Adekvatnaya antibiotikoterapiya ostrogo i vyalotekushchego rinosinusita


Cite item

Full Text

Abstract

Острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах. В среднем около 5-15% взрослого населения страдают той или иной формой риносинусита. В связи с тем что использование антибиотиков причинно связано с развитием и распространением бактериальной резистентности, важно иметь четкую стратегию осторожного и рационального антибактериального лечения. При риносинусите особенно важны два нерациональных варианта применения антибиотиков:1) использование антибиотиков при неосложненных вирусных риносинуситах; 2) выбор антимикробных агентов без учета их документированной эффективности. Комплекс лечебных мероприятий при ОБР должен сопровождаться воздействием на все его клинические проявления, которые в свою очередь могут являться патогенетическими звеньями в развитии синусита (отек, нарушение секреторных и цилиарных механизмов и др.).

Full Text

Актуальность темы Острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах. В среднем около 5-15% взрослого населения страдают той или иной формой риносинусита. Удельный вес больных, госпитализированных по поводу заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, увеличивается ежегодно на 1,5-2%. Общая тенденция к росту воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух тесно связана со снижением иммунореактивности населения. Однако одной из ведущих причин развития этих патологических процессов является бактериальный фактор, и вопросы микробного биоценоза при гнойных синуситах в настоящее время остаются недостаточно изученными. В США ежегодно отмечается 20 млн случаев острого бактериального риносинусита (ОБР). Помимо того, что риносинусит является причиной заболевания большей части населения, он еще наносит и огромный финансовый урон обществу. В 1996 г. в США первичный диагноз риносинусита привел к затратам, равным приблизительно 3,39 блн долларов. Согласно данным статистики, синусит стоит на пятом месте среди наиболее частых диагнозов, при лечении которых используются антибиотики. Поскольку количество рецептов на антибиотики за последние 10 лет сильно возросло, резистентность к антибиотикам среди бактериальных респираторных патогенов стала существенной проблемой для общества. В связи с тем что использование антибиотиков причинно связано с развитием и распространением бактериальной резистентности, важно иметь четкую стратегию осторожного и рационального антибактериального лечения. При риносинусите особенно важны два нерациональных варианта применения антибиотиков: 1) использование антибиотиков при неосложненных вирусных риносинуситах; 2) выбор антимикробных агентов без учета их документированной эффективности. Рис.1. Наиболее часто встречающиеся патогены при остром синусите у взрослых Рис. 2. Частота различных клинических проявлений при риновирусной инфекции верхних дыхательных путей. Микробиология ОБР Наиболее часто в верхнечелюстных пазухах больных ОБР обнаруживается S.pneumoniae, H.influenzae, другие стрептококки и М.catarrhalis. Обзор исследований содержимого пазух, проведенных на больных с ОБР, показал, что S.pneumoniae выявляется приблизительно в 20-43%, Н.influenzae - 22-35%, a M.catarrhalis - 2-10% (рис. 1). У детей с ОБР S.pneumoniae выявляют в 35-42%, в то время как H.influenzae и М.catarrhalis обнаруживают в 21- 28%.Streptococus pyogenes и анаэробы составляют 3-7%. К другим бактериям, обнаруженным у больных с ОБР, относятся S.aureus и анаэробы. S.pneumoniae Последовательная колонизация околоносовых пазух пневмококками различных серотипов начинается вскоре после рождения, при этом каждый штамм остается устойчивым в течение 1-12 мес. H.influenzae H.influenzae типа b вызывали бактеримию и менингит у детей еще до применения эффективных вакцин против этого серотипа. Однако, нетипизированные штаммы обычно вызывают респираторные инфекции верхних дыхательных путей (ВДП): средний отит и синусит. На распространенность этих инфекций неповлияло использование вакцин типа b. Штаммы нетипизированных Н.influenzae последовательно колонизируют носоглотку; этот процесс начинается в младенческом возрасте. К двум годам у 44% детей имеет место полная колонизация, при этом каждый штамм присутствует в течение 1-7 мес (в среднем 2,2 мес). M.catarrhalis Этот микроб состоит из аэробных, оксидазаположительных грамотрицательных диплококков. Он менее требователен к питанию и условиям роста, чем стрептококки или Haemophilus, и может