Atopicheskiy dermatit: obosnovanie poetapnogo podkhoda k terapii

Full Text

По данным ВОЗ, 35% населения земного шара страдают аллергическими болезнями [1], что представляет большую социальную и экономическую проблему. В последнее время в общей структуре заболеваемости все большее место занимает атопический дерматит (АД). АД - генетически детерминированное хроническое аллергическое воспаление кожи с характерной клинической картиной, сопровождающееся зудом, часто сочетающееся с респираторными проявлениями немедленной аллергии: аллергическим риноконъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой. Степень тяжести АД определяется распространенностью кожного процесса, локализацией, наличием респираторных проявлений атопии и очагов хронической инфекции. АД характеризуется высоким содержанием общего сывороточного IgE и множественной сенсибилизацией к атопическим аллергенам (бытовым, эпидермальным, пыльцевым, грибковым, пищевым). Эпидемиология Значительное количество проведенных исследований свидетельствует, что показатель распространенности АД, впервые выявленного в детстве и в дальнейшем проявляющегося у взрослых, находится в пределах от 45 до 60%, а риск развития в дальнейшем у них респираторных симптомов аллергии составляет 40-60% (поллинозов - 41,5%, сезонных ринитов - 25%, атопической астмы - 25%) [2]. Согласно данным официальной статистики, в России АД диагностируется впервые у 240-250 человек на 100 000 обследованных [3]. Эти данные значительно превосходят известные ранее и подтверждают, что АД становится значительной проблемой, встающей перед здравоохранением, в особенности это касается детей и молодых людей, родившихся после 1980 г. [2]. Патогенез Патогенетическую основу АД составляют наследственно-обусловленные IgE- опосредуемые аллергические реакции, являющиеся следствием сенсибилизации организма к различным группам экзоаллергенов [4]. На формирование и течение АД существенное влияние оказывают преморбидные факторы, т.е. наследственная предрасположенность к аллергии с полигенными формами наследования. Причем передается по наследству не болезнь как таковая, а совокупность генетических факторов, способствующих формированию аллергической патологии [5] . Специальными работами [6] установлено, что генетический контроль за синтезом общего IgE является первостепенным фактором в развитии АД. Показано, что главный рецессивный локус, детерминирующий высокий уровень сывороточного IgE, влияет на развитие различных симптомов атопических заболеваний. В случаях, когда больной страдает только астмой или только АД, эффект влияния главного гена сходен с рецессивным наследованием. Если же присоединяется поллиноз, то, скорее всего, речь идет о кодоминантном наследовании. Показано, что присоединение к клинической картине дополнительных симптомов атопии свидетельствует о наличии доминантного влияния [5]. В последние годы обнаружена связь атопических заболеваний с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости, в частности установлена положительная ассоциация атопического дерматита с антигенами HLA A24, - В5, -В9, -В12 и -В27. Установлено, что сам факт реакции иммунной системы на антиген невозможен без системы главного комплекса гистосовместимости, так как кооперация клеток в иммунном ответе обеспечивается при участии антигенов системы HLА [7, 8]. Последние данные свидетельствуют об участии в патогенезе АД механизмов генетической регуляции иммунного ответа, связанной с HLA-маркером [9] . Для реализации IgE-зависимого иммунного ответа и появления клинических симптомов необходимо воздействие различных неблагоприятных внешних и внутренних факторов, называемых факторами риска, к которым относятся патология и токсикозы беременности, несоблюдение диеты и различные злоупотребления во время беременности и лактации, раннее искусственное вскармливание, социальные и экологические факторы и др. Важное значение в формировании АД имеют функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде дисбактериоза, различных рефлюксов, дискинезии желчевыводящих путей; хронические болезни органов пищеварения, которые обусловливают повышенную сенсибилизацию и определяют темпы формирования аллергических болезней кожи, а также наличие очагов хронической инфекции, нарушения интегративной функции нервной системы и т.