, а также облегчают легкие астматические проявления. Профилактическое длительное применение антигистаминов у детей раннего возраста (лоратадин, цетиризин) с проявлениями атопического дерматита уменьшает риск развития в последующем БА. В 1996 г. в 23 странах начата программа раннего предотвращения развития бронхиальной гиперреактивности и аллергии у детей из групп риска в двойном плацебо-контролируемом исследовании. Наблюдение в течение года за детьми первых лет жизни после 12-месячного лечения лоратадином показало снижение на 33% частоты обструктивного синдрома по сравнению с группой получавших плацебо. Применение антигистаминных препаратов (фексофенадин, эбастин) приводит к исчезновению симптомов аллергического ринита у 80% детей, предотвращает развитие бронхоспазма при контакте с аллергеном, способствует стабилизации БА при легком и среднетяжелом течении. Высокая эффективность фексофенадина при аллергических проявлениях определяется также снижением экспрессии молекул адгезии (ICAM-1), хемотаксиса эозинофилов. На современном этапе антигистамины при БА у детей могут быть использованы при легкой форме болезни, сезонной БА и БА вызванной физической нагрузкой, сочетании БА и аллергического ринита (сезонного и круглогодичного), у детей с атопическим дерматитом для профилактики развития БА. При легкой и среднетяжелой БА и аллергическом рините эффективной является комплексная терапия, включающая кромоны и антигистаминные препараты. Положительный эффект при одновременном назначении этих лекарственных средств можно объяснить эффектом антигистаминного препарата, предотвращающего развитие аллергической реакции немедленного типа, тогда как кромогликат натрия воздействует на клеточное звено аллергического воспаления. Рациональное, своевременное назначение базисной терапии БА и аллергического ринита, использование принципа ступенчатого подхода могут обеспечить длительную ремиссию, предотвратить прогрессирование аллергической патологии (см. рисунок). Специфическая иммунотерапия Специфическая иммунотерапия (СИТ) относится к базисной терапии легкой и среднетяжелой астмы и проводится в стадии ремиссии аллергологом. Особенно эффективна СИТ при аллергическом рините. Применение СИТ при тяжелом аллергическом рините позволяет уменьшить симптомы заболевания и предотвращает развитие бронхообструктивного синдрома. Принцип заключается во введении в организм (парентерально, эндоназально, сублингвально, перорально) постепенно возрастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов (домашней пыли, пыльцевых и др.), что приводит к гипосенсибилизации и уменьшению частоты обострений. -агонисты -агонисты являются одним из основных средств лечения БА и применяются для купирования приступов бронхоспазма (ингаляционные формы короткого действия) и в качестве профилактического средства для предупреждения ночных приступов удушья и обострения самого заболевания (пролонгированные препараты). С введением GINA и Национальной программы "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" в ступенчатой программе лечения даже при легкой форме БА у детей, требующей частого (более 3 раз в неделю) назначения -агонистов, рекомендуется раннее проведение или коррекция противовоспалительной терапии. При приступе БА важным является своевременное использование бронхоспазмолитиков, которые приводят к быстрому облегчению состояния детей. Предпочтение отдается - агонистам короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Эффект после ингаляции появляется через 3-5 мин и продолжается 4-6 ч. Метилксантины (аминофиллин) назначают в таблетках при легких симптомах или внутривенно при недостаточном эффекте -агонистов. Ипратропиум бромид назначают при нетяжелых приступах в ингаляциях, нередко в сочетании с -агонистами для усиления их эффекта. У детей эффективен комбинированный препарат беродуал, сочетающий действие -агонистов и ипратропиума бромида. При назначении ингаляционных симпатомиметиков следует более пристальное внимание уделять технике проведения ингаляций. Это связано с тем, что успех терапии на 80-90% зависит от правильного вдоха. Проблема синхронизации вдоха с моментом поступления лекарственного препарата оказалась одной из самых важных. Определенное число детей оказываются не в состоянии правильно освоить и согласовывать дыхательный маневр. В зависимости от возраста могут быть использованы различные ингаляционные способы доставки: (спейсеры, небулайзеры, либо ингаляции лекарственных препаратов в порошкообразной форме с помощью спинхалеров, дискхалеров и турбохалеров (табл. 5). К современным эффективным способам доставки относится небулайзер, в котором распыление препарата в форме влажного аэрозоля происходит с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором. В небулизированном растворе образуются частицы 2-5 мкм,оптимальные для поступления в дыхательные пути. Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях обученными родителями и особенно эффективна у детей раннего возраста. Помощь на амбулаторном этапе детям с БА Первичная помощь на амбулаторном этапе включает при легком/среднетяжелом обострении ингаляции -агонистов короткого действия, лучше со спейсером большого объема (с лицевой маской у детей раннего возраста), до 10 ингаляций (1 вдох каждые 15- 30 с) или через небулайзер. При тяжелом приступе предпочтение отдается небулайзерной терапии. Периодически используют -агонисты с интервалом 20-30 мин в течение 1 ч, затем каждые 4 ч по необходимости (табл. 6). Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида. Возможно удвоение дозы ИКС. При недостаточном эффекте назначают преднизолон внутрь (до 1 года - 1-2 мг/кг/в день, 1-5 лет - 10-20 мг) или парентерально. Признаками тяжелого обострения является выраженная одышка (ребенок с трудом говорит, не может есть), число дыханий более 50 в 1 мин (более 40 в 1 мин у детей старше 5 лет), ЧСС более 140 ударов в 1 мин (более 120 ударов в 1 мин у детей старше 5 лет), участие вспомогательной мускулатуры, старше 5 лет ПСВ менее 50% от должных или наилучших. Признаки угрожающие жизни: цианоз, немое легкое, ослабление дыхания, общая слабость, у старших детей - ПСВ менее 33%.