расти в обычной среде без крови и сыворотки. Как и в случае с S.pneumoniae и H.influenzae, M.catarrhalis колонизирует носоглотку в раннем возрасте; у 78% детей колонизация происходит к двум годам жизни. Каждый ребенок последовательно колонизируется различными штаммами М.catarrhalis. Дети, склонные к среднему отиту, колонизируются гораздо чаще, чем обычные дети. Флора носоглотки Сразу после рождения ребенка его носоглотка колонизируется флорой, такой как стрептококки вириданы, Corynebacterium, Neisseria и анаэробы. Колонизация "респираторными патогенами" происходит с промежутками, как обсуждалось выше, и к 12 мес 70% детей колонизированы по крайней мере 1-3 основными респираторными патогенами: S.pneumoniae, H.influenzae и М.catarrhalis. Колонизация этими патогенами существенно увеличивается во время вирусной инфекции ВДП и часто приводит к тому, что эти микроорганизмы становятся причиной инфекционного среднего отита и синусита. Кроме того, применение антибиотиков увеличивает содержание штаммов этих патогенов, резистентных к антибиотикам. У взрослых также происходит колонизация носоглотки, но продолжительностью меньшей, чем у детей. Резистентность бактерий при ОБР Преобладание стойких к пенициллину штаммов S.pneumoniae стало проблемой в США. В 1998 г. у 16,1 и 26,6% амбулаторных больных респираторный пневмококк был пенициллин-зависимым и пенициллин-резистентным, соответственно. Известное преобладание бета-лактамазопродуцирующих штаммов Н.influenzae, возросло за последние 15 лет и теперь находится на уровне около 40%. Почти все штаммы M.catarrhalis продуцируют бета-лактамазу. Таблица 1. Рекомендованная антибактериальная терапия у взрослых. Тяжес Применен Начальная терапия Бактериаль % Нет положительной ть ие ная нечувствительн динамики после72 антибиоти ков последнии 4-6 нед. эфективнос ых* ть SP HI часов терапии. Изменение в терапии на: Легка Нет Амоксициллин/клаву 93,5 + 1,1 6 0,4 Гатифлоксацин, я ланат левофлоксацин, моксифлоксацин Амоксициллин 88,8 + 0,6 6 39 Амоксициллин/клаву ланат, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин Цефподоксим проксетил 86,7 + 2,1 37 0,1 Амоксициллин, клиндамицин, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин Цефуроксим аксетил 84,4 + 2,5 35 20 Амоксициллин/клаву ланат, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин Комбинация препаратов При аллергии к бета- лактамам: гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин 80,8 + 2,5 33 99 ТМП/СМ 79,9 + 2,5 30 25 Легка я/ Средн яя Да Нет Амоксициллин/клаву ланат 93,5 + 1,1 6 0,4 Гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин Повторное обследование Амоксициллин 88,8 + 0,6 6 39 Амоксициллин/клаву ланат, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин Цефподоксим проксетил 86,7 + 2,1 37 0,1 Амоксициллин/клаву ланат, клиндамицин, Гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин Цефуроксим аксетил 84,4 + 2,5 35 20 Амоксициллин/клаву ланат, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин Комбинация препаратов При аллергии к бета- лактамам: гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин 95,4 + 0 3 0 Повторное обследование Средн яя Да Амоксициллин/клаву ланат 94,4 + 0,4 6 0,4 Комбинация препаратов - 6/11 0,1 Гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин 95,1+ 0,4 3 0,4 Повторное обследование Таблица 2. Рекомендованная антибактериальная терапия у детей. Тяжесть Применение Начальная терапия Бактериальная % Нет положите антибиотиков эфективность нечувствительных* динамики посл в последнии терапии. Изме 4-6 нед. терапии на: SP HI MC Легкая Нет Амоксициллин/клавуланат 93,5 + 1,1 6 0,4 0 Повторное обс Амоксициллин 91,2 + 0,6 6 39 66 Амоксициллин Цефподоксим Цефуроксим а Цефподоксим проксетил 86,7 + 2,1 37 0,1 35 Amoxicillin/cla Clindamicin, К препаратов Цефуроксим аксетил 83,7 + 2,5 35 20 63 Амоксициллин клиндамицин, препаратов При аллергии к бета- лактамам: азитромицин, кларитромицин, эритромицин 80,8 + 2,5 33 99 0 Повторное обс Комбинация п ТМП/СМ 79,9 + 2,5 30 25 90 Амоксициллин/клавуланат 93,5 + 1,1 6 0,4 0 Повторное обс Амоксициллин 91,2 + 0,6 6 39 66 Амоксициллин Цефподоксим Цефуроксим а Цефподоксим проксетил 86,7 + 2,1 37 0,1 35 Амоксициллин клиндамицин, препаратов Цефуроксим аксетил 83,7 + 2,5 35 20 63 Амоксициллин клиндамицин, препаратов При аллергии к бета- 80,8 + 2,5 33 23 0 Повторное обс лактамам: азитромицин, Комбинация п кларитромицин, эритромицин ТМП/СМ 79,9 + 2,5 30 25 90 Клиндамицин 81,8 + 1,0 11 100 100 