д. Большую роль в развитии и поддержании АД играет паразитарная инвазия. Патогенное воздействие гельминтов связано как с патологией органов их локализации (преимущественно ЖКТ), так и с их влиянием на иммунную систему. В частности, продукты жизнедеятельности гельминтов и их токсины вызывают активацию иммунокомпетентных клеток, гиперпродукцию иммуноглобулинов, особенно IgE, а также образование иммунных комплексов и повреждение Т-клеточного звена иммунитета. Диагностические критерии АД Предложены на рабочем совещании по АД в Великобритании (1994 г.): Типичная локализация кожного поражения: локтевые сгибы; подколенные ямки (см. рис. 8 миниатласа, с. 162); передняя поверхность лодыжек; шея; лицо. Семейный анамнез: наличие бронхиальной астмы или поллиноза, или любого атопического заболевания у близких родственников. Склонность к сухой коже, особенно в течение последнего года. Видимые признаки дерматита в области сгибов (или на щеках, лбу, наружных поверхностях конечностей у детей младше 4 лет). 5. Манифестация заболевания в раннем детстве (до 2 лет). Обязательным является наличие кожного зуда с тремя или более вышеперечисленными признаками. Немаловажными факторами, способствующими развитию АД, являются также частые респираторные заболевания, особенно в раннем возрасте, наличие у больных очагов хронической инфекции в носоглотке и полости рта. Эти болезни способствуют формированию бактериальной сенсибилизации и обусловливают гиперпродукцию IgE. Установлена прямая зависимость между уровнем общего IgE и наличием очагов бактериальной инфекции. Так, у больных с аллергодерматозами, имеющих очаги хронической инфекции, уровень общего IgE в 3 раза выше, чем у детей с аллергическими поражениями кожи без очагов хронической инфекции [4, 5, 10]. Причем наиболее часто отмечается сенсибилизация к стафилококку и грибам рода Candida и Pityrosporum ovale. Наличие очагов хронической инфекции способствует упорному, рецидивирующему течению АД. Классификация потенциальной активности местных ГКС (Miller, Munro) Слабые (класс 1) Fluocinolone acetonide 0,0025% Hydrocortisone 0,1-1,0% Средние (класс 2) Alclomethasone dipropionate 0,05% Bethamethasone valerate 0,025% Prednicarbate Clobetasone butirate 0,05% Desoxymethasone 0,05% Fluocinolone acetonide 0,00625% Fluocortolone (hexanoate 0,1-0,25% +pivalate 0,1-0,25%) Сильные (класс 3) Betamethasone dipropionate 0,025%, 0,05% Betamethasone valerate 0,1% Budesonide 0,025% Desoxymethasone 0,25% Diflucortolone valerate 0,1% Fluocinolone acetonide 0,025% Flucinonide 0,05% Hydrocortisone butyrate 0,1% Methylprednisolone aceponate 0,1% Momethasone furoate 0,1% Triamcinolone acetonide 0,1% Fluticasone propionate 0,005% Очень сильные (класс 4) Clobethasole propionate Diflucortolone valerate 0,3% Halcinonide 0,1% Также к факторам, способствующим развитию атопии, и в частности АД, относятся различные аллергены, инфекционные агенты и ирританты [11, 12]. Многочисленными исследованиями была доказана ведущая роль пищевых и ингаляционных аллергенов в формировании АД. В раннем детском и дошкольном возрасте наиболее частыми аллергенами являются пищевые, а в более старших возрастных группах - ингаляционные [13, 14]. Незрелость и недостаточная дифференциация функций различных отделов ЖКТ способствуют тому, что пищевая аллергия у детей развивается чаще, чем у взрослых. По существу пищевая аллергия - это стартовая сенсибилизация, на фоне которой в силу сходства антигенной структуры и развития перекрестных аллергических реакций формируется гиперчувствительность к другим видам аллергенов (пыльцевым, бытовым, эпидермальным) [5]. Показано, что частота пищевой аллергии в первые 5 лет жизни ребенка превалирует над ингаляционной более чем в 6 раз. Причем 30% детей, страдающих пищевой аллергией с доказанной IgE-опосредованной сенсибилизацией, становятся толерантными к пище в течение 3 лет, 40% - в течение 6 лет, а 53% - в течение 12 лет после назначения обоснованных индивидуальных гипоаллергенных диет. Эти данные дополнительно свидетельствуют о том, что даже генетически детерминированные аллергические проявления могут быть предотвращены элиминационными