Амоксициллин/клавуланат 93,5 + 1,1 5 0,4 9 Повторное обс Комбинация препаратов - 6/11 0,1 0 При аллергии к бета- 79,9 + 2,5 30 25 90 лактамам ТМП/СМ + - 11 25 99 клиндамицин Средняя Да Нет Тяжелая Да * Примечание: SP - S.pneumoniae, HI - H.influenzae, MC - М.catarrhalis Вирусные респираторные инфекции и ОБР Патофизиологические характеристики ОБР ОБР чаще всего предшествует вирусная респираторная инфекция ВДП (РИВДП). Аллергия, травма или факторы окружающей среды, которые ведут к воспалению в полости носа и околоносовых пазух, также могут способствовать развитию ОБР. Приблизительно 50% обычных простуд вызваны риновирусом человека. Другими вирусами, вызывающими простуду, являются коронавирус, инфлюэнца А и В, вирус параинфлюэнцы, респираторный синсициальный вирус, аденовирус и антеровирус. Риновирус человека и коронавирус не вызывают большого поражения эпителия, но вирус инфлюэнцы и аденовирус более агрессивны. Большинство случаев этих заболеваний приходится на осень или раннюю весну. Риновирус человека попадает в носовую полость и присоединяется к рецептору риновируса эпителиальных клеток в задней части носоглотки. Последующая активация парасимпатической нервной системы генерирует симптомы и признаки вирусного ринита и вирусного синусита. Свидетельством вирусного риносинусита могут быть исследования, в которых у больных с первичными симптомами РИВДП при КТ-сканировании отмечали в пазухах носа вязкие выделения, иногда с пузырьками. Спустя 2 нед без антибиотикотерапии повторное обследование выявило у 79% исчезновение или выраженное улучшение симптомов. Приблизительно у 0,5-2% взрослых больных с РИВДП развивается вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух. Причины вторичного бактериального поражения пазух до конца не выяснены, но сочетание факторов, таких как отек носа, состояние местного иммунитета, вирулентность вируса, колонизация носоглотки потенциальными бактериальными патогенами (например, S.pneumoniae) и различные факторы окружающей среды могут привести к состояниям, которые способствуют проникновению бактерий и их размножению в пазухах носа. Дифференциация вирусной РИВДП и ОБР гораздо важнее у детей, чем у взрослых. Поскольку в среднем у ребенка бывает 3-8 вирусных РИВДП в год, очень высок риск неправильного использования антибиотиков. Средняя продолжительность вирусной РИВДП равна 6,6 дней (у 1-2-летних детей при домашнем уходе) и 8,9 дней (у детей младше 1 года в детских учреждениях). Однако симптомы поражения ВДП могут длиться более 15 дней у 6,5% (1-3-летние дети при домашнем уходе) до 13,1% (2-3-летние дети в детских учреждениях) случаев. Дети в детских учреждениях склонны иметь более выраженные симптомы заболевания ВДП. Процент детей с РИВДП, которым прописывается антибиотик, непостоянен. Клинический диагноз У больных с простой простудой обычно отмечаются следующие симптомы: чихание, насморк, заложенность носа, гипосмия, напряженность лица, истечение слизи в носоглотку, воспаление горла, кашель, заложенность ушей, лихорадка и миалгия (рис. 2). Вопреки всеобщему мнению изменение цвета или качества выделений из носа не является признаком бактериальной инфекции. Через несколько дней после вирусной инфекции могут появиться гнойные выделения из носа из-за притока нейтрофилов. Состояние, при котором вирусная РИВДП становится сверхинфицированной патогенными бактериями, может быть определено повторными исследованиями содержимого пазух носа. Исследования экссудата у взрослых показывают сильный рост бактерий приблизительно у 60% больных с симптомами РИВДП длительностью около 10 дней. Риск развития бактериальной инфекции повышается, если болезнь не отступает или усугубляется через 10 дней. Поскольку могут быть случаи, которые не вписываются в "норму" типичного протекания болезни, но имеющие специфические признаки того, что имеется бактериальная инфекция (лихорадка, лицевая эритема, отечность, сильная боль), практикующим врачам следует полагаться и на свой клинический опыт. В общем, однако, диагноз ОБР можно поставить у больных с вирусной РИВДП, если болезнь не отступает через 10 дней или состояние ухудшается на 5-7-й день и имеются некоторые симптомы: насморк, заложенность носа, напряжение лица или боль (особенно когда ощущения локализованы с одной стороны и сосредоточены в области какой-либо из пазух), истечение слизи в носоглотку, гипосмия, лихорадка, кашель, усталость, боль в области верхних зубов, давление в ушах. Диагностика Инструментальное обследование дает ограниченную информацию и не особенно эффективно при ОБР. Передняя риноскопия (с использованием или без сосудосуживающих капель) позволяет осмотреть слизистую оболочку внутриносовых раковин, секреты полости носа и ориентацию носовой перегородки. Эндоскопия позволяет пристально рассмотреть средний носовой ход. При неосложенных случаях ОБР эндоскопия, однако, необязательна. Процент диагностической эффективности диафаноскопии (трансиллюминации) равен 60 и 90% при выявлении воспаления в верхнечелюстных и фронтальных пазухах, соответственно, но это не дифференцирует бактериальную и вирусную инфекции. При ультразвуковой диагностике заболеваний параназальных пазух предпочтительнее ультразвуковые аппараты модели “В”. Однако, поскольку адекватно можно исследовать только верхнечелюстные пазухи, у ультразвука “В”ограниченные возможности. Простой пленочный рентген выявляет патологические изменения в верхнечелюстных и фронтальных пазухах, в то время как решетчатую кость можно различить лишь при использовании специальной укладки. КТ- и МРТ- сканирование не рекомендуется проводить в неосложненных случаях ОБР, но они подходят для случаев с подострым или хроническим течением, или при подозрении серьезных осложнений. Диагностическое значение пункции околоносовых пазух остается достаточно значимым и на современном этапе. В эту же группу можно отнести и синусоскопию с применением эндоскопической техники, но ее использование скорее рационально при неэффективности первичного лечения ОБР. Лечение Комплекс лечебных мероприятий при ОБР должен сопровождаться воздействием на все его клинические проявления, которые в свою очередь могут являться патогенетическими звеньями в развитии синусита (отек, нарушение секреторных и цилиарных механизмов и др.). Это прежде всего применение с самых начальных этапов заболевания топических или оральных деконгестантов, позволяющих не допустить нарушение вентиляции синусов или восстановить ее. Муколитики (группы карбоцистеина или ацетилцистеина) помогут нормализовать секрецию слизи, ее физико-химические свойства, тем самым наладить эвакуаторную функцию слизистой оболочки полости носа и пазух. Применение местных антисептических средств прежде всего не должно оказывать отрицательного влияния на нарушенный мукоцилиарный транспорт. Средства и способы доставки лекарств в пазухи могут быть как беспункционными (синус-катетер, носовые души и др.), так и инвазивными. Своевременное использование последних весьма актуально при наличии блока соустья пазухи в плане предотвращения развития осложнений. Рекомендации по антимикробному лечению ОБР Эти рекомендации можно использовать в лечении как взрослых, так и детей. При выборе антибиотика при ОБР врач должен учитывать тяжесть заболевания, степень его прогрессирования и все ранее принимаемые больным антибиотики. Мы разделим ОБР на 2 категории тяжести: слабая и средняя. Эти термины определяют относительную степень возможного неуспеха лечения. Целью лечения антибиотиками является: 1) нормализация состояния околоносовых пазух, 2) предотвращение серьезных осложнений, таких как менингит и абсцесс и 3) приостановление развития заболевания. В нашей статье не освещены вопросы лечения тяжелых, с угрозой для жизни, инфекционных заболеваний с осложнениями или без них. Поскольку серьезные внутричерепные и орбитальные осложнения при ОБР обычно являются результатом инфицирования S.pneumoniae, важно чтобы первоначальное лечение адекватно действовало на S.pneumoniae. Нельзя, однако, игнорировать грамотрицательное действие H.influenzae (и M.catarrhalisу детей). Главным фактором риска, связанным с развитием инфекции и ее стойкостью, является ранее проведенное лечение. Поскольку при лечении антибиотиками возникает риск появления резистентности, следует более внимательно отнестись к истории болезни и использованию антибиотиков в предыдущем курсе лечения. Поэтому в наших рекомендациях больные подразделяются в соответствии с приемом антибиотиков в течение последних 4-6 нед. Неуспех лечения признается в случае, если в течение 72 ч и более реакция на лечение недостаточная. Врачам следует регулировать реакцию больных на антибиотикотерапию (это может быть и совет больному обратиться к специалисту в случае отсутствия улучшения или ухудшения состояния). Согласно прогнозируемым данным эффективности антибактериального лечения, составленным по результатам математического моделирования ОБР на основе распределения патогенов, случаев спонтанного выздоровления