мероприятиями, исключающими контакт с причинно-значимым аллергеном [5]. Хотя объем сведений, свидетельствующих о связи пищевой аллергии с АД, выглядит весьма убедительным, следует признать, что многие пациенты, особенно взрослые, не связывают обострение кожного процесса с нарушением диеты [11, 15]. Непосредственное влияние ингаляционных аллергенов на развитие кожных проявлений было подтверждено с помощью постановки patch-тестов с экстрактом клещей домашней пыли на уже поврежденные участки кожи больных АД, в результате которых наблюдалось выраженное обострение кожного процесса [16]. Показано, что наиболее важная роль в развитии и поддержании АД принадлежит бытовым аллергенам: клещам домашней пыли, самой домашней пыли, тараканам, а также эпидермальным и грибковым аллергенам. Клещ домашней пыли Dermatophagoides pteronissinus представляет собой основной антигенный материал домашней пыли. Есть мнение, что обострение кожного процесса при АД связано как с общим ингаляционным воздействием клещей домашней пыли, так и с непосредственным контактом их с кожей [17]. Значительную роль в развии АД играет также сенсибилизация к спорам плесневых грибов, к которым относятся Penicillium, Aspergillus, Cladosporium, Alternaria, Mucor и др. Некоторые из этих грибов размножаются путем спорообразования круглогодично (например, Aspergillus, Penicillium), другие, обитающие на растениях - весной, летом и осенью (например, Cladosporium, Alternaria) [11]. У больных, сенсибилизированных к плесневым грибам, чаще, чем у других, появляются изменения на коже, характерные для грибковой инфекции, обусловленной Pityrosporum ovale. Пыльцевые аллергены также оказывают большое влияние на развитие кожных и сопутствующих респираторных проявлений у больных АД. Однако далеко не всегда для таких больных характерно сезонное чередование рецидивов и ремиссий АД, связанное с пылением растений, у некоторых больных, несмотря на наличие сенсибилизации к пыльцевым аллергенам, отмечается клиническая ремиссия кожного процесса, но вместе с тем присутствуют клинические проявления поллиноза в летние месяцы. В противоположность этому мы наблюдали пациентов с обострением АД в сезон поллинации, протекавшим без каких-либо респираторных проявлений поллиноза. Одним из факторов риска развития кожных проявлений АД, особенно тяжелых форм, является необоснованное и часто бесконтрольное применение лекарственных препаратов или их комбинаций. С одной стороны, это связано с низкой квалификацией специалистов на местах и незнанием этиологической роли различных групп медикаментов в развитии АД, а с другой- широким распространением самолечения, обусловленного доступностью большого числа безрецептурных фармакологических препаратов на нашем рынке. Антигенные свойства лекарственного препарата зависят от его способности конъюгировать с белками сыворотки крови и тканей [5]. Как правило, с белками конъюгируют не сами лекарства, а их метаболиты. Установлено, что такой способностью обладают ангидриды кислот, реактивные ароматические соединения, изоцианаты, изитиоционаты, меркаптаны, хиноны, оксазолоны. Сравнительно хорошо изучен метаболит пенициллина оксазолон пенициллоиловой кислоты, который, реагируя с эпсилон-аминогруппой аминокислоты лизина белка-носителя, образует стабильную связь и становится высокоантигенным [11]. Наши наблюдения показали, что при лекарственной непереносимости у больных с АД, причинно-значимыми аллергенами являются антибиотик (в 87% случаев) пенициллин и его полусинтетические производные, сульфаниламидные препараты; местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В. Непереносимость лекарственных препаратов может проявляться обострением АД, отеком Квинке и крапивницей, приступами затрудненного дыхания. Такой высокий процент реакций на антибиотики у больных АД, возможно, связан с наличием сенсибилизации к грибковым аллергенам, как экзогенным (Alternaria, Cladosporium, Penicillium), так и эндогенным (Candida albicans, Pityrosporum ovale), имеющим общие антигенные свойства с антибиотиками [18]. При АД имеются дисбаланс Th1-/Th2-клеток, нарушение неспецифического иммунитета, барьерных свойств кожи, что объясняет подверженность больных АД различным инфекционным процессам, обусловленным вирусами, бактериями и грибами. К вирусным инфекциям относятся Herpes simplex, Varicella, вирус бородавки и molluscum contagiosum [15, 19]. Вирусные инфекции у больных АД часто имеют распространенный характер и протекают тяжелее, чем у здоровых людей. Поверхностные грибковые инфекции кожи также часто встречаются на фоне АД. Jones и соавт. [20] выявили трехкратное увеличение частоты кожных инфекций, обусловленных Trichophyton rubrum, среди пациентов с АД по сравнению с неатопическими контрольными группами. Уровень контаминации кожи дрожжеподобными грибами существенно выше при диффузной форме АД и коррелирует у взрослых с наличием специфических IgE-антител к Candida albicans [21]. Pityrosporum ovale (Malassezia furfur) также может выступать в роли патогена при атопическом дерматите. Pitуrosporum ovale представляет собой липофильный дрожжевой гриб, не относящийся к дерматофитам, у здоровых людей присутствует на коже в спорообразующей форме. Вместе с тем он может при благоприятных для него обстоятельствах трансформироваться в мицелиевую форму, вызывая тем самым патологические изменения на коже. Многиеавторы показали, что у больных АД, особенно при локализации кожного процесса в области грудной клетки, волосистой части головы и шеи, в крови определяются специфические IgE-антитела к Pityrosporum ovale, что коррелирует с положительными кожными тестами с его экстрактом [22]. Это обстоятельство также свидетельствует в пользу непосредственного участия Pityrosporum ovale в развитии АД. Назначение системных и местных противогрибковых препаратов, таких как кетоконазол, значительно улучшало течение АД [15]. Одной из существенных причин рецидивирующего течения АД является также значительная колонизация патогенной флоры на поверхности кожи, обусловленная наличием активных адгезинов в составе клеточной стенки микроорганизмов, что поддерживает бактериальную сенсибилизацию и гиперпродукцию IgE [21, 23]. Наибольшее внимание уделяется роли Staphylococcus aureus в развитии АД, особенно тяжелых его форм. Известно что, у 80-95% больных АД Staphylococcus aureus (St. aureus) является доминирующим микроорганизмом, определяемым на пораженных участках кожи. Плотность St. aureus на непораженной коже у больных АД может достигать 107 колониеобразующих единиц на 1 см2 [15, 19, 21]. Последние исследования свидетельствуют о том, что St. aureus способен усиливать или поддерживать воспалительный процесс на коже больных АД, являясь продуцентом энтеротоксинов, обладающих свойствами суперантигенов, стимулирующих активацию Т- клеток и макрофагов. Поскольку стафилококковые энтеротоксины по природе своей являются протеинами с молекулярной массой 24-30 кД, было высказано предположение, что они могут выступать в качестве аллергенов. Основными энтеротоксинами, секретируемыми St. aureus, являются энтеротоксин А, Б, эксфолиативный токсин и токсин стафилококкового шокового синдрома 1. У 57% больных АД выявлены специфические IgE-антитела к этим энтеротоксинам [19, 24]. Некоторые авторы придерживаются мнения, что назначение системных антибиотиков значительно уменьшает проявления АД, что, вероятно, связано с их подавляющим действием на суперантигены St. aureus [17]. По нашим данным, системная антибактериальная терапия купирует обострение вторичной кожной инфекции, но вместе с тем усугубляет течение дерматита, что, возможно, объясняется перекрестной сенсибилизацией к плесневым грибам. Иммунопатогенез АД определяется особенностями генетически запрограммированного иммунного ответа на антигены, роль которых могут играть как атопические аллергены, так и возбудители вторичной инфекции - вирусы, грибы и бактерии под воздействием различных провоцирующих факторов. Длительная экспозиция антигена, стимуляция Th2- клеток, продукция аллергенспецифических IgE-антител, дегрануляция тучных клеток, эозинофильная инфильтрация и воспаление, усиливаемые повреждением кератиноцитов вследствие расчесов, - все вместе приводит к хроническому воспалению кожи при АД, которое играет важнейшую роль в патогенезе кожной гиперреактивности [15, 19]. Таким образом, в основе развития АД лежат 3 главных условия. 1. Генетически детерминированная предрасположенность к развитию IgE-опосредованного иммунного ответа. 2. Влияние различных внешних факторов (факторов риска, аллергенов, триггеров и т.д.) и внутренних факторов, предрасполагающих к реализации этого ответа. 3. Непосредственная реализация иммунного ответа, приводящая к клиническим проявлениям АД. Лечение АД Несмотря на современные подходы в определении иммунологических и патофизиологических процессов, происходящих при АД, остается много вопросов, касающихся классификации, диагностических критериев, механизмов развития АД, которые требуют дальнейшего изучения. Сегодня становится ясно, что АД - это многофакторное заболевание, имеющее в своей основе генетическую предрасположенность к аллергии, сложные иммунные механизмы развития аллергического воспаления в органе-мишени - коже, часто затрагивающего также и слизистую респираторного тракта. Определенный прогресс в понимании механизмов развития аллергического воспаления открывает новые возможности в разработке патогенетических методов терапии АД. Мультифакториальная концепция патогенеза АД и выявленные нарушения при исследовании различных органов и систем обосновывают применение в терапии больных широкого спектра лечебных мероприятий, некоторые из которых стали называться традиционными: гипоаллергенная диета, дезинтоксикационные, антигистаминные, седативные, ферментные, разнообразные наружные препараты [25]. Изучив современные подходы к терапии АД, а также использовав собственный опыт, полученный в процессе многолетнего наблюдения за больными атопическим дерматитом, нами был выработан и предложен единый алгоритм лечения АД, который основан на поэтапном использовании следующих основных принципов: 1) первичная профилактика сенсибилизации пациентов (элиминационные режимы); 2) купирование обострения заболевания; 3) контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия); 4) коррекция сопутствующих заболеваний; 5) коррекция иммунологических нарушений, сопровождающих АД. Первичная профилактика сенсибилизации пациентов Лечение АД следует начинать с элиминации причинных аллергенов, что предусматривает применение элиминационных диет и охранительных режимов. Диетотерапия, основанная на исключении из питания больного непереносимых продуктов, а также продуктов-гистаминолибераторов, является основой этиопатогенетического лечения больных АД, так как показано, что даже генетически детерминированные аллергические проявления могут быть предотвращены элиминационными мероприятиями, исключающими контакт с причинно-значимыми аллергенами. Помимо элиминационных диет, первостепенное значение имеют и элиминационные охранительные режимы, заключающиеся в проведении санитарно- гигиенических мероприятий по месту жительства, месту работы и т.д. Например, больному с сенсибилизацией к домашней пыли и клещам Dermatophagoides pteronissinus, farinae необходимо сменить перьевые подушки и одеяла на синтепоновые или использовать противоклещевое белье, или применять акарицидные средства с целью обработки постельных принадлежностей, а также убрать ковры, проводить ежедневную влажную уборку помещений и т.д. Купирование обострения заболевания Больные с выраженным обострением кожного процесса, протекающим с явлениями экзематизации, гипертермией, лимфоаденопатией, симптомами общей интоксикации, особенно при присоединении вторичной инфекции, подлежат госпитализации. В таких случаях необходимо проводить дезинтоксикационную терапию, направленную на купирование острого состояния. С этой целью производится парентеральное (внутривенное капельное) введение гемодеза, антигистаминных препаратов 1-го поколения (клемастин, хлоропирамин), а также системных глюкокортикостероидов (ГКС) (бетаметазон, дексаметазон). Максимальная курсовая доза системных ГКС не должна превышать 64 мг в пересчете на дексаметазон. При обострении пиодермии показана местная и системная антибактериальная терапия, которую следует проводить на фоне внутривенной дезинтоксикационной терапии с целью предотвращения возможного обострения кожного процесса на введение антибиотиков. Выбор системного антибиотика проводится с учетом фармакологического анамнеза и бактериограммы, предпочтение отдается макролидам. Длительность антибактериальной терапии не превышает 7-10 дней. В случаях тяжелого обострения процесса больным показан лечебный плазмаферез. При обострении симптомов бронхиальной астмы проводится подбор адекватной базисной терапии. Базисная терапия После купирования обострения кожного процесса больному проводится индивидуальный подбор базисной терапии, которая заключается в назначении антагонистов Н1-рецепторов антигистаминных препаратов; препаратов, обладающих, помимо антигистаминного действия, способностью тормозить активацию клеток-мишеней аллергии, мембраностабилизирующих препаратов; топических стероидов, способных подавлять активность аллергического процесса непосредственно в коже. Базисная терапия назначается как в комплексе с основными методами лечения, так и в качестве профилактического лечения в реабилитационном периоде. Антигистаминные препараты. Применение антагонистов Н1-рецепторов в качестве базисных препаратов для лечения АД обосновано важнейшей ролью гистамина в механизме кожного зуда при АД. Исторически сложилось так, что одними из первых эффективных антигистаминных препаратов, применяемых для лечения различных аллергических заболеваний, были препараты 1-го поколения клемастин, хлоропирамин. Наличие седативного эффекта делает их незаменимыми в некоторых клинических ситуациях, например при АД, сопровождающемся изнурительным кожным зудом, усиливающимся в ночное время и существенно нарушающим сон. Существование инъекционной формы этих препаратов позволяет включать их в дезинтоксикационные схемы лечения у больных тяжелыми формами АД. Если в период обострения АД препаратами выбора являются антигистаминные препараты 1-го поколения, то в подострый период лучше назначать удобные в применении, не оказывающие седативного действия антигистаминные препараты 2-го поколения: лоратадин, эбастин, цетиризин, фенистил и другие в обычных терапевтических дозах. Нередко приходится комбинировать применение препаратов 1-го поколения с препаратами 2-го поколения, что обеспечивает необходимый таким больным седативный эффект и потенцирует силу и длительность антигистаминного действия. Мембраностабилизирующие препараты. К препаратам этой группы, применяемым для лечения АД, относят кетотифен и препарат кромоглициевой кислоты, имеющие сходный механизм действия: они стабилизируют мембраны тучных клеток и тормозят поступление ионов кальция в клетки, вследствие чего блокируется развитие аллергической реакции, обусловленной взаимодействием антитела с антигеном. Мембраностабилизирующие препараты назначаются как в комплексе с основными методами лечения, так и в качестве профилактического лечения в реабилитационном периоде на длительный срок (кромоглициевая кислота на 1-2 мес, кетотифен минимально на 3 мес, иногда несколько лет). Топические ГКС. Топические ГКС действуют как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического воспаления. Механизм противовоспалительного эффекта этих препаратов заключается в блокаде фосфолипазы А2, следовательно, происходят снижение продукции лейкотриенов, выраженный и длительный ангиоспазм, торможение синтеза глюкозаминогликанов, коллагена и эластина, повышение связывания гистамина и других медиаторов, снижение выброса лизосомальных ферментов, уменьшение в эпидермисе клеток Лангерганса, тучных клеток и т.д. В соответствии с Европейской классификацией активности топические ГКС по силе действия подразделяются на 4 класса: слабые, средние, сильные и очень сильные (см. таблицу). Выбор препарата определяется стадией болезни, фазой воспаления и степенью выраженности кожных проявлений. Коррекция сопутствующих заболеваний Очень важным этапом лечения больных АД является коррекция сопутствующей патологии и очагов хронической инфекции, которая проводится в соответствии со стандартами МКБ-10. Среди выявленных нарушений ведущее место у больных АД занимают заболевания ЖКТ, в частности дисбактериоз кишечника. Как известно, нормальная микрофлора кишечника играет важную роль, обеспечивая защитный барьер слизистой кишки. Наиболее важным компонентом кишечной микрофлоры являются лактобациллы GG, так как они обеспечивают местный антигенспецифический иммунный ответ за счет секреторного IgA, предотвращают нарушение всасывания, а также обеспечивают контроль за абсорбцией антигенов. Разными авторами было показано, что наиболее эффективными являются пробиотики, в состав которых входят лактобактерии [26, 27]. В случае паразитарной инвазии необходимо предварительно провести специфическое лечение. Учитывая высокий процент лекарственной непереносимости и возможное отрицательное влияние антибиотиков на кожные проявления у больных АД, назначать антибактериальную терапию следует с большой осторожностью и только в случае острой необходимости. Коррекция иммунологических нарушений, сопровождающих АД Как известно, в основе АД лежат иммунологические механизмы, определяющие дисбаланс Th1- и Th2-клеток и гиперпродукцию IgE. Это обстоятельство обосновывает необходимость проведения различных видов иммунокоррекции, направленной на регуляцию иммунной системы. Прежде всего это элиминация причинных аллергенов, которую можно рассматривать как первый этап иммуномодулирующей терапии, влияющей на изменение цитокинового профиля с Th2 на Th1. К методам иммунокоррекции относятся плазмаферез, аллергенспецифическая иммунотерапия, собственно иммунокорригирующие препараты, а также иммунодепрессанты. Плазмаферез. Об эффективности плазмафереза при различных аллергодерматозах, в частности при АД, имеется достаточно сведений [28-30]. Он направлен на выведение различных патологических продуктов, возникающих в организме вследствие сложных иммунопатологических процессов, лежащих в основе аллергического воспаления тканей: антигенов, антител, иммунных комплексов, медиаторов аллергического воспаления, белков острой фазы и т.д. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и дающего длительный профилактический эффект после завершения лечебных курсов [31].Эффективность АСИТ хорошо изучена и доказана при респираторных проявлениях аллергии - аллергическом риноконъюнктивите, бронхиальной астме. Благодаря АСИТ формируется снижение тканевой чувствительности к аллергену, возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, происходит угнетение признаков аллергического воспаления, что свидетельствует в пользу перестройки характера клеточного и цитокинового ответа с Тh2- на Тh1-ответ. В доступной литературе имеются единичные сведения о применении АСИТ при АД, они весьма разноречивы: в одних говорится о неэффективности и опасности этого метода, в других, - напротив, о положительном эффекте как в отношении кожных, так и респираторных проявлений [32-34]. Показано, что природа кожных проявлений при АД и респираторных симптомов при бронхиальной астме имеет общий Т-клеточный иммунный механизм, но различные точки его приложения. Аллергический ответ возникает в органе- мишени, будь то кожа при АД или слизистая респираторного тракта при аллергическом рините или бронхиальной астме. В том и другом случае наблюдается локальная инфильтрация Тh2-клетками, секретирующими провоспалительные цитокины, происходит повреждение эпителия, являющееся следствием аллергического воспаления тканей. Это обстоятельство обосновывает применение АСИТ при АД, особенно при сочетании его с респираторной аллергией. Иммунотропные препараты. В литературе имеется достаточно информации о применении иммуномодулирующих препаратов. Поводом к их применению у больных АД являются часторецидивирующая пиодермия и наличие очагов хронической инфекции, торпидных к традиционной терапии. В литературе описан как положительный, так и отрицательный опыт использования различных иммунотропных средств, часто основанный на личных впечатлениях врачей-исследователей: препаратов тимических гормонов, рекомбинантного g-интерферона и a-интерферона, циклоспорина А и др. Число строго контролируемых испытаний иммуномодуляторов при АД ограничено лишь отдельными препаратами. Имеются одиночные сведения об испытании макролидных иммуносупрессантов - нового класса препаратов с макролидоподобной структурой, обладающих значительной иммуносупрессивной активностью. К этой группе препаратов относится Такролимус, или FR506, вначале зарегистрированный с целью подавления "реакции трансплантат против хозяина". Однако в ходе исследований была показана его значительная иммуносупрессивная активность и при других заболеваниях. К этой же группе препаратов относится Ascomycin derivative SDZ ASM 981. Благодаря химической структуре этих препаратов их можно применять местно при АД [35]. Эти препараты являются ингибиторами 4-фосфодиэстеразы, по силе действия они сравнимы с ГКС, но не дают побочные эффекты, свойственне ГКС [36]. Показано, что применение Такролимуса в виде мази уже через 3 дня лечения приводит к уменьшению чувства зуда. При этом на 3- 7-й день лечения в биоптатах уменьшается число Т-клеточных и эозинофильных инфильтратов. Использование препарата в течение 21 дня не сопровождалось заметными признаками системного действия. Другой ингибитор4-фосфодиэстеразы Rolipram способен ингибировать генерацию CLA CD3+-клеток, индуцируемых стафилококковым энтеротоксином В (Staph. Enterotoxin B) путем подавления продукции ИЛ-12, что может оказывать терапевтическое действие в случае тяжелого АД [37]. По нашим данным, положительный эффект у больных АД, особенно с часторецидивирующей пиодермией, давали полиоксидоний, диуцифон, включаемые в схему комбинированной терапии: почти у всех больных наступала стойкая клиническая ремиссия пиодермии и других очагов хронической инфекции. Наружная терапия Применяя все вышеописанные терапевтические приемы у этой группы больных, нельзя забывать о систематическом правильном уходе за кожей. Наружная терапия является важным звеном в комплексной программе лечения аллергодерматозов. Ее назначение должно быть строго индивидуальным, соответствовать патофизиологической специфике и стадии кожного процесса [38]. С помощью местного лечения достигается ряд клинико- патофизиологических эффектов: 1) противовоспалительный, антиаллергический; 2) элиминация биологически активных веществ и деструктивных субстанций; 3) устранение бактериальной и микотической инфекции; 4) восстановление структуры кожи и микрососудов (улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, устранение лихенификации); 5) уменьшение и дальнейшее устранение кожного зуда; 6) уменьшение или ликвидация сухости кожи вне очагов поражения, повышенной сосудистой проницаемости; 7) повышение способности лейкоцитов к миграции в очаг воспаления; 8) ускорение регенерации дермы. Для того чтобы добиться успеха при проведении наружной терапии и избежать осложнений, необходимо соблюдать определенную последовательность применения местных лекарственных препаратов соответственно эволюции кожного процесса: При остром мокнущем воспалительном процессе используются примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки. При остром воспалительном процессе без мокнутия - примочки, аэрозоли, водные болтушки, присыпки, пасты, кремы. При подостром воспалительном процессе - кремы, пасты, присыпки. При хроническом неспецифическом воспалительном процессе - мази, согревающие компрессы. При выраженной инфильтрации в очагах - мази и кремы с кератолитическими свойствами. В стадии регресса кожного процесса - мази, бальзамы и кремы с биологическими добавками и витаминами [38]. Топические кортикостероиды являются препаратами выбора для лечения больных АД в остром периоде, когда другие средства не могут подавить высокую активность аллергического процесса. Также широко распространены местные средства, содержащие нафталан, деготь, серу, ихтиол, АСД [25]. Дозировка и кратность применения этих препаратов зависят от состояния кожных покровов и регулируются индивидуально самими больными. В случае присоединения пиодермии производится обязательная обработка кожи растворами антисептиков, удаление пустул с обработкой бриллиантовым зеленым или фукарцином и применение местных антибактериальных препаратов (мупирацин, местных ГКС с антибактериальным действием - бетаметазон + гентамицин и т.д.). При наличии грибкового компонента достаточно эффективны местные препараты с противогрибковым действием, такие как тербинафин, нафтифин, миконазол и др.; комбинированные мази и кремы, содержащие ГКС + противогрибковый препарат. В случае сопутствующей себореи волосистой части головы, что нередко сочетается с АД, применяются лечебные шампуни с противогрибковым действием. В настоящее время большое значение в лечении больных АД отводится использованию разнообразных физических факторов: селективной фототерапии, ПУВА-терапии и др. [25]. Профилактика обострений АД является залогом благоприятного течения заболевания.

About the authors

E. S Fedenko

References

Supplementary files