и эффективности микробиологического воздействия in vitro, антибиотики можно распределить по категориям ожидаемой клинической эффективности лечения взрослых с ОБР. Среди взрослых эффективность антибактериального лечения следующая: более 90% - амоксициллин/клавуланат, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин; 80-90% - высокие дозы амоксициллина, цефподоксим проксетил, цефиксим (только в отношении H.influenzae и М.catarrhalis), а также цефуроксим аксетил и триметоприм/сульфаметоксазол (TМП/СМ); от 70 до 80% - клиндамицин, доксициклин, азитромицин, кларитромицин и эритромицин; от 50 до 60% - цефаклор. Прогнозируемый процент спонтанного выздоровления больных ОБР равен 46,6%. При лечении детей с ОБР антибиотики можно распределить по их пpoгнoзиpуемой эффективности в следующем порядке: более 90% (амоксициллин/клавуланат и высокие дозы амоксициллина), от 80 до 90% (цефподоксим проксетил; цефиксим, действующий на H.influenzae и М.catarrhalis; цефуроксим аксетил; клиндамицин, влияющий только на грамположительные штаммы; азитромицин; кларитромицин; эритромицин и TМП/СМ), от 60 до 70% (цефаклор). Прогнозируемое спонтанное выздоровление ОБР равно 49,6%. Начальное лечение взрослых (табл. 1) со слабой степенью заболевания и тех, кто за 4-5 нед до обращения к врачу не принимал антибиотиков, состоит в следующем: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин (от 1,5 до 3,5 г/день), цефподоксим аксетил или цефуроксим аксетил. Хотя ТМП/СМ, доксициклин, азитромицин, кларитромицин или эритромицин могут быть назначены больным с аллергией к бета-лактамам, возможна бактериологическая неэффективность в 20-25%. Кроме того, имеются данные о том, что потенциально фатальный токсический эпидермальный некролиз может быть связан с использованием ТМП/СМ. Рекомендации по начальному лечению взрослых со слабой формой заболевания, принимавших антибиотики последние 4-6 нед, или взрослых со слабой формой заболевания, которые не получали антибиотиков за 4-6 нед, включают следующие препараты: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин (3-3,5 г/день), цефподоксим проксетил или цефуроксим аксетил. Левофлоксацин и моксифлоксацин назначают больным с аллергией на бета-лактамы. Рекомендации к "переключению" лечения больных без улучшений или с улучшением течения заболевания на протяжении 72 ч или более различаются в зависимости от реакции организма на лечение. Больные, получившие эффективное лечение антибиотиками, но не избавившиеся от симптомов, должны быть обследованы еще раз (могут понадобиться КТ, эндоназальная эндоскопия или бактериологическое исследование). Рекомендации по начальному лечению детей (табл. 2) со слабой формой заболевания, не получавших антибиотики в предыдущие 4-6 нед, включают амоксициллин/клавуланат, амоксициллин (от 45 до 90 мг/кг в день), цефподоксим проксетил или цефуроксим аксетил. Азитромицин, кларитромицин, эритромицин или ТМП/СМ рекомендуются, если у больного наблюдается реакция гиперчувствительности на бета-лактамы. У этих антибиотиков ограниченная эффективность против большинства патогенов при ОБР, поэтому возможно безрезультатное лечение в 20-25% случаев. Использование ТМП/СМ может быть связано с увеличением риска токсичного эпидермального некролиза. Врачам следует отличать реакцию гиперчувствительности I типа от других менее опасных побочных эффектов. Рекомендации к начальному лечению детей со слабой формой заболевания, которые получали антибиотики за 4-6 нед до лечения, или детей с умеренной формой заболевания, которые не получали антибиотиков за 4-6 нед, включают следующие препараты: амоксициллин/клавуланат (от 80 до 90 мг/кг в день), цефподоксим проксетил или цефуроксим аксетил. Азитромицин, кларитромицин, эритромицин или ТМП/СМ могут быть рекомендованы, если больной не переносит бета-лактамы. Клиндамицин вполне подходит, если S.pneumoniae идентифицирован как патоген. Заболевание умеренной тяжести у детей, получавших антибиотики за 4-6 нед, следует лечить такими препаратами, как амоксициллин/клавуланат или сочетанной терапией (амоксициллин или клиндамицин и цефподоксим проксетил или цефиксим). Дети, получившие эффективное лечение антибиотиками, но сохранившие симптоматику в течение 72 ч, нуждаются в дальнейшем обследовании. Здесь может понадобиться КТ, эндоназальная эндоскопия, бактериологическое исследование.
×

About the authors

A. I Kryukov

M. N Shubin

References


Copyright (c) 2001 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies